FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ………………………………………………………

RUMAH SAKIT : ……………………………………………………………………….

Nama : Tanda Tangan

NIM :

Dr. Pembimbing/Penguji :

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap: Jenis Kelamin :Tempat/tanggal lahir : Umur :Suku bangsa : Agama :Pendidikan : Alamat :Hubungan dengan orang tua: anak kandung/angkat/tiri/asuh

ANAMNESIS

Diambil dari : Auto/Alloanamnesis Tanggal : Jam :

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Kelahiran (Birth History) :

Riwayat Imunisasi :

( ) BCG ( ) DPT, kali ( ) Polio, kali

( ) Hep B, kali ( ) Campak

Riwayat Nutrisi (Nutritional History) :

Susu : ASI/formula, kali/hari

Makanan padat : dimulai umur bulan,

Makanan sekarang : Nafsu makan

Variasi

Jumlah: kali/hari

Frekuensi : kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

( ) Sepsis ( ) Meningoencephalitis ( ) Kejang Demam

( ) Tuberkolosis ( ) Pneumonia

( ) Asma ( ) Alergic Rhinitis ( ) Alergi Lainnya

( ) Diare Akut ( ) Diare Kronis ( ) Gastritis

( ) Disentri ( ) Kolera ( ) Amoebiasis

( ) Tifus abdominalis ( ) DHF ( ) ….

( ) Cacar air ( ) Campak ( ) Difteri

( ) Batuk rejan ( ) Tetanus ( ) Polio

( ) Demam Rematik Akut ( ) Penyakit Jantung Rematik ( ) Penyakit Jantung Bawaan

( ) Glomerulonephritis ( ) Sindroma Nefrotik ( ) ISK

Lain-lain: ( ) Operasi ( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergiAsmaTuberkulosisHipertensiDiabetesKejang DemamEpilepsy

Silsilah Keluarga ( Family’s Tree )

Riwayat Sosial Personal ( Socio-personal History )

ANAMNESIS SISTEM ( Review of System )

Catatlah keluhan tambahan positif disamping jidul-judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat Malam

( ) Kuku ( ) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis

Kepala

( )Trauma ( ) Sakit Kepala ( ) Nyeri Pada Sinus

Mata

( ) Merah ( ) Nyeri

( ) Sekret ( ) Kuning / ikterus

( ) Trauma ( ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( ) Nyeri ( ) Gangguan pendengaran

( ) Sekret

Hidung

( ) Rhinnorhea ( ) Tersumbat

( ) Nyeri ( ) Gangguan penciuman

( ) Sekret ( ) Epitaksis

( ) Trauma ( ) Benda Asing / Foreign Body

Mulut

( ) Bibir ( ) Lidah

( ) Gusi ( ) Mukosa

Tenggorokkan

( ) Nyeri tenggorokkan ( ) Perubahan Suara

Leher

( ) Benjolan ( ) Nyeri leher

Thorax ( Jantung & Paru-paru)

( ) Sesak napas ( ) Mengi

( ) Batuk ( ) Batuk darah

( ) Nyeri dada ( ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus)

( ) Mual ( ) Muntah

( ) Diare ( ) Konstipasi

( ) Nyeri Epigastrium ( ) Nyeri kolik

( ) Tinja Berdarah ( ) Tinja Berwarna Dempul

( ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( ) Disuria ( ) Hematuria

( ) Enuresis ( mengompol )

Saraf dan Otot

( ) Riwyat Trauma ( ) Nyeri ( ) Bengkak

Ekstremitas

( ) Bengkak ( ) Deformitas

( ) Nyeri ( ) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata : kg (Presentile )

Berat badan tertinggi : kg (Presentile ), kapan ?

Berat badan sekarang : ( ) tetap ( ) naik kg ( ) turun kg

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit , kesadaran , keterangan lain

Tanda-tanda Vital: T: RR: HR:

Anthropometrics: TB: cm (Persentile ) BB: kg (Persentile )

Lingkar Kepala cm (Persentile ) Lingkar Lengan cm

BB/U = % ( ) BB/TB = % ( )

TB/U = % ( )

Kulit :

Kepala :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Tenggorkan :

Leher :

Thorax:

Paru-paru:

Inspeksi:

Perkusi:

Palpasi:

Auskultasi:

Jantung

Inspeksi:

Auskultasi:

Palpasi:

Abdomen

Inspeksi:

Auskultasi:

Perkusi:

Palpasi:

Hati:

Limpa:

Ginjal:

Alat Kelamin (atas indikasi)

Pria Penis Skrotum Testis

Wanita Flour albus / darah

Colok Dubur (atas indikasi)

Ekskremitas (lengan & tungkai):

Tonus : hipotonus / hipertonus / normotonus

Massa : hipotrofi / hipertrofi / normal

Sendi :

Kekuatan : Sensori:

Edema : Cyanosis:

Lain-lain :

Pemeriksaan Neurologis (jika diperlukan)

Tingkat kesadaran : GCS (E M V )

Delirium :

Orientasi tempat, waktu, orang :

Adanya tremor, korea, ataksoa, dll :

Rangsang Meningeal : kaku kuduk , Kernig , Brudzinsky , Laseque

Saraf otak I : penciuman

Saraf otak II : penglihatan

Saraf otak III : gerak bola mata

Saraf otak IV : gerak bola mata

Saraf otak V : sensori daerah wajah

Saraf otak VI : gerak bola mata

Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris / tidak

Saraf otak VIII : pendengaran

Saraf otak IX : deviasi uvula

Saraf otak X : disfonia , disfagia , reflex muntah

Saraf otak XI : mengangkat bahu simetris / tidak

Saraf otak XII : deviasi lidah

Uji Koordinasi :

Refleks

Kanan KiriRefleks TendonBisepTrisepPatelaAchilesRefleks patologisRefleks Primitif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

DIAGNOSIS KERJA :

Dasar diagnosis :

DIAGNOSIS DIFERENSIAL:

Dasar diagnosis deferensial :

PENATALAKSANAAN:

Medikamentosa :

Non Medikamentosa :

Edukasi :

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

PROGNOSIS: