F.1Format 1 : DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANANNOKel / DesaDesa TertinggalDesa Gindok EndemisLuas WilayahJarak ke PuskesmasWkt Tempuh ke PuskesmasJumlah RT / RWJumlah RumahJumlah KKJumlah SekolahJumlah Fasilitas Pelayanan KesehatanTKSD/MISMP/MTsSLTA/MAPontrenPustuPolindesPoskesdesLain2 Dr/Bd/BP/Swasta

F.2aFormat 2.a : KETENAGAAN

NoJenis KetenagaanYang ada SekarangKekuranganStatus KepegawaianKeterangaI. Puskesmas Induk1Dokter2Dokter Gigi3Sarjana Kesehatana. SKMb. Akperc. Akbidd. Akzie. ...4Bidan5Perawat (SPK)6Perawat Gigi7Sanitarian8SPAG9Tenaga Lab10Pengelola Obat11Lain....

F.2bFormat 2.bKEADAAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAIDI PUSKESMAS .....TAHUN ....

NoJenis ObatJumlahKeteranganTersediaPemakaianSisaKeterangan1Ampicilin2Amoksilindll

F.2cFormat 2.cKEADAAN PERALATAN KESEHATANDI PUSKESMAS .....TAHUN ....

NoJenis AlatJumlahKondisiKeteranganBerfungsiTidak BerfungsiKeteranganIKIA seta. Tensimeterb. Stetoskopc...d...dst

IIPoiklinik seta. Tensimeterb. Stetoskopc. Termometerd. Diagnostik sete.f.

F.2dFormat 2.dPEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS ....TAHUN ....

NoSumber BiayaJumlah1PADa. Retribusib. Askes sosialc. Jamkesmasd. Jampersal

2APBD Kab3APBD Povinsi4APBNa. BOKb....

5BLNJumlah

F.2eFormat 2.eKEADAAN SARANA DAN PRASARANA KESEHATANDI PUSKESMAS .....TAHUN ....

NoJenis Sarana / PrasaranaJumlahKondisiJumlahRusak RinganRusak SedangRusak BeratISarana Kesehatan 1. Pusk. Pembantu 2. Polindes3. Rumdin Dokter4. Rumdin Perawat5. Rumdin Bidan6. Pusling R-47. Ambulan8. Sepeda Motor9.Sepeda Bidan10.....dst

IISarana Penunjang

F.3Format 3 : Peran Serta Masyarakat

NoKelurahan / DesaJumlah PosyanduJumlah KaderJumlah Dukun BayiTokoh MasyarakatKeteranganDilatihAktif%DilatihAktif%DilatihAktif%

F.4Format 4 : Penduduk dana Sasaran Program

NoKel / DesaJumlah PendudukSasaran ProgramLaki-lakiPerempuanKK MiskinBayi 0-1 thBalita 1-3Balita 3-5PUSBumilBulinAnak Usia SekolahUsia ProduktifUsilaSasaran GakiSD/MI/Kls 1SMP/MT Kelas 1SMA/MA Kelas 1PetaniNelayanPerajinPedagang/BuruhPNSSwastaLain2Laki-lakiPerempuanJmlLaki-laki 5 -19 thPerempuan 5 - 34 thJml

F.5Format 5 : DATA SEKOLAHNo SekolahJumlah SiswaJumah SekolahJumlah Sekolah UKSKader UKS/ DokcilGuru UKSKeteranganLaki-lakiPerempuan

1TK2SD/MI3SLTP/MTs4SLTA/MA5PT

F.6Format 6 : DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

NoKelurahan / DesaJumlah RumahTPMTTUTPASABJamban Keluarga SehatSPALDiperiksaRumah Sehat%DiperiksaMemenuhi Syarat%DiperiksaMemenuhi Syarat%DiperiksaMemenuhi Syarat%Keluarga Pemakai AB% dari TargetKeluarga pemakai Jaga sehat% dari TargetRumah dg SPAL%

F.7Format 7 : Data Kematian

NoPenyebab KematianJenis KelaminKelompok UsiaJumlahLaki-lakiPerempuanBayi 0-1 thBalitaUsia SekolahPUSLansiaJumlah

Jumlah

F.8Format 8 : DATA KUNJUNGAN

NoKelurahan/ DesaJumlah KunjunganJumlahTotalLaki-lakiPerempuanBaruLamaBaruLamaBaruLama

Jumlah

F.9Format 9 : Sepuluh Penyakit Terbanyak

NoNama PenyakitJumlahTotalLaki-lakiPerempuan12345678910

F.10Format 10 : KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

NoJenis KLBLokasiJumlah KasusMeninggalTindak Lanjut1Diare2DBD3Campak4Polio5Rabiesdst

F.11Format 11. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan

NoProgramTargetKelurahan/DesaJumlahABCPencapaian%Pencapaian%Pencapaian%Pencapaian%

UPAYA KESEHATAN WAJIB

IPROMOSI KESEHATAN

APenyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada1 Rumah Tangga26832 Institusi Pendidikan (Sekolah)23 institusi Sarana Kesehatan44 Institusi TTU25 Institusi tempat kerja26 Institusi Tempat Ibadah2

BBayi Mendapat ASI Ekslusif255

CMendorong terbentuknya Upaya Kesehatan BersumberDPenyehatan lingkungan permukiman dan jamban keluarga1 Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan40182 Perumahan yang memenuhi syarat3765EPengawasan sanitasi tempat-tempat umum1 Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum232 Sanitasi tempat umum memenuhi syarat16FPenggunaan tempat pengelolaan pestisida1 Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida22 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida23 Tempat pengelolahan pestisida memenuhi syarat2GPengendalian Vektor (Lalat)1 Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor di 4 Pemukiman penduduk dan sekitarnya2 Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberatasan 2 vector penyakit menular

IIIKESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGABERENCANA

AKesehatan Ibu1 Pelayanan kesehatan bagi Bumil sesuai standart, untuk 365 kunjungan lengkap2 Drop out K1 K4433 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk 365 Pendampingan persalinan dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar4 Pelayanan nifas lengkap (Ibu & neonatus) sesuai standar (KN2)3565 Penanganan ibu hamil resiko tinggi866. Rujukan ibu hamil resiko tinggi50BKesehatan Bayi1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi1412. Rujukan neonatus resiko tinggi1413. Cakupan BBLR ditangani5CUpaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang balita836 (kontak pertama)2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak pra562 sekolahDUpaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja1 Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar dan nakes atau tenaga2517 Terlatih/guru UKS/dokter kecil2 Cakupan pelayanan kesehatan remajaEPelayanan Keluarga Berencana1 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU)41232 Akseptor aktif MKET di Puskesmas3 Akseptor MKET dengan komplikasi4 Akseptor MKET mengalami kegagalan

IVUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Pemberian capsul vitamin A (dosis 200.000 SI) pada balita 2 789 Kali/tahun2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil3653 Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin44 Balita naik berat badannya7895 Balita bawah garis merah11706. Cakupan MP - ASI pada BGM dari Gakin147. Cakupan ASI Eksklusif3908. Desa dengan garam beryodium baik9. Desa bebas rawan gizi10. Cakupan WUS dapat kapsul iodiol6230

VUPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

ATB PARU1 Pememuan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif ( COR )242 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA positif53 Penderita BTA Positif Yang Konversi64 Penderita BTA Positif yang sembuh ( CR )75 Pengobatan Pend TB BTA Positif yang sembuh & Pengobatan Lengkap (SR)9 ( Sukses Rate )BMalaria *)1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis *)1002 Penderita Malaria Klinis yang diobati1003 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar1004 Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang100 dirujuk ke RS *)CKusta1 Penemuan Kasus Baru Penderita kusta92 Pengobatan penderita kusta93 Pemeriksaan kontak penderita27984. Kesembuhan / CR PB5. Kesembuhan / CR MB9DPelayanan Imunisasi*)1 Imunisasi DPT 1 pada bayi4112 Drop Out DPT - Campak (DPT1-Campak/DPT1x100%)4113 Imunisasi HB-1 < 7 hari4114 Imunisasi Campak pada bayi4115 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD4056 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 37977 UCI Desa (semua antigen)8EDiare1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader4612 Kasus balita diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral 356 rehidrasi3 Kasus diare ditangani dengan rehidrasi intravenaFISPA1 Penemuan kasus balita pnemoia dan pnemonia berat oleh Puskesmas156 dan Kader2 Jumlah kasus Balita pnemonia dan pnemonia berat ditangani1003 Jumlah kasus Balita pnemonia berat/dengan tanda bahaya dirujuk100 GDemam Berdarah Dengue (DBD)*)1 Angka Bebas Jentik (ABJ)952 Cakupan penyelidikan Epidemiologi (PE)1003 Kasus ditangani1004. Pemantauan Jentik Berkala ( PJB )4

HPencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS1 Kasus PMS yang diobati1002 Kasus HIV/AIDS yang mendapat penanganan100IPencegahan dan penanggulangan Rabies*)1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR1002 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi100JPencegahan dan Penanggulangan Filariasis danSchistozomiasis*)1 Kasus filariasis yang ditangani1002 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis1003 Prosentase pengobatan selektif F. Buski100KSurveilans Epidemiologi1 Penyelidikan epidemiologi KLB penyakit 1002 Penyelidikan epidemiologi bencana alam1003 Penanggulangan KLB penyakit + bencana alam < 24 jam100LZoonosis (Pes)1 Trap sukses32 Indeks pinjal umum (IPU) 45 tahun184. frek penyuluhan katarak25 jml kasus katarak yg dirujuk0IVUpaya Kesehatan Telinga/Pencegahan Gangguan Pendengaran1 Jumlah orang yang diperiksa kesehatan telinga1577

VKesehatan Jiwa1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya80 penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan 70 jiwa, masalah NAPZA, dll, dari rujukan Kader dan masyarakat:3 Kasus kesehatan jiwa yang di tangani di Puskesmas12654 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku,100 gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah NAPZA dll) yang datang berobat di Puskesmas5. Frekwensi Penyuluhan kesehatan mental 4VIKesehatan Olah Raga1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader1002 Pembinaan kelompok potensial/klu, dalam Kes. OR1003 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah dan masyarakat8764 Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atletVIIPencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi1. Frekwensi Penyuluhan/Pemeriksaan Kesh gigi di TK112. Demo Sikat gigi masal di SD/MI263. Frekwensi Kunjungan Petugas Pusk ke Desa Binaan244. Jumlah Perawatan gigi yang ditangani (Masy.Umum,Bumil,Balita.701 Murid TK/Apras, Murid SD/MI )5. Jumlah Murid SD/MI yg mendapat pelayanan Kesh. Gigi Paripurna476. Rasio gigi tetap yang di tambal terhadap gigi tetap yg dicabut60VIIIPerawatan Kesehatan masyarakat1. Jumlah keluarga rawan yg dibina58272. frkwensi pembinaan keluarga rawan12IXBina Kesehatan Tradisional1 Pembinaan TOGA dan pemanfatannya pada sasaran masyrakat22 Pembinaan pengobat Tradisional yang menggunakan tanaman2 obat3 Pembinaan pengobat Tradisional dengan keterampilan24 Pembinaan pengobat Tradisional lainnya2XBina Kesehatan Kerja1 Pos UKK berfungsi baik2 Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di5 Pos UKK3. Pekerja Formal04. Cakupan pelayanan kesehatan formal0

Note : isian Target Bukan yg sebenarnya (simulasi angka)

F.12Format 12. : HASIL SURVEYNoKegiatanLokasiHasil123