PERSETUJUAN DIRUJUKYang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama: .2. Umur / Jenis Kelamin: . tahun, Laki-laki / Perempuan *) 3. Alamat Tinggal: .4. Nomor Telp/HP: .5. No. Kartu Pengenal (KTP/SIM): .6. Hubungan dengan pasien: Suami/ Ayah/ Ibu/ Anak/ .*)Bertindak atas nama sendiri / atas nama pasien *):1. Nama: .2. Umur / Jenis Kelamin: .3. Alamat Tinggal: .4. Pekerjaan: Wiraswasta/ PNS/ Pensiunan PNS/ TNI/ POLRI/ Pensiunan TNI POLRI/ Perusahaan .. (Pilih Salah Satu)5. Status: Istri/ Suami/ Anak/ *)Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya telah diberikan penjelasan terkait kondisi pasien dan hal-hal yang kemungkinan timbul adalah:a. Rumah Sakit tujuan tidak menerima pasien dikarenakan ruangan penuhb. Belum ada jawaban/ telpon balik/ konfirmasi lebih lanjut dari Rumah Sakit Tujuanc. Kondisi pasien semakin memburuk sampai meninggal dunia di perjalanand. Terjadi Force Major/ musibah dalam perjalanan.2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan Dokter/ Perawat/ Petugas 3. Saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dirujuk ke Rumah Sakit Rujukan dan bersedia membayar biaya sesuai dengan yang ditetapkan :Demikian persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pasuruan: .. Saksi saksi Yang Membuat Pernyataan

(.) (.) Nama Jelas Nama Jelas

(.) Nama JelasCatatan :*) Coret yang tidak perlu