form permohonan kesediaan sebagai pembicara, moderator, narasumber.doc
TRANSCRIPT
FORMULIR KESEDIAAN
Kepada :Sekretariat IARW PAMKIDepartemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaJl. Pegangsaan Timur No. 16, Jakarta 10320Telp/Fax/Hp. : (021) 3916826 / 3160491-92 Ext.17 / 085591030140Email : [email protected]
Nama : ____________________________________________________________
Institusi : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. : ______________________________ Fax. : ________________________
Hp. : ____________________________________________________________
E-Mail : ____________________________________________________________
* Bersama ini saya menyampaikan konfirmasi sebagai berikut :
1. Dengan ini menyatakan bersedia mendukung acara 9th IARW & PIT PAMKI 2014 sebagai :
Pembicara Moderator Nara Sumber
2. Tidak bersedia mendukung acara 9th NS-IARW & PIT PAMKI 2014, Alasan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Apakah sebagai Pembicara, bersedia Slide Sejawat di dokumentasi ke dalam CD (Full Protect) untuk diperoleh para peserta acara 9th IARW & PIT PAMKI 2014
Bersedia Tidak Bersedia
√ *)= Sesuai Pilihan
Jakarta, …………………………..2014
__________________________Nama jelas & tanda tangan