8/19/2019 Form Permohonan Info Tata Ruang

1/2

1

Wonosobo, ....................................

Nomor*

LampiranPerihal

:

::

.....................................

.....................................Permohonan Informasi Tata

Ruang

KepadaYth.

Kepala Bappeda Kab. WonosoboSelaku Sekretaris BKPRD

di.-

WONOSOBO

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan informasi tata ruang dengan keterangan

sebagai berikut :

Keterangan Pemohon

Nama :............................................................................................

Umur :............................................................................................

Pekerjaan :............................................................................................

No. KTP :............................................................................................

 Alamat :............................................................................................

............................................................................................

Telepon/HP :............................................................................................

Bertindak untuk dan atasnama* (diisi jika bukan

 pemilik lahan dan jika

 perwakilan badan usaha )  :............................................................................................

Keterangan tentang Tanah/lahan:

Luas tanah seluruhnya ....................................................................................

Luas tanah yang dimohon ....................................................................................

Topografi (pilih salah satu) a. Datar b. Bergelombang c. Berbukit

Nama Pemilik Lahan* ......................................alias.......................................

Sertifikat/surat bukti tanah No...............................atas nama...............................

Letak Tanah Jl/Dusun/Kp................................................................

RT/RW........................Kel/Desa.................................

Kec..............................................................................

Penggunaan Tanah saat ini .....................................................................................

Rencana Penggunaan Tanah .....................................................................................

Renc. Perubahan bentang lahan(pilih salah satu) a. Tidak b. Ya (cut and fill ), lainnya...............

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:

1. Fotocopy surat tanah

2. Fotocopy KTP yang masih berlaku

3. Peta google earth lokasi tanah*

4. Foto lokasi dari 4 sisi

5. Surat kuasa bermeterai 6000 ( jika pemohon bukan pemilik lahan)

6. Site plan/denah perencanaan lokasi (khusus untuk kavling perumahan)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(........................................)

No. reg

* lihat keterangan hal 2

PERMOHONAN INFORMASI TATA RUANG TIDAK DIPUNGUT BIAYA

8/19/2019 Form Permohonan Info Tata Ruang

2/2

2

KETERANGAN CARA PENGISIAN SURAT PERMOHONAN INFORMASI

TATA RUANG

1. Blanko dapat langsung diisi atau apabila diperlukan penyesuaian dapat diketik ulang

oleh pemohon.

2. Pengisian blanko menggunakan huruf balok/ kapital dan mudah terbaca.

3. Pemohon informasi Tata ruang adalah Pemilik dari lahan/ lokasi yang akan dikaji

pemanfaatan tata ruangnya.

4. Apabila pemohon informasi tata ruang bukan merupakan pemilik lahan dimohon

untuk melampirkan surat kuasa dari pemilik.

5. Nomor surat hanya diisi oleh pemohon yang berasal dari perusahaan/institusi.

6. Nomor register akan diisi oleh petugas Bappeda (didalam kotak )

7. Peta Google Earth dapat mengusahakan sendiri via internet dan diberi tanda garis

batas lahan menggunakan spidol. Apabila kesulitan, petugas Bappeda akan

membantu menyediakan.

8. Foto lokasi minimal 4 buah dari masing-masing sisi. Apabila berbatasan langsung

dengan jalan, sungai, aliran irigasi maupun jurang diusahakan memasukkan unsur-

unsur tersebut dalam foto sehingga orientasi lahan terhadap unsur-unsur tersebut

menjadi jelas.

9. Untuk alih fungsi lahan menjadi perumahan atau kavling, sesuai dengan UU No 1

Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan Pemukiman harus melampirkan Site

Plan atau denah perencanaan lokasi Perumahan.

10. Sesuai dengan UU No 1 Tahun 2011 tentang Perumahan dan Kawasan Pemukiman

pasal 26 dan pasal 145 Untuk rencana pembangunan perumahan/kavling, pemohon

harus berupa institusi berbadan hukum dan bukan perorangan.

11. Permohonan informasi Tata ruang, termasuk di dalamnya penyediaan blanko

dan penyediaan peta Google Earth tidak dipungut biaya apapun.

12. BKPRD : Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah (BKPRD)

13. Saat mengambil informasi tata ruang dimohon membawa meterai 6000 satu buah

Berkas permohonan disampaikan ke:

Kantor Bappeda Kabupaten Wonosobo

u.p. Bidang Fisik dan Prasarana

Jl. Pemuda No 8 Wonosobo, telp (0286) 321050, 325224