Form Permohonan Ijin

Form Permohonan Ijin

Meninggalkan Stase

Yogyakarta, ..................................... 2014

Kepada :

Yth. Ka. Bagian Radiologi

FK UGM/ RS DR Sardjito

Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama:

NIP:

Pangkat/Gol:

Jabatan: Residen Radiologi

Inst/Bag/Bid/Sub/SMF: Radiologi

Satuan Organisasi: RSUP DR Sardjito Yogyakarta

Dengan ini mengajukan permohonan ijin selama ................. hari

Terhitung mulai tanggal .......................................................................................................

Untuk keperluan ...................................................................................................................

Demikian permohonan ini Saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(.....................................................)

Chief Residen,

Konsulen Stase,

( dr. ..............................................)( dr. ..................................................)

Mengetahui,

SPS PPDS I Radiologi, KPS PPDS I Radiologi,

Dr. Yana Supriyatna, Ph.D, Sp.Raddr. Bambang Purwanto Utomo, Sp. Rad

NIP. 197007122005011002 NIP. 196605111998031004