PENILAIAN PEMERIKSAAN KESLING (INSPEKSI SANITASI) PASAR

1. Nama Pasar :

2. Alamat :

3. Unit Pengelola :

4. Tanggal Pemeriksaan :

5. a. Beri tanda V pada kotak ( ) (Kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen

Penilaian yang sesuai.

b. Skore (kolom 7) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 6) pada

komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).

c. setiap variable memiliki nilai maksimum 100 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAINILAI

MAKSIMUMNILAI SKO

RE

1 2 3 4 5 6 7

I. Persyaratan kesehatan lingkungan dan bangunan umum

A.1 Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah

banjir 5

[ ] Sesuai dengan perencana tata kota

5

2 Lingkungan 5 [ ] Bersih dan tertata rapi 4[ ] sistim drainase berfungsi

baik 4

[ ] tidak terdapat genangan air

4

B. KONSTRUKSI UMUM 1 Bangunan 2 [ ] susunan / tata ruang

diatur sedemikian rupa sehingga lalu lintas sehingga lalu lintas orang lancar

4

[ ] terdapat pengelompokan untuk jenis barang (seperti daging, sayuran, dll)

3

[ ] Permukaan bangunan tempat penjualan rata, miring dan lebih tinggi dan lantai

3

[ ] setiap bangunan harus cukup penghawaan dan pencahayaan 10- 15 f.c

4

[ ] pada sekeliling bangunan di buat saluran pembuangan air kotor/ air hujan

3

2. Lantai 3 [ ] bersih 4[ ] bahan kuat, kedap air,

permukaan rata 4

[ ] miring kearah saluran pembuangan

3

[ ] tidak licin 3

II FASILITAS SANITASI 1. Air bersih 10 [ ] tersedia dengan jumlah

yang cukup 6

[ ] memenuhi persyaratan fisik

4

2. Jamban dan Urinoir 10 [ ] bersih dan terpelihara 2[ ] Jumlah jamban sbb:

* untuk setiap 40 pedagang wanita min. 1 buah. Jamban * untuk setiap 60 pedagang pria min 1 buah jamban

2

[ ] setiap 60 pengunjung pria tersedia 1 buah urinoir

2

[ ] jamban dan urinoir di hubungkan dengan saluran air kotor. Kota atau septic tank.

2

[ ] jamban pria dan wanita terpisah

2

1 2 3 4 5 6 7

3. Pembuangan 10 [ ] dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan perkotaan

3

[ ] Disalurkan melalui saluran tertutup kedap air dan air limbah mengalir lancar

3

[ ] Permukaan dalam halus dan rata

1

[ ] tersedia dengan jumlah cukup

1

[ ] tersedia TPS yang memenuhi syarat

2

III PERALATAN1. Alat – alat pembersihan 10 [ ] Tersedia alat pembersih

dengan jumlah yang cukup

6

[ ] Alat pembersih masih berfungsi dengan baik

4

2. Kotak P3K 10 [ ] Tersedia min. 1 kotak P3K yang berisi obat –obatan sederhana

6

[ ] Obat – obatan masih baik 4

3 Pemadan kebakaran 10 [ ] Tersedia alat pemadam kebakaran yang

berfungsi baik dan mudah dijangkau

6

[ ] Terdapat penjelasan tentang cara penggunaanya

4

4. Pengeras suara 10 [ ] Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan

penerangan

6

[ ] Alat pengeras suara masih berfungsi dengan baik

4

IV LAIN- LAINPenanggung jawab 10 [ ] Penanggung jawab

pasar berkewajiban selalu menjaga kebersihan pasar secara menyeluruh, pembuangan sampah setiap hari dan pedisinfeksian

10

Mengetahui, …………………………..

Penanggung jawab Petugas / pemeriksa

(…………………….) (……………………….)

1. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum

pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaiknya apabila

memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom

5

2. Variabel upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai

dengan 100

3. Skore (kolom 7)

Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 6)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSA KESEHATAN LINGKUNGAN

PASAR

1. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60 %,

skor minimal 600.