UNIVERSITAS GADJAH MADA PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PERIODE JANUARI 2016

I. DATA PRIBADINama LengkapTempat dan Tgl LahirAlamat MahasiswaNomor Telp - HPNama Gadis Ibu KandungNomor Induk KependudukanJenis Kelamin * Laki-Laki/WanitaAgamaGolongan DarahJenis PekerjaanInstansi AsalAlamat Instansi/No. TelpPangkat/GolonganNIPJabatanII. PENGALAMAN KLINIKNama InstansiLama Bekerja Mulai : ……………….………. Sampai : ………………III. PROGRAM STUDIProgram StudiJalur *Swadana/Kemitraan/Tubel KemenkesProgram Kerjasama (MoU) dariIV. PENDIDIKANUniversitas/Program Studi S1Tahun Masuk S1Tahun Lulus S1Akreditasi/IP S1Tahun Masuk ProfesiTahun Lulus ProfesiAkreditasi/IP ProfesiIPK (IP Komulatif S1 dan Profesi)Kemampuan Bahasa inggrisKemampuan Potensi Akademik

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa biodata yang saya isikan pada formulir tersebut diatas adalah benar.

Catatan :1 Formulir dapat diketik atau ditulis tangan dengan Pelamar

huruf kapital/huruf besar

2 Formulir dibuat rangkap 3, dengan materai 6000materai 6000………………………………….Nama, tandatangan

Foto 3 x 4warna

SURAT REKOMENDASI

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTIPROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

1. Nama Pelamar : ……………………………………………

2. Program studi yang dipilih : ……………………………………………

3. Lama waktu mengenal pelamar

a. sebagai bawahan : …………………………………………… tahun

b. sebagai mahasiswa selama : …………………………………………… tahun

c. sebagai kolega selama : …………………………………………… tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan PPDS.

Hal-hal yang dianggap kuat :

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Dalam mengikuti program S2/PPDS/S3 diperkirakan pelamar akan :

☐ Berhasil dengan memuaskan☐ Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan ☐ Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

☐ Bersedia dimintai pertimbangan☐ Tidak Bersedia dimintai pertimbangan

7. Pemberi Rekomendasi

Nama :

Jabatan :

No. Telp :

Alamat :

Pemberi Rekomendasi

……………………………..

KOP INSTANSI

SURAT IZIN BELAJARNo. …………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Jabatan :

Alamat :

Memberikan Izin Belajar kepada :

N a m a :

NIP/NRP :

Tempat/Tgl Lahir :

Jabatan :

Alamat :

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran UGM di Program studi : ……………..

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

………………….,…………… 2015Hormat kami,

…………………

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pendidikan PPDS di Fakultas

Kedokteran UGM (apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan PPDS di Fakultas Kedokteran UGM dengan pilihan

Program Studi ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan PPDS di Fakultas Kedokteran

UGM :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Rencana Topik Penelitian :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan PPDS di

Fakultas Kedokteran UGM

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………