I. Data pribadi

Nama lengkap : Tempat/ tanggal lahir : Umur : Agama :

Nama panggilan : Alamat sekarang : No. HP : Email :

Nama orang tua Ayah : Ibu : Alamat orang tua :

Pekerjaan orang tua sekarang (detail) Ayah : Ibu :

Saya anak ke berapa ? Dari berapa bersaudara ? Dari kedua orang tua, siapa yang paling dekat ? Dari Saudara, siapa yang paling dekat ? Kenapa?

Nama, umur dan status saudara kandung (sekolah, bekerja, menikah….)

Apa yang dapat anda ceritakan lebih tentang 1. Hubungan kedua orang tua ? 2. Hubungan orang tua dengan anak – anaknya (termasuk saya) ? 3. Hubungan saya dengan kakak/adik saya ?

Form Penda�aran Beasiwa

II. Pendidikan dan organisasi Riwayat pendidikan SD : SMP : SMA :

Pendidikan diluar sekolah (jika ada) 1. 2.

Riwayat organisasi (jika ada) dimana dan sebagai apa ? 1. 2. 3.

Pelayanan aktif keagamaan atau social (jika ada) dimana dan dalam bentuk apa? 1. 2. 3.

Hobi (jika ada) silahkan pilih 1. Mendengarkan music (jenis music :…………) 2. Membaca buku (jenis buku: …………….) 3. Prakarya (jenisnya : ……………………) 4. Nonton film (jenisnya :……………..) 5. Lain – lain (tolong diperinci) * Hobi adalah kegiatan yang saya lakukan di waktu luang dan membuat saya senang/santai (bisa memilih lebih dari satu)

Bakat (jika ada) silahkan pilih dan diisi jenisnya 1. Olah raga : 2. Alat music : 3. Tari/nyanyi : 4. Gambar/lukis : 5. Lain – lain : * Bakat adalah KEMAMPUAN yang saya punya/dalami (bisa memilih lebih dari satu)

III. Sifat dan karakter Saya adalah orang yang …. (pilih salah satu) 1. Direct (bicara apa adanya tentang diri sendiri maupun orang lain, tidak takut dengan konflik) 2. Harmonis (Lebih memilih bicara diplomatis untuk menghindari konflik) Saya adalah orang yang ….. (pilih salah satu) 1. Realist (Saya selalu berusaha mencari fakta, solusi praktis dan masukan yang masuk akal) 2. Imaginatif (Saya lebih suka bermain dengan imajinasi, tertarik dengan ide – ide baru dan melihat peluang yang ada)

Dalam pergaulan, saya adalah orang yang …… (pilih salah satu) 1. Clown (saya suka menceritakan cerita lucu atau membuat hal yang lucu, Saya tidak suka terlalu serius dan saya menikmati perhatian orang untuk saya) 2. Serious (saya tidak terlalu suka dengan lelucon, saya lebih suka pembicaraan yang berbobot dan mengasah otak. Saya juga suka berdiskusi atau terlibat dalam debat) 3. calm (saya lebih suka menjadi pendengar daripada bicara, saya tidak suka jadi sumber perhatian) 4. Loner (Saya lebih suka sendirian, tidak terlalu suka kumpul dengan teman)

Dalam mengambil keputusan, saya adalah orang yang……… (pilih salah satu) 1. Percaya dengan pengalaman (belajar dari kesalahan, mencari nasihat dari orang yang lebih berpengalaman) 2. Percaya dengan perasaan sendiri (Pengambilan keputusan berdasarkan perasaan saat itu)

Dalam mengerjakan tugas, saya adalah orang yang….. (pilih salah satu) 1. Organized (suka dengan jadwal, disiplin, rapih) 2. Spontan (tidak terlalu suka jadwal, lebih suka mengikuti insting)

IV. Tentang Program beasiswa 1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti program ini ? Jawab dengan jujur dan apa adanya ! 2. Apa yang anda harapkan dari program ini ? 3. Apa yang membuat anda merasa layak dipilih mengikuti program ini ?

Surabaya, ………………..20…

TTD Calon Siswa

(…………………………….)

TTD Orang tua / Wali

(…………………………….)

Pas Foto 4 x 6