form pemeriksaan metodelogi

7/18/2019 Form Pemeriksaan Metodelogi

http://slidepdf.com/reader/full/form-pemeriksaan-metodelogi 1/10

BERITA ACARA PELAKSANAAN TAHAPANPEKERJAAN

Nomor :………………………………………………..

Form :

Nama KegiatanNomor Kegiatan Kode RekeningRincian KegiatanUraian KegiatanWilayahNomor Kontrak Tanggal KontrakNomor Addendum I Tanggal Addendum

I

Tahun Anggaran

:::::::::::

…………..…………..………….………….…………..………………………..…………..…………..…………..…………..

Pada hari ini ……………. Tanggal………………….Bulan……………….tahun………………. antara konultan !enga"a dengankontraktor untuk !eker#aan die$utkan diata ecara $erama%ama telahmelakanakan !emerikaan !eker#aan e$agai $erikut :

No. ItemPeker#aan

&eni Peker#aan 'at. (olume Terlakana

……… ………………… …… ………….

Peker#aan tere$ut dinyatakan telah eleai dilakanakan euai denganRK' $erdaarkan :

• )ail Pemerikaan la$oratorium * Ada terlam!ir + Tdk ada ,

• )ail Pemerikaan Pengukuran * Ada terlam!ir + Tdk ada ,

-emikian Berita acara ini di$uat !ada tanggal diata dengan e$enarnyauntuk di!ergunakan emetinya.

Pemilik

Konultan Penga"aPT.

KontraktorPT.



BERITA ACARA PERUBAHAN HARGA KONTRAK

AKIBAT PERUBAHAN KUALITAS DAN KUANTITAS

Nomor :………………………………………………..

Form :

Pada hari ini …….. tanggal …………………. $ulan , …………… tahun Dua

Ribu ……. ( ….. -….. – 200….. ), yang $ertanda tangan di$a"ah ini :

/.

0.

…………………………………….

…………………………………….

:

:

Pemilik * o"ner , 'elaku Pengguna &aa. 'elan#utnya die$ut PIHAK PERTAMA.

-irektur PT.……………………………………………$erkedudukan di &l. ………………

elan#utnya die$ut PIHAK KEDUA.

Kedua $elah !ihak telah e!akat untuk mem$uat Berita AcaraPemotongan )arga Kontrak untuk nama kegiatan : …………………….euai dengan 'urat Per#an#ian Pem$orongan antara Pemilik * o"ner ,elaku Pengguna &aa dan PT. ………………… Nomor : ………………..tanggal …… ………… 011…. !emotongan harga kontrak dilakanakanuntuk :

No

.

&2NI' P2RUBA)AN P2K2R&AAN NI3AI P2RUBA)AN

* R!. ,

/.0.

Peru$ahan Aki$at Kualita+'!ei4kaiPeru$ahan Aki$at Kuantita

…………………………………….……………………………………

&U53A) NI3AI P2RUBA)AN termauk PPN./1 6* R!. ,

…………………………………….

Ter$ilang : ……………………………..

Aki$at Perintah !eru$ahan !eker#aan tere$ut maka harga kontrakkeeluruhannya $eru$ah dengan !erincian :

Nilai Kontrak A"al termauk PPN /1

6 &umlah Nilai Peru$ahan termauk

PPN /1 6 Nilai Kontrak Akhir termauk PPN /1

6

: R!: R!

: R!

………………………………………………………………* 7+% ,

………………………………

Ter$ilang : …………………………….



Berita Acara Pemotongan )arga ini di$uat didaarkan !ada :

/. 3am!iran Berita Acara Penelitian dan Perhitungan Berama untukUulan Perintah Peru$ahan Peker#aan.

0. Berita Acara Negoiai )arga 'atuan untuk Peker#aan yang $eru$ah'!ei4kai Tekni atau &eni Peker#aan Baru.

8. &uti4kai Tekni dan Rekomendai Konultan PT. -"iindo Bangun5andiri Nomor :……………………. Tanggal………. ………… 011……tentang Uulan Perintah Peru$ahan Peker#aan.

9. 'urat Undangan Ra!at Nomor :…………………………. Tanggal……….……….. 011… tentang Penelitian dan Perhitungan Berama untukUulan Perintah Peru$ahan Peker#aan.

-emikian Berita Acara Pemotongan )arga Kontrak ini di$uat dalam 0 * dua, rangka! dan mem!unyai kekuatan hukum yang ama dan $ermateraicuku!.

PI)AK K2'ATU PI)AK K2-UA Pemilik * "ner , PT.………………………………… *elaku Pengguna &aa ,

………………………………………… .……………………………………

-irektur -irektur



BERITA ACARA PEMOTONGAN HARGA KONTRAK TENTANG DENDA

Nomor :………………………………………………..

Form :

Pada hari ini …….. tanggal …………………. $ulan , …………… tahun Dua

Ribu ……. ( ….. -….. – 200….. ), yang $ertanda tangan di$a"ah ini :

/.

0.

…………………………………….

…………………………………….

:

:

Pemilik * o"ner , 'elaku Pengguna &aa. 'elan#utnya die$ut PIHAK PERTAMA.

-irektur PT.……………………………………………$erkedudukan di &l. ………………elan#utnya die$ut PIHAK KEDUA.

Kedua $elah !ihak telah e!akat untuk mem$uat Berita AcaraPemotongan )arga Kontrak untuk nama kegiatan : …………………….euai dengan 'urat Per#an#ian Pem$orongan antara Pemilik * o"ner ,'elaku Pengguna &aa dan PT. ………………… Nomor : ………………..tanggal …… ………… 011…. !emotongan harga kontrak dilakanakanuntuk :

No.

&2NI' P25TN;AN NI3AI PTN;AN * R!. ,

/.0.8.

-enda Keterlam$atan-enda Kualita-enda kuantita

…………………………………….…………………………………….…………………………………….

&U53A) NI3AI PTN;AN termauk PPN./1 6 *R!. ,

…………………………………….

Ter$ilang : ……………………………..

Aki$at !emotongan harga kontrak tere$ut maka harga kontrakkeeluruhannya $eru$ah dengan !erincian :

Nilai Kontrak A"al termauk PPN /1

6

: R!: R!

………………………………………………………………



&umlah Nilai Potongan termauk PPN

/1 6 Nilai Kontrak Akhir termauk PPN /1

6

: R! * 7+% ,………………………………

Ter$ilang : …………………………….

Berita Acara Pemotongan )arga ini di$uat didaarkan !ada :

/. 3am!iran Berita Acara Penelitian dan Perhitungan Akhir Beramauntuk Uulan Pemotongan )arga Kontrak Tentang -enda.

0. &uti4kai Tekni dan Rekomendai Konultan PT. -"iindo Bangun5andiri Nomor :……………………. Tanggal………. ………… 011……tentang Uulan Pemotongan )arga Kontrak Tentang -enda.

8. 'urat Undangan Ra!at Nomor :…………………………. Tanggal……….……….. 011… tentang Penelitian dan Perhitungan Akhir Beramauntuk Uulan Pemotongan )arga Kontrak Tentang -enda.

-emikian Berita Acara Pemotongan )arga Kontrak ini di$uat dalam 0 * dua, rangka! dan mem!unyai kekuatan hukum yang ama dan $ermateraicuku!.

PI)AK K2'ATU PI)AK K2-UA Pemilik * o"ner , PT.………………………………… *elaku Pengguna &aa ,

………………………………………… .……………………………………

-irektur -irektur



INSTRUKSI PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nomor :………………………………………………..

Form :

Tanggal :

Ke!ada <th

Pro#ect 5anagerPT. …………………………

&l…………………….-i …………………………..Perihal : ……………………..

-engan hormat

Untuk

Nama Kegiatan

Nomor Kontrak Tanggal Kontrak Tahun Anggaran

:

:::

………

…….…….…….

-engan ini kami intrukikan agar audara melakanakan !eker#aantere$ut !ada ta$el di$a"ah ini :

No. &eni Peker#aan 'at. (olume

…… …………………….. ……. ……………..

Intruki ini didaarkan !ada :

• Notulen + rialah ra!at nomor :…….. tanggal…….. terlam!ir.

'elan#utnya agar dalam !elakanaan ini audara da!at melakanakaneuai dengan ho! dra"ing dan !eikai !eker#aan dimakud.



-emikian intruki ini kami am!aikan agar da!at dilakanakan dengane$aik%$aiknya.

5engetahui + 5enyetu#ui :-ireki Tekni

Ir. …………………..Ni!.

-intrukikan leh :Konultan Penga"a PT. ………..

Ir. …………………..'u!er=iion 2ngineer + In!ector

NOTULEN RAPAT PRA-CONSTRUCTION MEETING

Nomor :……………………………………………

Form :

-ATA%-ATA A-5INI'TRA'I :

I. -okumen Kontrak :

/. 'P5K

Nama Peker#aan

Nomor dan tanggal.

Intani Terkait :

Pengguna &aa

Pe#a$at Ber"enang

Alamat Pengguna &aa Pelakana Penggung &a"a$

Alamat Pelakana

0. 'urat Per#an#ian Ker#a

Nama Peker#aan

Nomor dan tanggal.

Intani Terkait :

Pengguna &aa Pe#a$at Ber"enang

Alamat Pengguna &aa Pelakana + Penyedia &aa Penggung &a"a$

Alamat Pelakana Nilai Kontrak

5aa Pelakanaan

5aa Pemeliharaan

::

: Nama Intani Pem$eri Peker#aan

: Nama Pe#a$at > NIP? No. > Tanggal 'urat Ke!utuan Pengangkatan:: PT + @(….: Nama -irektur Peruahaan? No. > Tanggal Akte Pendirian + Akte Peru$ahan Terakhir.:

:

:

: Nama Intani Pem$eri Peker#aan: Nama Pe#a$at > NIP? No. > Tanggal 'K Pengangkatan:: PT + @(….: Nama -irektur Peruahaan? No. > Tanggal Akte Pendirian + Akte Peru$ahan Terakhir.:: R!.

:……….. )ari Kalender

RAN;KU5AN )A'I3 PRA%@N'TRU@TIN



'itim Pem$ayaran

5aterai

Tanda Tangan > 'tem!el

&aminan Pelakanaan

Intani <ang 5ener$itkan Nilai &aminan 5aa Berlaku

5aterai Tanda Tangan > 'tem!el Tanda Terima Ali

8. &ad"al Pelakanaan9. &ad"al 5aterial. &ad"al Tenaga Ker#a. ;am$ar Rencana Ker#aC. '!ei4kai Tekni

D. 'truktur rganiai

Pro#ect 5anager

'ite 5anager

E. Tekni

5aterial

dari tanggal………. +d……..:……….. )ari Kalender dari tanggal………. +d……..: dietu#ui + tdk dietu#ui: ada + tdk ada: ada + tdk ada

:: R!……..:……….. )ari Kalender dari tanggal………. +d……..: ada + tdk ada: ada + tdk ada: ada + tdk ada

: -ietu#ui + -ire=ii: -ietu#ui + -ire=ii: -ietu#ui + -ire=ii

: Ada + Tdk Ada: Ada + Tdk Ada: Tdk Re=ii + Re=ii dengan alaan……: 'euai + Tdk 'eui dengan dokumen !ena"aran: -ietu#ui + -ire=ii: Nama + KTP: Nama + KTP

<ang -ietu#ui :- Tiang Pancang e

- Tanah Urug e- Bei Beton e- Bei $a#a !ro4l e- 'emen e- Beton Readymi e- Kuen e- Kaca e- Penggantung dan kunci e- Keramik e- @at tem$ok e- @at kayu e- Ka$el e

-Kom!onen !anel litrik e

- 3am!u !enerangan e- 'to! kontak > aklar e- Pi!a P(@ e- PlaGond ;y!um e- @loet #ongkok e- @loet duduk e- Kran air e- WataGel e- Pom!a Air Berih e- Penutu! Ata! > Nok e- Rangka Ata! e- Penangkal Petir



Pelakanaan

3ain%lain

/1. Pela!oran

- Tet Ku$u / $enda ku$u !er / truk

readymi- Tet 'lum! :

• 5ak. /1 cm untuk !oer dan looG

• 5ak. /0 cm untuk kontrukilain.

- Pengu#ian !ada umur C /9 0D hari.- Pengu#ian @BR $ahan urugan ……

titik.- Pengu#ian Intalai litrik dengan

merger dan tet nyala.- Pengu#ian Inalai Pi!a air $erih Tet Bocor dengan tekanan.

- Pengu#ian Intalai Air Kotor tetgra=itai.

- 3a$oratorium !engu#ian :

-okumen 3a!oran 5ingguan :

- 3a!oran Kema#uan Fiik 5ingguan- Berita Taha!an !elakanaan- Berita Acara Pemerikaan- 3a!oran )arian- I#in Pelakanaan- I#in 5aterial

-Formulir !emerikaan

- )ail U#i 3a$oratorium + 3a!angan- Brour 5aterial- @uaca- Notulen ra!at mingguan- -okumentai

3a!oran diam!aikan !er tanggal

Pemilik

Nama : &a$atan :

Konultan Penga"aPT.

Nama : &a$atan :

KontraktorPT.

Nama : &a$atan :

form pemeriksaan metodelogi

Documents