FORMULIR 1PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

RADIOGRAFER DIAJUKAN UNTUK:

Proses Rekruitmen & Kredensial Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

NAMA LENGKAP (termasuk gelar) NIP/NIK Tempat/ Tanggal lahir Alamat

Telepon/HP Email No. Ijazah No. STR No. SIP Tanggal mulai bekerja

:_____________________________________________________________

:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________:_____________________________________________________________

Jenjang Institusi Pendidikan JurusanTahunLulus

Tingkat Pendidikan:1.2.3.

Nama Institusi:1.2.3.

Jurusan:1.2.3.

Tahun:1.2.3.

PETUNJUK:1. Radiografer mempunyai kompetensi untuk setiap kewenangan klinis yang diminta. 2. Radiografer memberikan tanda (V) pada kolom yang diminta. Dan tanda (X) pada kolom yang tidak

diminta.3. Setiap kewenangan klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti – bukti pendukung seperti

sertifikat pelatihan atau sertifikat kompetensi, buku lembar kerja.4. Radiografer menandatangani lembar permohonan pada bagian kolom dibawah.

BAGIAN 1 : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

MELAKUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOGRAFI

KONVENSIONAL TANPA KONTRAS

Mandiri Supervisi

1. Melakukan pemeriksaan Radiografi Cranium2. Melakukan pemeriksaan Radiografi Sella Tursica3. Melakukan pemeriksaan Radiografi Vertebrae Cervical4. Melakukan pemeriksaan Radiografi Vertebrae Thoracal / Thoracolumbal5. Melakukan pemeriksaan Radiografi Vertebrae Lumbal / Lumbosacral6. Melakukan pemeriksaan Radiografi Vertebrae sacral / coccyx7. Melakukan pemeriksaan Radiografi Scoliosis Program & Kontrol8. Melakukan pemeriksaan Radiografi ThoraxAP/PA, Lateral9. Melakukan pemeriksaan Radiografi Top Lordotik10. Melakukan pemeriksaan Radiografi Sternum Costae11. Melakukan pemeriksaan Radiografi Plain Abdominal (BNO)12. Melakukan pemeriksaan Radiografi Abdomen 3 Posisi13. Melakukan pemeriksaan Radiografi Pelvis AP, Lateral, Oblique14. Melakukan pemeriksaan Radiografi Frog Lateral 15. Melakukan pemeriksaan Radiografi Sacro Illiaca Joint (Sacroiliac joints)16. Melakukan pemeriksaan Radiografi Orbita 17. Melakukan pemeriksaan Radiografi Foramen Opticum 18. Melakukan pemeriksaan Radiografi Nasal Bone19. Melakukan pemeriksaan Radiografi Sinus Paranasal20. Melakukan pemeriksaan Radiografi Mastoid21. Melakukan pemeriksaan Radiografi Os Petrosum22. Melakukan pemeriksaan Radiografi Zygomaticum

23. Melakukan pemeriksaan Radiografi Maxilla / Mandibulla24. Melakukan pemeriksaan Radiografi Temporomandibular Joint (TMJ)25. Melakukan pemeriksaan Radiografi Panoramic & Cephalomatery26. Melakukan pemeriksaan Radiografi Bone Age27. Melakukan pemeriksaan Radiografi Bone Survey28. Melakukan pemeriksaan Radiografi Digiti / Manus29. Melakukan pemeriksaan Radiografi Wrist Joint30. Melakukan pemeriksaan Radiografi Antebrahi31. Melakukan pemeriksaan Radiografi Humerus32. Melakukan pemeriksaan Radiografi Elbow Joint33. Melakukan pemeriksaan Radiografi Shoulder Joint34. Melakukan pemeriksaan Radiografi Clavicula35. Melakukan pemeriksaan Radiografi Scapula 36. Melakukan pemeriksaan Radiografi Femur37. Melakukan pemeriksaan Radiografi Knee Joint38. Melakukan pemeriksaan Radiografi Genu Sunrise39. Melakukan pemeriksaan Radiografi Cruris40. Melakukan pemeriksaan Radiografi Pedis / Digiti41. Melakukan pemeriksaan Radiografi Ankle Joint42. Melakukan pemeriksaan Radiografi Mammography

BAGIAN II : KEWENANGAN KLINISDIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK

DISETUJUIMELAKUKAN TEKNIK

RADIOGRAFI KONVENSIONAL DENGAN KONTRAS

Mandiri Supervisi1. Melakukan pemeriksaan Radiografi Sialografi2. Melakukan pemeriksaan Radiografi Esophagraphy3. Melakukan pemeriksaan Radiografi MD (Maag Duodenum)4. Melakukan pemeriksaan Radiografi OMD (Oesophagogography Maagduodenum)5. Melakukan pemeriksaan Radiografi Follow Trough6. Melakukan pemeriksaan Radiografi

Appendicogram7. Melakukan pemeriksaan Radiografi Colon In Loop8. Melakukan pemeriksaan Radiografi T-Tube9. Melakukan pemeriksaan Radiografi PTC10. Melakukan pemeriksaan Radiografi ERCP11. Melakukan pemeriksaan Radiografi BNO-IVP12. Melakukan pemeriksaan Radiografi Cystography13. Melakukan pemeriksaan Radiografi Retrograde Urethrocystography14. Melakukan pemeriksaan Radiografi Retrograde Pyelography15. Melakukan pemeriksaan Radiografi M.C.U (Micurating Cystography)16. Melakukan pemeriksaan Radiografi H.S.G (Hystero Salphingography)17. Melakukan pemeriksaan Radiografi Myelography18. Melakukan pemeriksaan Radiografi Fistulography19. Melakukan pemeriksaan Radiografi Phlebography20. Melakukan pemeriksaan Radiografi Ductulography

BAGIAN III : KEWENANGAN KLINISDIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK

DISETUJUIMELAKUKAN TEKNIK

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI KONVENSIONAL TANPA KONTRAS

Mandiri Supervisi1. Melakukan proses pada CR2. Melakukan proses print film3. Melakukan Burn CD

BAGIAN IV : KEWENANGAN KLINISDIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK

DISETUJUIMELAKUKAN TEKNIK CT-SCAN

TANPA KONTRAS

Mandiri Supervisi1. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Brain2. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Vertebrae Cervical & 3D3. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Vertebrae Thoracal & 3D4. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Vertebrae Lumbal & 3D5. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Pelvis

& 3D6. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Sinus

Paranasal7. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Mastoid8. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Maxilla / Mandibula9. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Extremity10. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Thorax11. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Upper

Abdomen12. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Lower

Abdomen13. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Whole Abdomen14. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Calcium score

BAGIAN V : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

MELAKUKAN TEKNIK CT-SCAN DENGAN KONTRAS

Mandiri Supervisi1. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Brain2. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Nasopharynk3. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Larynk4. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Orbita5. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Pelvis6. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Sinus

Paranasal7. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Mastoid8. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Maxilla / Mandibula9. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Extremity10. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Thorax11. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Upper

Abdomen 3 Phase12. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Lower

Abdomen13. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Whole Abdomen14. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Myelography15. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Angiography Coroner16. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Angiography Circullus Willisi17. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Angiography Carotis18. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Angiography Thoracal19. Melakukan pemeriksaan CT-Scan

Angiography Abdominal (Aorta, Renalis, Mesentric)

20. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Angiography Ekstremity Bawah (Femur & Lower Leg)

21. Melakukan pemeriksaan CT-Scan Angiography Ekstremitas Atas

BAGIAN VI : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

MELAKUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN MRI TANPA

KONTRASMandiri Supervisi

1. Melakukan pemeriksaan MRI Kepala2. Melakukan pemeriksaan MRI & MRA

Kepala3. Melakukan pemeriksaan MRI

Vestibulocochlear Organ4. Melakukan pemeriksaan MRI

Nasopharynx5. Melakukan pemeriksaan MRI Mouth6. Melakukan pemeriksaan MRI Larynk7. Melakukan pemeriksaan MRI Spine

(Cervical, Thoracal, Lumbal)8. Melakukan pemeriksaan MRI Knee

Joint9. Melakukan pemeriksaan MRI Ankle10. Melakukan pemeriksaan MRI Shoulder11. Melakukan pemeriksaan MRI Elbow12. Melakukan pemeriksaan MRI Wrist

Joint13. Melakukan pemeriksaan MRI TMJ14. Melakukan pemeriksaan MRI Hip Joint15. Melakukan pemeriksaan MRI

Ekstremity16. Melakukan pemeriksaan MRI Upper

Abdomen17. Melakukan pemeriksaan MRI Pelvis18. Melakukan pemeriksaan MRI Abdomen

+ Pelvis19. Melakukan pemeriksaan MRI MRCP20. Melakukan pemeriksaan MRA Kepala21. Melakukan pemeriksaan MRA Cervical22. Melakukan pemeriksaan MRA Thorax23. Melakukan pemeriksaan MRA

Abdomen24. Melakukan pemeriksaan MRA Upper

Ekstremity25. Melakukan pemeriksaan MRA Lower

Ekstremity

BAGIAN VII : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

MELAKUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN MRI DENGAN

KONTRASMandiri Supervisi

1. Melakukan pemeriksaan MRI Kepala2. Melakukan pemeriksaan MRI & MRA

Kepala3. Melakukan pemeriksaan MRI

Vestibulocochlear Organ4. Melakukan pemeriksaan MRI

Nasopharynx5. Melakukan pemeriksaan MRI Mouth6. Melakukan pemeriksaan MRI Larynk7. Melakukan pemeriksaan MRI Spine

(Cervical, Thoracal, Lumbal)8. Melakukan pemeriksaan MRI Knee

Joint9. Melakukan pemeriksaan MRI Ankle10. Melakukan pemeriksaan MRI Shoulder11. Melakukan pemeriksaan MRI Elbow12. Melakukan pemeriksaan MRI Wrist

Joint13. Melakukan pemeriksaan MRI TMJ14. Melakukan pemeriksaan MRI Hip Joint15. Melakukan pemeriksaan MRI

Ekstremity16. Melakukan pemeriksaan MRI Upper

Abdomen17. Melakukan pemeriksaan MRI Pelvis18. Melakukan pemeriksaan MRI Abdomen

+ Pelvis19. Melakukan pemeriksaan MRI MRCP20. Melakukan pemeriksaan MRA Kepala21. Melakukan pemeriksaan MRA Cervical22. Melakukan pemeriksaan MRA Thorax23. Melakukan pemeriksaan MRA

Abdomen24. Melakukan pemeriksaan MRA Upper

Ekstremity25. Melakukan pemeriksaan MRA Lower

Ekstremity26. Melakukan pemeriksaan MRI Cardiac

Rest Test 27. Melakukan pemeriksaan MRI Cardiac

Stress Test28. Melakukan pemeriksaan MR Perfusion29. Melakukoan pemeriksaan MRI

Spectroscopy30. Melakukan pemeriksaan MRI Diffusion

Tensor Imaging/Tractografi31. Melakukan pemeriksaan F-MRI

BAGIAN VIII : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

MELAKUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN PERALATAN

ULTRASOUNDMandiri Supervisi

1. Melakukan pemeriksaan USG dengan Teknik B-Mode / 2D

2. Melakukan pemeriksaan USG dengan Teknik 3D /4D

3. Melakukan pemeriksaan USG dengan Teknik Color Doppler

4. Melakukan pemeriksaan USG dengan Teknik M-Mode

5. Melakukan pemeriksaan USG dengan Teknik Elastoscan

6. Melakukan pemeriksaan USG dengan Teknik Multiscle

7. Melakukan pemeriksaan USG dengan Teknik Panoramic

8. Melakukan pemeriksaan abdomen dewasa : Liver

9. Melakukan pemeriksaan abdomen dewasa : Gallblader dan bile duct

10. Melakukan pemeriksaan abdomen dewasa : Pankreas

11. Melakukan pemeriksaan abdomen dewasa : Ginjal

12. Melakukan pemeriksaan abdomen dewasa : Kelenjar Adrenal

13. Melakukan pemeriksaan abdomen dewasa : Spleen

14. Melakukan pemeriksaan abdomen dewasa : Vesica Urinaria

15. Melakukan pemeriksaan abdomen dewasa : Prostat dan Vesica Seminalis

16. Melakukan pemeriksaan gynecology : Uterus, Tuba Falopi dan ovarium

17. Melakukan pemeriksaan Abdomen pediatric : Liver

18. Melakukan pemeriksaan Abdomen pediatric : Gallbader dan bile duct

19. Melakukan pemeriksaan Abdomen pediatric : Pankreas

20. Melakukan pemeriksaan Abdomen pediatric : Ginjal

21. Melakukan pemeriksaan Abdomen pediatric : Spleen

22. Melakukan pemeriksaan Abdomen pediatric : Vesica Urinaria

23. Melakukan pemeriksaan Abdomen pediatric : Prostat dan Vesica Seminalis

24. Melakukan pemeriksaan Abdomen pediatric : Kepala (Trans cranial)

25. Melakukan pemeriksaan kehamilan trimester I : Biometric Parameter

26. Melakukan pemeriksaan kehamilan trimester II dan III : Biometric Parameter, Amniotic fluid volume, Placenta

27. Melakukan pemeriksaan kehamilan trimester I :Fetomaternal

28. Melakukan pemeriksaan kehamilan trimester II dan III : Fetomaternal

29. Melakukan pemeriksaan leher : Thyroid30. Melakukan pemeriksaan leher :

Parathyroid Gland31. Melakukan pemeriksaan leher :

Oesophagus Proksimal32. Melakukan pemeriksaan leher :Muscle33. Melakukan pemeriksaan Thorax34. Melakukan pemeriksaan sistem saluran

pencernaan ; Gaster, Distal Oesophagus, dan Proximal Duodenum

35. Melakukan pemeriksaan sistem saluran

pencernaan ; Small and large Bowel36. Melakukan pemeriksaan sistem saluran

pencernaan ; Appendix37. Melakukan pemeriksaan scrotum :

Testis, Epididimis38. Melakukan pemeriksaan

scrotum :Teknik color doppler39. Melakukan pemeriksaan scrotum :

Teknik elastoscan40. Melakukan pemeriksaan vaskuler :

Carotis41. Melakukan pemeriksaan vaskuler : Vena

Tungkai Bawah42. Melakukan pemeriksaan vaskuler :

Haemodialysis Acces43. Melakukan pemeriksaan vaskuler :Intra

Abdomen dan Pelvis44. Melakukan pemeriksaan Payudara 45. Melakukan pemeriksaan Kelenjar getah

bening46. Melakukan pemeriksaan jantung :

dewasa47. Melakukan pemeriksaan jantung : anak -

anak48. Melakukan pemeriksaan jantung : janin49. Melakukan pemeriksaan

musculoskeletal : Bahu50. Melakukan pemeriksaan

musculoskeletal : Wrist Join51. Melakukan pemeriksaan

musculoskeletal : Genu52. Melakukan pemeriksaan

musculoskeletal : Ankle Join53. Melakukan pemeriksaan

musculoskeletal : Hip Join

BAGIAN I X : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

MELAKUKAN TEKNIK KEDOKTERAN NUKLIR

Mandiri Supervisi1. Melakukan Proteksi Radiasi dalam

bidang Kedokteran Nuklir2. Menangani Limbah Kedokteran Nuklir 3. Melakukan Penanganan Kontaminasi

Radioaktif 4. Membuat Proses Elusi Generator Tc-

99m5. Penggunaan Radiofarmaka6. Melakukan Daily cek Uniformity padaf

kamera gamma Melakukan Pemeriksaan Invivo

a. Kelenjar Thyroid dan Parathyroid Melakukan Sidik Kelenjar Thyroid Melakukan Uptake Thyroid Melakukan Sidik Kelenjar Parathyroid

dengan dual isotope

b. Kardiovasculer

Melakukan Sidik Perfusi Myocard Melakukan Sidik Jantung MUGA

(Multy Gated) Melakukan Flebografi/Venografic. Paru paru

Melakukan Ventilasi dan Inhalasi Paru Melakukan Perfusi Paru Melakukan Penentuan Fungsi regional

parud. Saluran Pencernaan

Melakukan Sidik Kelenjar Saliva Melakukan Waktu Transit Oesophagus Melakukan Lokalisasi perdarahan

Intestinal Melakukan Deteksi Diverkulum

Meckel’se. Hati dan Kandung Empedu

Melakukan Sidik Sistem Hepatobilar Melakukan Liver Blood Pool Scanf. Onkologi dan Ortopedi

Melakukan Bone Scan (WB) Melakukan Bone Scan 3 Phase

Dinamik Serial Statik Sidik Seluruh Tubuh

Melakukan Sidik Tulang Dengan SPECT/SPECT-CT

Melakukan Sidik Seluruh Tubuh (WB) Sestambi

Serial Statik SPECT/SPECT-CT Melakukan Sidik Seluruh Tubuh (WB)

I131

Melakukan Skintimamografi/Sidik Payudara

Melakukan Deteksi Sentinel nodeg. Lokalisasi dan Deteksi Infeksi

Melakukan Dinamik Melakukan Sidik Seluruh Tubuh (WB) Melakukan Serial Statik Melakukan SPECT/SPECT-CT

Ethambutolh. Ginjal dan Kndung Kemih

Melakukan Renografi konvensional Melakukan Renografi Captopryl Melakukan Renografi diuresis Melakukan Laju Filtrasi

Glomerulus/GFR Melakukan Sidik Ginjal Melakukan Cystografii. PET

Melakukan Pelayanan PET untuk Onkologi

Melakukan Pelayanan PET untukCardiology

j. Lain lain

Melakukan Sidik Otak secara SPECT/SPECT-CT

Melakukan Dakriosistografi Melakukan Limfoskintigrafi Melakukan Sidik Testis

BAGIAN XII : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

MELAKUKAN TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOTERAPI

DENGAN MODLITAS RADIOTERAPIEKSTERNAL DAN/

ATAU INTERNALMandiri Supervisi

Kegiatan Mould Room 1. Membuat Masker Fiksasi2. Melakukan Pencetakan Block Individual3. Melakukan Pencetakan Block Standar4. Melakukan Pencetakan Frame Khusus

Lapangan Elektron 5. Membuat Alat Bantu Inovatif6. Membuat Kompensator Bolus Lunak7. Membuat Kompensator Bolus Keras8. Membuat Kontur Tubuh Pasien untuk

Kalkulasi DosisSimulator

1. Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi Eksterna Teknik Lapangan Langsung

2. Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi EksternaTeknik Plan Paralel

3. Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi Eksterna Teknik Isocenter (SAD)

4. Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi Eksterna Teknik Tangensial

5. Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi Eksterna Teknik Lapangan Axial

6. Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi Eksterna Lapangan Loko-regional

7. Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi Eksterna Teknik Non Co-plannar

8. Melakukan Simulasi Penyinaran Radiasi Eksterna Cranio-spinal

9. Melakukan Simulasi Verifikasi merujuk pada hasi analisis Digital Reconstruction Radiography (DRR) Planning Penyinaran Radiasi Eksterna

10. Melakukan Tindakan radiografi untuk perencanaan Brachyterapi

CT Simulator

1. Melakukan perencanaan radioterapi menggunakan CT Scan tanpa Kontras

2. Melakukan perencanaan radioterapi menggunakan CT Scan dengan Kontras

3. Melakukan Pengiriman Data CT Kontur Tubuh Axial

Radiasi Eksterna(Telecobalt/Linear Acceselator)

1. Mengoperasikan Pesawat Radiasi Eksterna

2. Melakukan Set up Penyinaran Radiasi Eksterna Satu Lapangan

3. Melakukan Set up Penyinaran Radiasi Eksterna 2D

4. Melakukan Set up Penyinaran Radiasi Eksterna Multiple Planned Fields

5. Melakukan Penyinaran dengan Modalitas Teknik Gamma Knife

6. Melakukan Penyinaran dengan Modalitas Teknik Tomotherapy

7. Melakukan Set up Penyinaran Radiasi Eksterna Total Body Irradiation (TBI)

Melakukan Verifikasi Radiasi Eksterna

1. Melakukan Verifikasi dan analisa Lapangan Radiasi Dengan Portal Film

2. Melakukan Verifikasi dan Analisa Set up Penyinaran Radiasi Eksterna Dengan Perangkat EPID/OB

3. Melakukan Verifikasi Set up Penyinaran Radiasi Eksterna Dengan Perangkat Cone Beam

4. Melakukan Analisis Data Verifikasi Lapangan Penyinaran Berdasarkan radiograf Gammagrafi / EPID / OBI / Cone Beam CT

Brakiterapi

1. Melakukan Radiografi Brachyterapi dengan Pesawat C-Arm

2. Melakukan Brakiterapi Intracaviter3. Melakukan Brakiterapi Intraluminal4. Melakukan Brakiterapi InterstitialTreatment Planning System 2D

1. Melakukan Penghitungan Manual Dosis Monitor Unit / Treatment Time Lapangan Radiasi Eksterna

2. Melakukan Perhitungan dosis Monitor Unit / Treatment Time Penyinaran

Cek Rutin Harian

1. Melakukan Warming Up Pesawat Terapi

2. Melakukan Cek Laser (Ruang Linac / Cobalt / Simulator / CT Simulator)

3. Melakukan Cek Lapangan Penyinaran 4. Melakukan Cek Optical Distance

Indicator (ODI) 5. Melakukan Cek Colimator 6. Melakukan Cek Multileaf Collimator

(MLC)

7. Melakukan Cek Emergency Stop8. Melakukan Cek Door Safety

9. Melakukan Cek CCTV 10. Melakukan Cek InterkomImplementasi Keamanan dan Keselamatan kerja

1. Mengimplementasikan Proteksi Radiasi Untuk Setiap Teknik Penyinaran

2. Mengimplementasikan Proteksi Radiasi Untuk Pekerja Radiasi Untuk Pekerja Radiasi dan Masyarakat

3. Mengimplementasikan Proteksi Radiasi Untuk Lingkungan Sekitar

4. Mengimplementasikan Keselamatan Pasien

Manajerial

1. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) untuk Setiap teknik penyinaran yang dilakukan

2. Melaksanakan pengelolaan pelayanan Radioterapi

3. Melaksanakan Sistem Manajemen Keselamatan dan Proteksi Radiasi Terhadap Pekerja dan lingkungan

4. Melaksanakan Sistem Manajemen Jaminan Kualitas dan Kendali Kualitas (QA/QC) Radioterapi dalam tim

BAGIAN XIII : KEWENANGAN KLINISDIMINTAKAN DISETUJUI TIDAK

DISETUJUIMELAKUKAN QUALITY

ASSURANCE / QUALITY CONTROL BEKERJA SAMA DENGAN MITRA

TERKAITMandiri Supervisi

1. Quality Control Mammografi2. Quality Control CT Scan 3. Quality Control : PIQT

KOMENTAR(Radiografer Pemohon)

TANGGAL

BAGIAN : REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

KOMENTAR

MITRA BESAR I(Nama)

TANDA TANGAN TANGGAL

MITRA BESAR II(Nama)

NAMA KETUA TIM KREDENSIAL(Nama)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)

DITOLAK (lihat bawah)