1721-A1FORMULIRTAHUN KALENDER1721 - A1BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA1.Lembar 1 untuk Pegawai2.Lembar 2 untuk Pemotong PajakDEPARTEMEN KEUANGAN RI20DIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR URUT:0000001NPWP PEMOTONG PAJAK:0NAMA PEMOTONG PAJAK:NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT:NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT:ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT::STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING:KAWINTIDAK KAWINLAKI-LAKIPEREMPUANKARYAWAN ASINGJUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP:K /TK/HB/JABATAN:MASA PEROLEHAN PENGHASILAN:S.DA.RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :RUPIAHPENGHASILAN BRUTO :1.GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT12.TUNJANGAN PPh23.TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA34.HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA45.PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA56.PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 2167.JUMLAH (1 s.d. 6)78.TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR89.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)9PENGURANGAN :10.BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 71011.BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 81112.IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT1213.JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12)13PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :14.JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13)1415.PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA1516.JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)1617.PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)1718.PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17)1819.PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN1920.PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA2021.PPh PASAL 21 TERUTANG2122.PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI2222a.Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung22aPemerintah22b.Dipotong dan dilunasi dengan SSP22b23.JUMLAH PPh PASAL 21 :a.YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)23b.YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)24.JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAHa.DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJIBULANTAHUN24b.DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21BULANTAHUNB.TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAANPEMOTONG PAJAKKUASA(tempat)TGLBLNTHNTANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAANNAMA LENGKAPNPWPJIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI