Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RSU dr. Soetomo SurabayaNIM:KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama

: Kelamin

: Umur

: Agama

: Pekerjaan

: Alamat

: II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO

PERNAH / TIDAK

Kelainan :

a. Protrusi RA

=

RB

= b. Retrusi RA

= RB

= c. Gigitan terbuka= Gigitan dalam = Gigitan silang =

Keterangan :

Surabaya,2014 Pembimbing Verifikatordr. Irawanto Rochadi Bima Saktidr. Nily Sulistyorini,Sp.FKETERANGANRAHANG ATAS

KANANKIRI

1.1 Gigi seri pertama :

1.2 Gigi seri kedua :1.3 Gigi taring :1.4 Gigi geraham depan pertama :1.5 Gigi geraham depan kedua :1.6 Gigi geraham belakang pertama :1.7 Gigi geraham belakang kedua :1.8 Gigi geraham belakang ketiga :Keterangan :

2.1 Gigi seri pertama :

2.2 Gigi seri kedua :2.3 Gigi taring :2.4 Gigi geraham depan pertama :2.5 Gigi geraham depan kedua :2.6 Gigi geraham belakang pertama :2.7 Gigi geraham belakang kedua :2.8 Gigi geraham belakang ketiga :Keterangan :

RAHANG BAWAH

KANANKIRI

4.1 Gigi seri pertama :

4.2 Gigi seri kedua :4.3 Gigi taring :4.4 Gigi geraham depan pertama :4.5 Gigi geraham depan kedua :4.6 Gigi geraham belakang pertama :4.7 Gigi geraham belakang kedua :4.8 Gigi geraham belakang ketiga :Keterangan :

3.1 Gigi seri pertama :

3.2 Gigi seri kedua :3.3 Gigi taring :3.4 Gigi geraham depan pertama :3.5 Gigi geraham depan kedua :3.6 Gigi geraham belakang pertama :3.7 Gigi geraham belakang kedua :3.8 Gigi geraham belakang ketiga :Keterangan :