form mk
DESCRIPTION
Form Manajer Kasus HIVTRANSCRIPT
FORM MANAJEMEN KASUS RAHASIA
No ID Klien:______________FORM PENERIMAAN KLIEN
TANGGAL PERTEMUAN PERTAMA _____________________
INFORMASI PRIBADI
NAMA KLIEN :___________________________________ USIA/TGL. LAHIR ____________________________
NAMA Panggilan : ________________________________ Bahasa Utama :_______________________________
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan Waria AGAMA ________________SUKU_____________
PENDIDIKAN TERAKHIR : SD SLTP SMU UNIVERSITAS Lain-lain ______________
PEKERJAAN : __________________________________________________________________________________
STATUS : Kawin Belum kawin Janda/Duda
ALAMAT RUMAH/TELP :__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ALAMAT SURAT/E-mail : ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
Nama, Alamat, Telp. : _________________________________________________________________________
Hubungan ____________________________________________________________________________________ Mengetahui status klien Ya Tidak
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
LEMBAGA LAIN YANG BEKERJASAMA DENGAN KLIEN (Jika Ada) NAMA ALAMAT/TELP/FAX PELAYANAN1.2.
1
FORM MANAJEMEN KASUS RAHASIA
No ID Klien:______________3.
ORANG YANG TINGGAL SERUMAH
NAMA/ USIA HUBUNGAN DENGAN KLIEN Mengetahui status HIV klien
_______________________ _______________________ Ya Tidak
_______________________ _______________________ Ya Tidak
_______________________ _______________________ Ya Tidak
_______________________ _______________________ Ya Tidak
ADAKAH ORANG YANG TINGGAL SERUMAH YANG TERINFEKSI HIV ? Ya, sebutkan ____________________
Tidak Tidak tahu
STATUS HIV HIV Positif – belum AIDS HIV Positif, Status AIDS Kapan ditest Positif ___________________ Dimana _______________ Dengan konseling : Ya Tidak
KATEGORI PENULARAN/SUMBER TERKENA HIV IDU Seksual Perinatal Transfusi darah Tidak diketahui Lain-lain (sebutkan) _________________________________________Orientasi Seksual : Homoseks Heteroseks Biseks Pasangan seks tetap: Ya TidakPerilaku menyuntik (IDU, Tato, tindik,
akupuntur) :__________________________________________________ Perilaku berisiko lain:
CATATAN MANAJER KASUS :
2
FORM MANAJEMEN KASUS RAHASIA
No ID Klien:______________
MANAJER KASUS : ____________________ASESMEN BIOPSIKOSOSIAL
1. ASESMEN KESEHATANPENTING ( Diisi bila diketahui )Tinggi badan _____________ Berat badan saat ini ____________ Berat Badan sebelumnya ____________ Jumlah CD4 ____________ Tanggal pemeriksaan _________________ Jumlah Limfosit total ______________
Viral Load ______________ Tanggal pemeriksaan terakhir ________________________________________
Tanggal pemeriksaan kesehatan terakhir ________________ di mana _______________________________
Penggunaan Obat-obatan : (sebutkan jika diketahui) ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Atas permintaan: Sendiri Dokter Lain-lain, Sebutkan _______________
Penggunaan Obat ARV, jenis ___________________________________________________________________
Atas permintaan: Dokter _________________ Lain-lain _________________
Efek samping penggunaan obat-obatan ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
RIWAYAT UMUM : Gejala-gejala/keluhan saat ini :GEJALA-GEJALA : Kebiasaan makan berubah Batuk terus menerus
Diare berat, berlangsung lama Perubahan pada kulitBerat Badan menurun Pendengaran berkurangMasalah gigi, gusi dan mulut __________________ Demam
3
FORM MANAJEMEN KASUS RAHASIA
No ID Klien:______________Sariawan atau jamur di mulut Sakit tenggorokanSakit kepala, gambarkan _____________________ IMS
Pernafasan memendek Kesadaran menurun Lain-lain, sebutkan _______________________________________
RIWAYAT PENYAKIT ( Menurut klien )IMS : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Penyakit kronis lain (TBC, DM, Asthma, Malaria, dsb) :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________Kapan terkena ___________________________ Terapi : Lengkap Tidak LengkapTerapi saat ini ________________________________________________________________________________Riwayat Rawat Inap (Berapa lama, dimana, dr.siapa, dsb) : Pernah Tidak pernah
Dimana _______2. ASESMEN SOSIAL (Ekonomi, Sosialisasi, Isolasi, Hukum, sekolah)
Pemisahan tempat tidur, peralatan makan/minum/mandi, dsb oleh keluargaTidak diijinkan tinggal di rumah Diberhentikan dari sekolah/tempat kerjaDikucilkan masyarakatTidak dilayani oleh petugas kesehatanTidak mampu memenuhi kebutuhan makan sehari-hariTidak mampu membeli obat-obat umumTidak mampu membeli obat HIV/AIDSMengikuti kegiatan-kegiatan sosial dalam masyarakat, sebutkan
______________________ Aktivitas sehari-hari yang memerlukan bantuan orang lain, sebutkan
__________________ Lain-lain, sebutkan _____________________________________________________________
Catatan Perilaku beresiko, uraikan IDU (jarum suntik dipakai bergantian, cara pencucian, detoks,dsb):
_________________________________________________________________________________
Seksual (pasangan seks, penggunaan kondom, dsb)
4
FORM MANAJEMEN KASUS RAHASIA
No ID Klien:______________
_________________________________________________________________________________
3. ASESMEN PSIKOLOGISRiwayat dan Status Kesehatan Mental Bingung Takut Khawatir Kurang konsentrasi Panik Lain-lain sebutkan : _____________________________________________________
Tertekan Sedih perubahan gaya dan pola hidup perubahan cara berfikir Halusinasi________________________________________________________________
4. PEMAHAMAN DASAR KLIEN TENTANG HIV/AIDS ( cara pencegahan, penularan, dsb ) :
5. RENCANA KLIEN UNTUK PENURUNAN RISIKO : ( Update setiap 6 bulan )
5
FORM MANAJEMEN KASUS RAHASIA
No ID Klien:______________
CATATAN KEGIATAN MANAGER KASUS
Tgl. Pertemua
n
KEGIATAN HASIL DAN TINDAK LANJUT Paraf
6
FORM MANAJEMEN KASUS RAHASIA
No ID Klien:______________
7