form ma tp 2015-2016 (lembaga)

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan MA - Semester Genap TP 2015/2016 Halaman : 1 / 8

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PROFIL KELEMBAGAAN MADRASAH ALIYAH

SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2015/2016

1. File ini terdiri dari 2 sheet : a. b.

2.

3. 4. Penjelasan Kolom-Kolom Data :

I. PROFIL LEMBAGA

A. Data Umum Madrasah1. NSM :2. NPSN :3. Nama Madrasah :

4. Status Madrasah :5. Waktu Belajar :

sebagian rombel dilaksanakan pada siang sampai sore hari6. Jurusan/Program :7. Kategori Madrasah :

8. NPWP :9. Kode Satker :

10. Nomor DIPA Tahun 2015 :11. Penempatan DIPA :

B. Alamat Madrasah

Sheet "Petunjuk" : berisi petunjuk pengisian data profil lembaga Madrasah Aliyah Semester Genap TP 2015/2016.Sheet "Lembaga MA" : berisi format pemutakhiran data profil lembaga Madrasah Aliyah Semester Genap TP 2015/2016.

Format data pada sheet "Lembaga MA" hanya sebagai alat bantu untuk pemutakhiran data profil lembaga Madrasah Aliyah Semester Genap TP 2015/2016.Silahkan diisi pada kotak-kotak isian yang tersedia atau print format data pada sheet "Lembaga MA", kemudian isi dengan menggunakan pensil atau ballpoint.Setelah format data tersebut dilengkapi, inputkan seluruh datanya ke dalam Aplikasi Desktop EMIS Semester Genap TP 2015/2016.

Isikan dengan Nomor Statistik Madrasah (NSM) yang terbaru sesuai dengan Pedoman Nomor Statistik Lembaga Isikan dengan NPSN sesuai yang tertera pada situs http://referensi.data.kemdikbud.go.idIsikan dengan Nama Madrasah-nya saja dengan lengkap (tidak perlu menambahkan kata MAS atau MAN).Contoh penulisan : Sirajul HudaPilih pada salah satu pilihan kategori Status Madrasah, dengan pilihan jawaban : Negeri atau SwastaPilih pada salah satu pilihan kategori Waktu Belajar, dengan pilihan jawaban : Pagi, Siang atau KombinasiPilih Pagi, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar pada pagi sampai siang/sore hari.Pilih Siang, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar pada siang sampai sore hari.Pilih Kombinasi, jika pelaksanaan kegiatan belajar mengajar sebagian dilaksanakan pada pagi hari dan

Beri tanda silang (X) untuk jurusan/program yang diselenggarakan (boleh lebih dari satu pilihan).Pilih pada salah satu pilihan Kategori Madrasah, dengan pilihan jawaban : Madrasah Akademik, Madrasah Kejuruan,Madrasah Keagamaan atau Madrasah RegulerIsikan dengan NPWP lembaga jika memiliki secara lengkap. Contoh penulisan : 49.598.628.3-407.000Isikan dengan Nomor Kode Satker yang dimiliki (khusus Madrasah Negeri)Isikan dengan Nomor Nomor DIPA Tahun 2015 yang dimiliki (khusus Madrasah Negeri)Pilih pada salah satu pilihan kategori Penempatan DIPA (khusus Madrasah Negeri), dengan pilihan jawaban :Kanwil Kemenag, Kemenag Kab./Kota atau Satker


1. Jalan/Kampung :

2. Propinsi :3. Kabupaten/Kota :4. Kecamatan :5. Desa/Kelurahan :6. Nomor Telepon :7. Kode Pos :8. Titik Koordinat

a. Latitude (Lintang) :Beri tanda minus (-) jika berada pada Lintang Selatan.

b. Longitude (Bujur) :

9. Kategori Geografis Wilayah :

C. Website dan Email Madrasah1. Alamat Website :2. Alamat e-mail :

D. Dokumen Perijinan & Akreditasi Madrasah1. No. SK Pendirian :2. Tanggal SK Pendirian :

3. No. SK Izin Operasional :4. Tanggal SK Izin Operasional :

5. Status Akreditasi :6. No. SK Akreditasi :7. Tanggal SK Akreditasi :

8. Tanggal Berakhir Akreditasi :

Isikan dengan Nama Jalan atau Kampung lokasi dimana lembaga Anda berada.Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 PasuruanBilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01Isikan dengan Nama Propinsi lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Jawa BaratIsikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Kota DepokIsikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : SawanganIsikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Pondok PetirIsikan dengan Nomor Telepon madrasah (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350Isikan dengan Kode Pos sesuai dengan alamat lembaga Anda. Contoh penulisan : 17550

Isikan dengan posisi Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.

Contoh penulisan : -1.0123456 (jika berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)Isikan dengan posisi Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.Contoh penulisan : 101.0123456 Pilih pada salah satu pilihan Kategori Wilayah Geografis lokasi dimana madrasah tersebut berada, dengan pilihanjawaban : Pesisir Pantai, Dataran Rendah atau Pegunungan

Isikan dengan Alamat Website lembaga (jika memiliki). Contoh penulisan : www.man1klaten.sch.idIsikan dengan Alamat e-mail lembaga (jika memiliki). Contoh penulisan : [email protected]

Isikan dengan Nomor SK Pendirian Lembaga secara lengkap.Isikan dengan Tanggal SK Pendirian secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).Contoh penulisan : jika 1 April 1990 ditulis 01/04/1990Isikan dengan Nomor SK Izin Operasional secara lengkap.Isikan dengan Tanggal SK Izin Operasional secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).Contoh penulisan : jika 12 Oktober 2010 ditulis 12/10/2000Pilihlah Status Akreditasi Terakhir yang dimiliki lembaga.Isikan dengan Nomor SK Akreditasi Terakhir secara lengkap yang diperoleh dari Badan AkreditasiIsikan dengan Tanggal SK Akreditasi Terakhir secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).Contoh penulisan : jika 1 Juli 2012 ditulis 01/07/2012


E. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa1. Status dalam KKM :

2. Jumlah Anggota KKM :3. Induk KKM :4. Status Komite Madrasah :5. Asrama Siswa :

F. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)1. Penyelenggara Madrasah :

2. Organisasi Keagamaan :

3. Naungan Pondok Pesantren :4. a. Nama Pondok Pesantren :

b. NSPP :

G. Data Kepala Madrasah1. Nama Lengkap dan Gelar :2. Jenis Kelamin :3. Status Kepegawaian :4. NIP :5. Pendidikan Terakhir :6. Status Sertifikasi :7. Nomor Telepon/HP :

H. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah (untuk Seluruh Madrasah baik Negeri maupun Swasta)1. Nama Bendahara BOS :2. Nomor Rekening Sekolah :3. Atas Nama/Pemilik Rekening :4. Nama Bank :5. Cabang Bank :

I. Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu1. Jarak ke Kemenag Provinsi :

Pilihlah Status Keikutsertaan Madrasah Anda dalam Kelompok Kerja Madrasah (KKM), dengan pilihanjawaban : Induk, Anggota atau Tidak Masuk KKMIsikan dengan Jumlah Anggota KKM (juka Madrasah Anda berstatus sebagai Induk KKM)Isikan dengan Nama Induk KKM (apabila Madrasah Anda berstatus sebagai Anggota KKM). Contoh : MAN 1 KlatenPilihlah Status Keberadaan Komite Madrasah, dengan pilihan jawaban : Sudah Terbentuk atau Belum TerbentukPilihlah Status Keberadaan Asrama Siswa di Madrasah Anda, dengan pilihan jawaban : Tersedia atau Tidak Tersedia

Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Penyelenggara Madrasah Anda, dengan pilihan jawaban : Organisasi Keagamaan, Yayasan atau PeroranganBeri tanda silang (X) pada salah satu pilihan kategori organisasi afiliasi dari organisasi/yayasan penyelenggara.Jika nama organisasi penyelenggara tidak tersedia pada salah satu pilihan, mohon sebutkan Nama Organisasi.Pilihlah salah satu jawaban Ya atau Tidak untuk pertanyaan Apakah Madrasah di bawah naungan Pondok Pesantren?Isikan dengan Nama Pondok Pesantren, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.Isikan dengan Nomor Statistik Pondok Pesantren, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.

Isikan dengan Nama Lengkap dan Gelar Akademik dari Kepala Madrasah. Contoh : Drs. Sutrisno, M.Pd.IPilihlah pada salah satu pilihan kategori Jenis Kelamin dari Kepala Madrasah bersangkutanPilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Kepegawaian dari Kepala Madrasah bersangkutanIsikan dengan NIP dari Kepala Madrasah yang bersangkutan (apabila berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pendidikan Terakhir dari Kepala Madrasah bersangkutanPilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Sertifikasi dari Kepala Madrasah bersangkutanIsikan dengan Nomor Telepon/HP dari Kepala Madrasah yang bersangkutan. Contoh : 081212345678

Isikan dengan Nama Bendahara Pengelola BOS (Bantuan Operasional Sekolah) pada madrasah AndaIsikan dengan Nomor Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah AndaIsikan dengan Atas Nama/Pemilik Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah AndaIsikan dengan Nama Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.Isikan dengan Kantor Cabang Bank tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.

Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Kanwil Kemenag Provinsi setempat


2. Jarak ke Kemenag Kab./Kota :3. Jarak ke MTs Terdekat :4. Jarak ke SMP Terdekat :5. Jarak ke MA Terdekat :6. Jarak ke SMA Terdekat :7. Jarak ke PTAI Terdekat :8. Jarak ke PTU Terdekat :

Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Kantor Kemenag Kab./Kota setempatPilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke MTs TerdekatPilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke SMP TerdekatPilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke MA TerdekatPilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke SMA TerdekatPilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI) TerdekatPilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Perguruan Tinggi Umum (PTU) Terdekat


II. KONDISI SARANA PRASARANA MADRASAH

A. Keberadaan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)1. Luas Tanah :

(dalam satuan meter persegi) menurut sumber kepemilikan dan status sertifikat tanah.2. Penggunaan Tanah :

(dalam satuan meter persegi) menurut jenis penggunaan dan status sertifikat tanah.

B. Jumlah dan Kondisi BangunanIsikan dengan Jumlah Bangunan/Ruang sarana pendukung belajar mengajar untuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi bangunannya.

Baik : Kondisi fisik bangunan masih baik dan layak pakai.Rusak Ringan : Kondisi fisik bangunan mengalami sedikit kerusakan namun masih dapat digunakan.

Rusak Berat : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan cukup parah. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.

C. Sarana Prasarana Pendukung PembelajaranIsikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kondisinya.

Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.

Jumlah Ideal Yang Seharusnya Ada : Jumlah ideal setiap item sarpras yang seharusnya tersedia untuk mendukung proses pembelajaran.

D. Sarana Prasarana Pendukung LainnyaIsikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Lainnya untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kondisinya.Keterangan Kondisi Sarana Prasarana : Baik : Kondisi sarana prasarana masih baik dan layak pakai.

Rusak : Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.

E. Sumber Listrik

F. Sumber Air Bersih

G. Jaringan Internet

III. REKAP PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

A. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda

Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda

Keterangan Kondisi Bangunan :

Keterangan Kondisi Sarana Prasarana :

Pilihlah pada salah satu jenis kategori Sumber Listrik yang digunakan oleh Madrasah Anda, dengan pilihan : PLN, Diesel/Generator atau Belum Tersedia

Pilihlah pada salah satu jenis kategori Sumber Air Bersih yang ada di Madrasah Anda, dengan pilihan : PAM, Air Tanah (Sumur) atau Belum Tersedia

Pilihlah pada salah satu jenis kategori Kondisi Jaringan Internet yang tersedia di Madrasah Anda, dengan pilihan : Baik, Kurang Baik atau Belum Tersedia


1. Jumlah Kepala Madrasah :2. Jumlah Wakil Kepala Madrasah :3. Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil) :4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi :5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional :6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13 :

kepegawaian & jenis kelamin7. Jumlah Tenaga Kependidikan :

IV. REKAP SISWA

A. Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Yang Diterima di Tingkat 10 TP 2015/20161. Jumlah Pendaftar :

2. Jumlah Diterima :Jenis Kelamin

: 1. MTs : Siswa yang berasal dari Madrasah Tsanawiyah2. SMP : Siswa yang berasal dari SMP atau SMP Terbuka di bawah Kemdikbud3. SMP di Luar Negeri : Siswa yang berasal dari SMP yang berada di luar wilayah negara Indonesia4. Pondok Pesantren : Siswa yang berasal dari Pondok Pesantren Salafiyah Wustha5. Paket B : Siswa yang berasal dari Program Pendidikan Kesetaraan Paket B

B.1. Siswa Baru Tingkat 10 (Awal TP :

(khusus untuk kelas 10). Jumlahnya harus sama dengan Jumlah Siswa Diterima pada Tabel A.2. Naik dari Tingkat Sebelumnya :

Siswa Kelas 11 berasal dari Siswa Kelas 10 tahun pelajaran sebelumnya yang naik kelas pada tahun pelajaran iniSiswa Kelas 12 berasal dari Siswa Kelas 11 tahun pelajaran sebelumnya yang naik kelas pada tahun pelajaran ini

3. Siswa Pengulang :4. Siswa Pindah Masuk :

5. Siswa Pindah Keluar :

6. Siswa Drop-out Keluar :

Isikan dengan Kepala Madrasah menurut status kepegawaian & jenis kelaminIsikan dengan Jumlah Wakil Kepala Madrasah menurut status kepegawaian & jenis kelaminIsikan dengan Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil Kepala) menurut status kepegawaian & jenis kelaminIsikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Sertifikasi menurut status kepegawaian & jenis kelaminIsikan dengan Jumlah Pendidik Berprestasi Nasional menurut status kepegawaian & jenis kelaminIsikan dengan Jumlah Pendidik Yang Sudah Mengikuti Bimtek Kurikulum 2013 menurut status

Isikan dengan Jumlah Tenaga Kependidikan menurut status kepegawaian & jenis kelamin

Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar di Tingkat 10 pada awal TP 2015/2016 berdasarkan Asal Sekolahdan Jenis KelaminIsikan dengan Jumlah Siswa Yang Diterima di Tingkat 10 pada awal TP 2015/2016 berdasarkan Asal Sekolah dan

Keterangan "Asal Sekolah"

Kondisi Siswa dan Rombel Semester Genap TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Sekarang)Isikan dengan Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 10 pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Jenis Kelamin

Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Naik dari Tingkat Sebelumnya berdasarkan Kelas dan Jenis Kelamin.

Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mengulang di Tingkat Yang Sama berdasarkan Tingkat dan Jenis KelaminIsikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi/Pindah Masuk pada TP 2015/2016 (sampai Awal Semester Genap) berdasarkanTingkat dan Jenis KelaminIsikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi/Pindah Keluar pada TP 2015/2016 (sampai Awal Semester Genap) berdasarkanTingkat dan Jenis KelaminIsikan dengan Jumlah Siswa Drop-out/Putus Sekolah pada TP 2015/2016 (sampai Awal Semester Genap) berdasarkanTingkat dan Jenis Kelamin


7. Siswa Drop-out Kembali :

8. Total Siswa pada Semester Ge :

9. Jumlah Rombel :

C. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2014/2015 (Tahun Pelajaran Lalu)1. Siswa Akhir TP 2014/2015 :2. Siswa Pindah Masuk :3. Siswa Pindah Keluar :4. Siswa Drop-out Keluar :5. Siswa Drop-out Kembali :

6. Siswa Naik Tingkat :(untuk siswa tingkat 10 dan tingkat 11).

7. Siswa Lulus :8. Jumlah Rombel :

V. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR DAN EKSTRAKURIKULER

A. Kegiatan Belajar Mengajar1. Kurikulum Yang Digunakan :

2. Durasi 1 Jam Tatap Muka :

3. Jam Belajar :4. Buku Penunjang Pembelajaran : Isikan dengan kondisi ketersediaan Buku Teks Siswa, Buku Teks Guru dan Buku Referensi Lainnya secara umum untuk

5. Kegiatan Rutin Keagamaan :Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada.

6. :

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah1. :

Isikan dengan Jumlah Siswa yang pernah Drop-out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melanjutkan kembalipada TP 2015/2016 (sampai Awal Semester Genap) berdasarkan Tingkat dan Jenis KelaminIsikan dengan Total Siswa pada TP 2015/2016 (sampai Awal Semester Genap) berdasarkan Tingkat & Jenis Kelamin.Jumlahnya harus sesuai dengan data detail by name "Siswa MA" yang diinput pada "Form MA Genap TP 2015-2016 (Siswa)".Isikan dengan Jumlah Rombel (Rombongan Belajar) pada Semester Genap TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat.

Isikan dengan Jumlah Siswa pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Masuk selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Mutasi Keluar selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.Isikan dengan Jumlah Siswa Drop-out/Putus Sekolah selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.Isikan dengan Jumlah Siswa yang pernah Drop-out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melanjutkankembali pada TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Naik Tingkat pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin

Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Lulus pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Jenis Kelamin (khusus siswa tingkat 12).Isikan dengan Jumlah Rombel (Rombongan Belajar) pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat.

Pilih salah satu jenis Kurikulum yang digunakan dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : Kurikulum 2013,KTSP 2006, Kurikulum Mandiri atau KombinasiPilih Durasi Waktu 1 jam tatap muka dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : < 45 menit, 45 menitatau > 45 menitIsikan dengan Jam Mulai Belajar dan Jam Selesai Belajar setiap hari.

semua mata pelajaran, dengan pilihan jawaban : Lengkap, Kurang Lengkap atau Tidak Ada.Pilih jenis Kegiatan Keagamaan yang secara rutin diselenggarakan di madrasah, baik harian, mingguan ataupun bulanan.

Program/Bidang KeterampilanYang Diselenggarakan

Pilih jenis Program/Bidang Keterampilan yang diselenggarakan untuk menambah keterampilan siswa siswi madrasah.Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada. Jika Lainnya, mohon disebutkan.

"Diselenggarakan?" Isikan dengan kode : 1 jika "Ya (Jika kegiatan ekstrakurikuler tersebut diselenggarakan)" atau 0 jika "Tidak".


2. :3. : Isikan dengan prestasi tertinggi yang pernah diraih untuk setiap jenis ekstrakurikuler tersebut. Isikan dengan kode :

0 : Belum Ada Prestasi 1 : Juara Tingkat Kecamatan 2 : Juara Tingkat Kabupaten/Kota 3 : Juara Tingkat Provinsi 4 : Juara Tingkat Nasional 5 : Juara Tingkat Internasional

"Jumlah Siswa Yang Mengikuti"Isikan dengan Jumlah Siswa Madrasah Yang Mengikuti setiap jenis ekstrakurikuler yang diselenggarakan tersebut."Prestasi Yang Pernah Diraih"


VI. KEUANGAN DAN KEBUTUHAN MADRASAH

A. Penerimaan Keuangan Madrasah selama Tahun 2014

dana yang diterima pada salah satu jenis sumber penerimaan.Keterangan Sumber Penerimaan :1. Pemerintah Pusat (APBN) : Anggaran yang bersumber dari APBN Kementerian Agama.

a. DIPA/RKA-KL (Madrasah Negeri) : Anggaran yang melekat pada DIPA Satker (khusus Madrasah Negeri), termasuk dana BOS.b. Bantuan Pemerintah Pusat (Madrasah Swast : Bantuan yang bersumber dari APBN Kementerian Agama (baik DIPA Ditjen Pendis Pusat, Kanwil

Kemenag maupun Kemenag Kab./Kota) yang diterima oleh madrasah swasta, termasuk dana BOS.2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) : Anggaran yang bersumber dari bantuan APBD Pemerintah Daerah setempat.3. Iuran Orangtua Siswa : Anggaran yang bersumber dari iuran rutin orangtua siswa (berupa uang pangkal, SPP, iuran ekskul, dll).4. Sumbangan Masyarakat : Anggaran yang bersumber dari sumbangan atau partisipasi masyarakat umum.5. Sumbangan Alumni : Anggaran yang bersumber dari sumbangan alumni madrasah yang bersangkutan.6. Sumbangan BUMN / BUMD / Perusahaan Swas : Anggaran yang bersumber dari sumbangan atau bantuan BUMN, BUMD atau Perusahaan Swasta.7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru : Anggaran yang bersumber dari biaya pendaftaran calon peserta didik baru di awal tahun pelajaran.8. Hasil Wirausaha Madrasah : Anggaran yang bersumber dari hasil wirausaha madrasah, misalnya dengan menjual hasil perkebunan

yang dikelola oleh para siswa dan guru di madrasah.9. Sumber Lainnya : Anggaran yang bersumber dari sumber lainnya selain yang disebutkan di atas.

B. Pengeluaran Keuangan Madrasah selama Tahun 2014

Keterangan Jenis Pengeluaran :1. Gaji/Tunjangan Guru dan Tenaga Kependidikan PNS : Anggaran yang dikeluarkan untuk gaji dan tunjangan guru dan pegawai PNS.2. Honorarium Guru Honorer & Tenaga Kependidikan Honor : Anggaran yang dikeluarkan untuk honorarium guru dan pegawai honorer.3. Pembelian Sarana Prasarana Madrasah (kursi, meja, dll) : Anggaran yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar

mengajar di madrasah, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.4. Pembangunan Gedung : Anggaran yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas,

ruang perpustakaan, ruang laboratorium, dll.5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasah : Anggaran yang dikeluarkan untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana madrasah.6. Pengembangan Perpustakaan : Anggaran yang dikeluarkan untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pembelian

buku-buku, rak buku, sistem informasi perpustakaan, dll.7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll : Anggaran yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.

Isikan dengan jumlah dana yang diterima madrasah selama Tahun 2014 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan. Isikan angka 0 jika tidak ada

Isikan dengan jumlah dana yang dikeluarkan madrasah untuk membiayai proses belajar mengajara selama Tahun 2014 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenispengeluaran. Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang dikeluarkan untuk salah satu jenis pengeluaran.


8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba) : Anggaran yang dikeluarkan untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, termasukbiaya latihan dan biaya mengikuti lomba-lomba.

9. Biaya Pengembangan Profesi Guru : Anggaran yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihanatau kegiatan sejenis dalam rangka mendukung kegiatan belajar mengajar.

10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian : Anggaran yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunansoal, penggandaan soal, dll.

11. Biaya Seleksi Peserta Didik Baru : Anggaran yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi peserta didik baru di awaltahun pelajaran.

12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK & Surat Menyurat) : Anggaran yang dikeluarkan untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat menyurat),seperti pembelian kertas, tinta, amplop, spidol, dll, serta biaya pengiriman surat.

13. Pengeluaran lainnya : Anggaran yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkandiatas.

C. Tambahan Data Keuangan1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ? :2. Jika ada iuran bulanan, rata-rata iuran bulanan tersebut : Isikan dengan rata-rata besarnya iuran bulanan orangtua siswa dalam satuan rupiah

3. Rata-rata besaran honorarium guru honorer : Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium guru (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.4. Rata-rata besaran honorarium tenaga kependidikan hon : Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam

satuan rupiah.

D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan menurut prioritas yang paling dibutuhkan dari 1 s/d. 10)Isikan urutan kebutuhan yang dirasakan oleh madrasah menurut skala prioritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yangdianggap paling prioritas silahkan beri nomor urut 1. Kebutuhan yang menempati prioritas berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yangmenempati prioritas terakhir beri nomor urut 10.

Jakarta, Januari 2016

Ttd

Subbag Sistem Informasi (EMIS) Setditjen Pendidikan Islam - Kemenag R.I

Pilih pada salah satu pilihan jawaban, dengan pilihan : Ada atau Tidak Ada.

(diisi hanya jika pertanyaan No. 1 di atas jawabannya : Ada).


PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENDATAAN PROFIL KELEMBAGAAN MADRASAH ALIYAH

SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2015/2016

I. PROFIL LEMBAGA

" : berisi petunjuk pengisian data profil lembaga Madrasah Aliyah Semester Genap TP 2015/2016." : berisi format pemutakhiran data profil lembaga Madrasah Aliyah Semester Genap TP 2015/2016.

" hanya sebagai alat bantu untuk pemutakhiran data profil lembaga Madrasah Aliyah Semester Genap TP 2015/2016.format data pada sheet "Lembaga MA", kemudian isi dengan menggunakan pensil atau ballpoint.

Setelah format data tersebut dilengkapi, inputkan seluruh datanya ke dalam Aplikasi Desktop EMIS Semester Genap TP 2015/2016.

Nomor Statistik Madrasah (NSM) yang terbaru sesuai dengan Pedoman Nomor Statistik Lembaga

nya saja dengan lengkap (tidak perlu menambahkan kata MAS atau MAN).

Status Madrasah, dengan pilihan jawaban : Negeri atau SwastaWaktu Belajar, dengan pilihan jawaban : Pagi, Siang atau Kombinasi

jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar pada pagi sampai siang/sore hari.jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar pada siang sampai sore hari.

jika pelaksanaan kegiatan belajar mengajar sebagian dilaksanakan pada pagi hari dan

jurusan/program yang diselenggarakan (boleh lebih dari satu pilihan).Kategori Madrasah, dengan pilihan jawaban : Madrasah Akademik, Madrasah Kejuruan,

lembaga jika memiliki secara lengkap. Contoh penulisan : 49.598.628.3-407.000

Penempatan DIPA (khusus Madrasah Negeri), dengan pilihan jawaban :


Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Jawa Barat

lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Kota Depoklokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Sawangan

lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Pondok Petir (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350

Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.

(jika berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.

Kategori Wilayah Geografis lokasi dimana madrasah tersebut berada, dengan pilihan

lembaga (jika memiliki). Contoh penulisan : www.man1klaten.sch.idlembaga (jika memiliki). Contoh penulisan : [email protected]

Nomor SK Akreditasi Terakhir secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi


Status Keikutsertaan Madrasah Anda dalam Kelompok Kerja Madrasah (KKM), dengan pilihan

bila Madrasah Anda berstatus sebagai Anggota KKM). Contoh : MAN 1 KlatenStatus Keberadaan Komite Madrasah, dengan pilihan jawaban : Sudah Terbentuk atau Belum TerbentukStatus Keberadaan Asrama Siswa di Madrasah Anda, dengan pilihan jawaban : Tersedia atau Tidak Tersedia

Penyelenggara Madrasah Anda, dengan pilihan jawaban :

) pada salah satu pilihan kategori organisasi afiliasi dari organisasi/yayasan penyelenggara.Jika nama organisasi penyelenggara tidak tersedia pada salah satu pilihan, mohon sebutkan Nama Organisasi.

Tidak untuk pertanyaan Apakah Madrasah di bawah naungan Pondok Pesantren?Nama Pondok Pesantren, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.Nomor Statistik Pondok Pesantren, jika Madrasah Anda berada di bawah naungan Pondok Pesantren.

Gelar Akademik dari Kepala Madrasah. Contoh : Drs. Sutrisno, M.Pd.I

Status Kepegawaian dari Kepala Madrasah bersangkutandari Kepala Madrasah yang bersangkutan (apabila berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002

Pendidikan Terakhir dari Kepala Madrasah bersangkutanStatus Sertifikasi dari Kepala Madrasah bersangkutan

dari Kepala Madrasah yang bersangkutan. Contoh : 081212345678

Nama Bendahara Pengelola BOS (Bantuan Operasional Sekolah) pada madrasah Andayang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Anda

Atas Nama/Pemilik Rekening yang digunakan untuk pengelolaan dana BOS madrasah Andatempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.

tempat dimana rekening dana BOS madrasah Anda ditempatkan.

Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Kanwil Kemenag Provinsi setempat


Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Kantor Kemenag Kab./Kota setempat

Pilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI) TerdekatPilihlah pada salah satu pilihan jawaban Jarak Madrasah Anda ke Perguruan Tinggi Umum (PTU) Terdekat


II. KONDISI SARANA PRASARANA MADRASAH

Isikan dengan Jumlah Bangunan/Ruang sarana pendukung belajar mengajar untuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi bangunannya.

Kondisi fisik bangunan mengalami sedikit kerusakan namun masih dapat digunakan.Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan cukup parah. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.

Isikan dengan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran untuk masing-masing jenis sarana prasarana menurut kondisinya.

Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.Jumlah ideal setiap item sarpras yang seharusnya tersedia untuk mendukung proses pembelajaran.

Kondisi sarana prasarana mengalami kerusakan. Jika digunakan dapat menimbulkan resiko buruk.

III. REKAP PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda

yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada madrasah Anda

yang digunakan oleh Madrasah Anda, dengan pilihan : PLN, Diesel/Generator atau Belum Tersedia

yang ada di Madrasah Anda, dengan pilihan : PAM, Air Tanah (Sumur) atau Belum Tersedia

yang tersedia di Madrasah Anda, dengan pilihan : Baik, Kurang Baik atau Belum Tersedia


IV. REKAP SISWA

Siswa yang berasal dari SMP atau SMP Terbuka di bawah KemdikbudSiswa yang berasal dari SMP yang berada di luar wilayah negara Indonesia

(khusus untuk kelas 10). Jumlahnya harus sama dengan Jumlah Siswa Diterima pada Tabel A.

Siswa Kelas 11 berasal dari Siswa Kelas 10 tahun pelajaran sebelumnya yang naik kelas pada tahun pelajaran iniSiswa Kelas 12 berasal dari Siswa Kelas 11 tahun pelajaran sebelumnya yang naik kelas pada tahun pelajaran ini

Jumlah Wakil Kepala Madrasah menurut status kepegawaian & jenis kelaminJumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil Kepala) menurut status kepegawaian & jenis kelaminJumlah Pendidik Yang Sudah Sertifikasi menurut status kepegawaian & jenis kelaminJumlah Pendidik Berprestasi Nasional menurut status kepegawaian & jenis kelaminJumlah Pendidik Yang Sudah Mengikuti Bimtek Kurikulum 2013 menurut status

Jumlah Tenaga Kependidikan menurut status kepegawaian & jenis kelamin

Isikan dengan Jumlah Calon Siswa Yang Mendaftar di Tingkat 10 pada awal TP 2015/2016 berdasarkan Asal Sekolah

Isikan dengan Jumlah Siswa Yang Diterima di Tingkat 10 pada awal TP 2015/2016 berdasarkan Asal Sekolah dan

Isikan dengan Jumlah Siswa Baru Yang Diterima di Tingkat 10 pada Awal TP 2015/2016 berdasarkan Jenis Kelamin

Jumlah Siswa Yang Naik dari Tingkat Sebelumnya berdasarkan Kelas dan Jenis Kelamin.

Jumlah Siswa Yang Mengulang di Tingkat Yang Sama berdasarkan Tingkat dan Jenis KelaminJumlah Siswa Yang Mutasi/Pindah Masuk pada TP 2015/2016 (sampai Awal Semester Genap) berdasarkan

Jumlah Siswa Yang Mutasi/Pindah Keluar pada TP 2015/2016 (sampai Awal Semester Genap) berdasarkan

Jumlah Siswa Drop-out/Putus Sekolah pada TP 2015/2016 (sampai Awal Semester Genap) berdasarkan


V. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR DAN EKSTRAKURIKULER

Isikan dengan kondisi ketersediaan Buku Teks Siswa, Buku Teks Guru dan Buku Referensi Lainnya secara umum untuk

Jumlah Siswa yang pernah Drop-out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melanjutkan kembali

Total Siswa pada TP 2015/2016 (sampai Awal Semester Genap) berdasarkan Tingkat & Jenis Kelamin.Jumlahnya harus sesuai dengan data detail by name "Siswa MA" yang diinput pada "Form MA Genap TP 2015-2016 (Siswa)".

Jumlah Rombel (Rombongan Belajar) pada Semester Genap TP 2015/2016 berdasarkan Tingkat.

Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.Jumlah Siswa Yang Mutasi Masuk selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.Jumlah Siswa Yang Mutasi Keluar selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.Jumlah Siswa Drop-out/Putus Sekolah selama TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin.Jumlah Siswa yang pernah Drop-out/Putus Sekolah pada tahun sebelumnya dan melanjutkan

Jumlah Siswa Yang Naik Tingkat pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat dan Jenis Kelamin

Jumlah Siswa Yang Lulus pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Jenis Kelamin (khusus siswa tingkat 12).Jumlah Rombel (Rombongan Belajar) pada Akhir TP 2014/2015 berdasarkan Tingkat.

yang digunakan dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : Kurikulum 2013,

1 jam tatap muka dalam proses belajar mengajar, dengan pilihan jawaban : < 45 menit, 45 menit

semua mata pelajaran, dengan pilihan jawaban : Lengkap, Kurang Lengkap atau Tidak Ada. yang secara rutin diselenggarakan di madrasah, baik harian, mingguan ataupun bulanan.

Program/Bidang Keterampilan yang diselenggarakan untuk menambah keterampilan siswa siswi madrasah.Pilihan boleh lebih dari satu jenis, sesuai dengan kondisi yang ada. Jika Lainnya, mohon disebutkan.

Ya (Jika kegiatan ekstrakurikuler tersebut diselenggarakan)" atau 0 jika "Tidak".


Isikan dengan prestasi tertinggi yang pernah diraih untuk setiap jenis ekstrakurikuler tersebut. Isikan dengan kode :Jumlah Siswa Madrasah Yang Mengikuti setiap jenis ekstrakurikuler yang diselenggarakan tersebut.


VI. KEUANGAN DAN KEBUTUHAN MADRASAH

Anggaran yang melekat pada DIPA Satker (khusus Madrasah Negeri), termasuk dana BOS.Bantuan yang bersumber dari APBN Kementerian Agama (baik DIPA Ditjen Pendis Pusat, KanwilKemenag maupun Kemenag Kab./Kota) yang diterima oleh madrasah swasta, termasuk dana BOS.Anggaran yang bersumber dari bantuan APBD Pemerintah Daerah setempat.Anggaran yang bersumber dari iuran rutin orangtua siswa (berupa uang pangkal, SPP, iuran ekskul, dll).Anggaran yang bersumber dari sumbangan atau partisipasi masyarakat umum.Anggaran yang bersumber dari sumbangan alumni madrasah yang bersangkutan.Anggaran yang bersumber dari sumbangan atau bantuan BUMN, BUMD atau Perusahaan Swasta.Anggaran yang bersumber dari biaya pendaftaran calon peserta didik baru di awal tahun pelajaran.Anggaran yang bersumber dari hasil wirausaha madrasah, misalnya dengan menjual hasil perkebunan

Anggaran yang bersumber dari sumber lainnya selain yang disebutkan di atas.

Anggaran yang dikeluarkan untuk gaji dan tunjangan guru dan pegawai PNS.Anggaran yang dikeluarkan untuk honorarium guru dan pegawai honorer.Anggaran yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajarmengajar di madrasah, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.Anggaran yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas,

Anggaran yang dikeluarkan untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana madrasah.Anggaran yang dikeluarkan untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pembelian

Anggaran yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.

jumlah dana yang diterima madrasah selama Tahun 2014 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan. Isikan angka 0 jika tidak ada

jumlah dana yang dikeluarkan madrasah untuk membiayai proses belajar mengajara selama Tahun 2014 (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis


Anggaran yang dikeluarkan untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, termasuk

Anggaran yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihanatau kegiatan sejenis dalam rangka mendukung kegiatan belajar mengajar.Anggaran yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunan

Anggaran yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi peserta didik baru di awal

Anggaran yang dikeluarkan untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat menyurat),seperti pembelian kertas, tinta, amplop, spidol, dll, serta biaya pengiriman surat.Anggaran yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan

Isikan dengan rata-rata besarnya iuran bulanan orangtua siswa dalam satuan rupiah

Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium guru (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam

Isikan urutan kebutuhan yang dirasakan oleh madrasah menurut skala prioritas dari nomor 1 sampai 10 pada setiap kotak yang tersedia. Jenis kebutuhan yangdianggap paling prioritas silahkan beri nomor urut 1. Kebutuhan yang menempati prioritas berikutnya beri nomor urut 2, dan seterusnya hingga kebutuhan yang

Setditjen Pendidikan Islam - Kemenag R.I

pada salah satu pilihan jawaban, dengan pilihan : Ada atau Tidak Ada.

Halaman : 21

KEMENTERIAN AGAMA R.IFormat Pendataan Madrasah Aliyah Semester Genap TP 2015/2016

I. Profil Lembaga

A. Data Umum Madrasah

1. NSM : (12 digit)

2. NPSN : (8 digit)

3. Nama Madrasah :

4. Status Madrasah : (Pilih salah satu jawaban)

5. Waktu Belajar : (Pilih salah satu jawaban)

6. : IPA IPS Bahasa Agama

7. Kategori Madrasah : (Pilih salah satu jawaban)

8. NPWP : . . . - .

Poin 9 s/d 11 hanya diisi oleh Madrasah Negeri

9. Kode Satker : (6 digit)

10.Nomor DIPA Tahun 2015 :

11.Penempatan DIPA : (Pilih salah satu jawaban)

B. Alamat Madrasah

1. Jalan/Kampung & RT/RW :

2. Propinsi :

3. Kabupaten/Kota :

4. Kecamatan :

5. Desa/Kelurahan :

6. Nomor Telepon : - (Kode Area + Nomor Telepon)

7. Kode Pos : (5 digit)

8. Titik Koordinat : Latitude (Lintang) : b. Longitude (Bujur) :

9. Kategori Geografis Wilaya : (Pilih salah satu jawaban)

C. Website dan Email Madrasah

1. Alamat Website Madrasah :

2. Alamat email Madrasah :

D. Dokumen Perijinan & Akreditasi Madrasah

1. No. SK Pendirian :

2. Tanggal SK Pendirian : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

3. No. SK Ijin Operasional :

Jurusan/Program(Boleh lebih dari 1 pilihan)

Halaman : 22

4. Tanggal SK Ijin Operasiona : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

5. Status Akreditasi : (Pilih salah satu jawaban)

6. No. SK Akreditasi :

7. Tanggal SK Akreditasi : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

8. Tanggal Berakhir Akreditas : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

E. Kelompok Kerja Madrasah (KKM), Komite Madrasah & Asrama Siswa

1. Status dalam KKM : (Pilih salah satu jawaban)

2. Jika sebagai Induk KKM, berapa jumlah anggota KKM : madrasah

3. Jika sebagai Anggota, sebutkan Nama Madrasah Indu :

4. Komite Madrasah : (Pilih salah satu jawaban)

5. Asrama Siswa : (Pilih salah satu jawaban)

F. Penyelenggara Madrasah Swasta (Pertanyaan Khusus Madrasah Swasta)

1. Penyelenggara Madrasah : (Pilih salah satu jawaban)

2.

Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI

DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI

Hidayatulloh Al Washliah Nahdlatul Wathan GUPPI

Mandiri Lainnya, sebutkan :

3. Apakah Madrasah berada di bawah naungan Pondok Pesantr : (Pilih salah satu jawaban)

4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren :

b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) :

G. Data Kepala Madrasah

1. Nama Lengkap dan Gelar :

2. Jenis Kelamin : (Pilih salah satu jawaban)

3. Status Kepegawaian : (Pilih salah satu jawaban)

4. NIP :

5. Pendidikan Terakhir : (Pilih salah satu jawaban)

6. Status Sertifikasi : (Pilih salah satu jawaban)

7. Nomor HP :

H. Data Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Madrasah

1. Nama Bendahara BOS :

2. Nomor Rekening Madrasah :

3. Atas Nama/Pemilik Rekening :

4. Nama Bank :

5. Cabang Bank :

Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :

Halaman : 23

I. Jarak Madrasah ke Lokasi Tertentu

1. Jarak ke Kemenag Provinsi : (Pilih salah satu jawaban)

2. Jarak ke Kemenag Kab./Kota : (Pilih salah satu jawaban)

3. Jarak ke MTs Terdekat : (Pilih salah satu jawaban)

4. Jarak ke SMP Terdekat : (Pilih salah satu jawaban)

5. Jarak ke MA Terdekat : (Pilih salah satu jawaban)

6. Jarak ke SMA Terdekat : (Pilih salah satu jawaban)

7. Jarak ke PTAI Terdekat : (Pilih salah satu jawaban)

8. Jarak ke PTU Terdekat : (Pilih salah satu jawaban)

Halaman : 24

II. Kondisi Sarana Prasarana Madrasah

A. Keberadaan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

1. Luas Tanah

No. KepemilikanSudah Sertifikat Belum Sertifikat Total

1. Milik Sendiri

2. Sewa / Pinjam

2. Penggunaan Tanah

No. PenggunaanSudah Sertifikat Belum Sertifikat Total

1. Bangunan

2. Lapangan Olahraga

3. Halaman

4. Kebun/Taman

5. Belum digunakan

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

No. Jenis BangunanJumlah Ruang Menurut Kondisi (Unit)

Baik Rusak Ringan Rusak Berat

1. Ruang Kelas

2. Ruang Kepala Madrasah

3. Ruang Guru

4. Ruang Tata Usaha

5. Laboratorium Fisika

6. Laboratorium Kimia

7. Laboratorium Biologi

8. Laboratorium Komputer

9. Laboratorium Bahasa

10. Ruang Perpustakaan

11. Ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)

12. Ruang Keterampilan

13. Ruang Kesenian

14. Toilet Guru

15. Toilet Siswa

16. Ruang Bimbingan Konseling (BK)

17. Gedung Serba Guna (Aula)

18. Ruang OSIS

19. Ruang Pramuka

20. Masjid/Musholla

21. Gedung/Ruang Olahraga

22. Rumah Dinas Guru

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat


Halaman : 25

23. Kamar Asrama Siswa (Putra)

24. Kamar Asrama Siswi (Putri)

25. Pos Satpam

26. Kantin

Halaman : 26

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

No. Jenis SarprasJumlah Unit Menurut Kondisi

Baik Rusak

1. Kursi Siswa

2. Meja Siswa

3. Loker Siswa

4. Kursi Guru di ruang kelas

5. Meja Guru di runag kelas

6. Papan Tulis

7. Lemari di ruang kelas

8. Alat Peraga PAI

9. Alat Peraga Fisika

10. Alat Peraga Biologi

11. Alat Peraga Kimia

12. Bola Sepak

13. Bola Voli

14. Bola Basket

15. Meja Pingpong (Tenis Meja)

16. Lapangan Sepakbola/Futsal

17. Lapangan Bulutangkis

18. Lapangan Basket

19. Lapangan Bola Voli

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

No. Jenis SarprasJumlah Unit Menurut Kondisi

Baik Rusak

1. Laptop

2. Personal Komputer

3. Printer

4. Televisi

5. Mesin Fotocopy

6. Mesin Fax

7. Mesin Scanner

8. LCD Proyektor

9. Layar (Screen)

10. Meja Guru & Tenaga Kependidikan

11. Kursi Guru & Tenaga Kependidikan

12. Lemari Arsip

13. Kotak Obat (P3K)

14. Brankas

15. Pengeras Suara

16. Washtafel (Tempat Cuci Tangan)

17. Kendaraan Operasional (Motor)

18. Kendaraan Operasional (Mobil)

Jumlah Ideal Yang Seharusnya Ada

Halaman : 27

19. Mobil Ambulance

E. Sumber Listrik : (Pilih salah satu jawaban)

F. Sumber Air Bersih : (Pilih salah satu jawaban)

G. Jaringan Internet : (Pilih salah satu jawaban)

Halaman : 28

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

A. Jumlah Kepala Madrasah, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No. UraianPNS Non-PNS

Lk. Pr. Lk. Pr.

1. Jumlah Kepala Madrasah

2. Jumlah Wakil Kepala Madrasah

3. Jumlah Pendidik (di luar Kepala & Wakil)

4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi

5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional

6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13

7. Jumlah Tenaga Kependidikan

IV. Rekap Siswa

A. Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Yang Diterima di Tingkat 10 TP 2015/2016

No. Asal Sekolah Jumlah Pendaftar Jumlah Diterima

Lk. Pr. Lk. Pr.

1. MTs

2. SMP

3. SMP di Luar Negeri

4. Pondok Pesantren

5. Paket B

B.

No. Uraian Siswa & Rombel Tingkat 10 Tingkat 11 Tingkat 12

Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.

1. Siswa Baru Tingkat 10 (Awal TP)

2. Siswa Naik dari Tingkat Sebelumnya

3. Siswa Pengulang

4. Siswa Pindah Masuk

5. Siswa Pindah Keluar

6. Siswa Drop-out Keluar

7. Siswa Drop-out Kembali

8. Jumlah Siswa pada Semester Genap

9. Jumlah Rombel

C. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2014/2015 (Tahun Pelajaran Lalu)

No. Uraian Siswa & Rombel Tingkat 10 Tingkat 11 Tingkat 12

Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.

1. Jumlah Siswa Akhir TP 2014/2015

2. Jumlah Siswa Pindah Masuk

3. Jumlah Siswa Pindah Keluar

Kondisi Siswa dan Rombel Semester Genap TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Sekarang)

Halaman : 29

4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar

5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali

6. Jumlah Siswa Naik Tingkat

7. Jumlah Siswa Lulus

8. Jumlah Rombel

Halaman : 30

V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler

A. Kegiatan Belajar Mengajar

1. Kurikulum Yang Digunakan : (Pilih salah satu jawaban)

2. Durasi 1 Jam Tatap Muka : (Pilih salah satu jawaban)

3. Jam Belajar : Mulai pukul : sampai pukul :

4. Buku Penunjang Pembelajaran

a. Buku Teks Siswa : (Pilih salah satu jawaban)

b. Buku Teks Guru : (Pilih salah satu jawaban)

c. Buku Referensi Lainnya : (Pilih salah satu jawaban)

5. : Pesantren Kilat Sholat Berjamaah Tadarus

Sholat Dhuha Baca Tulis Qur'an Qiyamul Lail

Sholat Tarawih Latihan Dakwah Lainnya

6. : Pertanian/Perkebunan Perikanan/Kelautan Peternakan

Kehutanan Perdagangan Teknologi Informasi

Bengkel Otomotif Bengkel Elektronik Meubelair

Tata Busana Lainnya, sebutkan :

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan Madrasah

No. Jenis Ekstrakurikuler

1. Pramuka

2. Palang Merah Remaja (PMR)

3. Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa

4. PASKIBRAKA

5. Karya Ilmiah Remaja (KIR)

6. Marching Band

7. Robotik

8. Matematika

9. Sepakbola / Futsal

10. Bola Basket

11. Bulutangkis

12. Olahraga Bela Diri (Karate, Silat, dll)

13. Grup Band

14. Seni Suara / Paduan Suara

15. Seni Musik / Alat Musik

16. Seni Tari Tradisional / Daerah

17. Seni Tari Modern

18. Seni Drama / Teater

19. Pecinta Alam

Kegiatan Rutin Keagamaan (Boleh lebih dari 1 pilihan)

Program/Bidang KeterampilanYang Diselenggarakan (Boleh lebih dari 1 pilihan)

Diselenggarakan?(Ya=1/Tidak=0)

Jumlah SiswaYang Mengikuti

Prestasi Yang Pernah Diraih

Halaman : 31

20. Jurnalistik

21. Marawis / Nasyid

22. Kaligrafi

23. Lainnya

Halaman : 32

VI. Keuangan dan Kebutuhan Madrasah

A. Penerimaan Keuangan Madrasah selama Tahun 2014

No. Sumber Penerimaan Jumlah (Rp)

1. Pemerintah Pusat (APBN)

a. DIPA/RKA-KL (untuk Madrasah Negeri) Rp.

b. Bantuan Pemerintah Pusat (untuk Madrasah Swasta) Rp.

2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) Rp.

3. Iuran Orangtua Siswa (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp.

4. Sumbangan Masyarakat Rp.

5. Sumbangan Alumni Rp.

6. Sumbangan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta Rp.

7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp.

8. Hasil Wirausaha Madrasah Rp.

9. Sumber Lainnya Rp.

Jumlah Rp. -

B. Pengeluaran Keuangan Madrasah selama Tahun 2014

No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS Rp.

2. Honorarium Guru dan Pegawai Honorer Rp.

3. Pembelian Sarana Prasarana Madrasah (kursi, meja, dll) Rp.

4. Pembangunan Gedung Rp.

5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Madrasah Rp.

6. Pengembangan Perpustakaan Rp.

7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp.

8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba) Rp.

9. Biaya Pengembangan Profesi Guru Rp.

10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian Rp.

11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru Rp.

12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp.

13. Pengeluaran lainnya Rp.

Jumlah Rp. -

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ? (Pilih salah satu jawaban)

2. Jika ada iuran bulanan, rata-rata iuran bulanan tersebut adalah : Rp.

3. Rata-rata besaran honorarium guru honorer : Rp.

4. Rata-rata besaran honorarium tenaga kependidikan honorer Rp.

D. Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan menurut prioritas yang paling dibutuhkan dari 1 s/d. 10)

Tambahan Guru Laboratorium IPA (Fisika, Biologi, Kimia)

Halaman : 33

Tambahan Ruang Kelas Baru Laboratorium Bahasa

Rehab Ruang Kelas Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)

Pengembangan Perpustakaan Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, dll)

Laboratorium Komputer Prasarana Madrasah (Meja, Kursi, Lemari, dll)

Halaman : 34

KEMENTERIAN AGAMA R.IFormat Pendataan Madrasah Aliyah Semester Genap TP 2015/2016

I. Profil Lembaga

(Kode Area + Nomor Telepon)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

Halaman : 35




(Pilih salah satu jawaban)

", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :

Halaman : 36

Halaman : 37

II. Kondisi Sarana Prasarana Madrasah

Total

Total

Jumlah Ruang Menurut Kondisi (Unit)

Rusak Berat



Halaman : 38

Halaman : 39

Jumlah Unit Menurut Kondisi

Rusak

Jumlah Ideal Yang Seharusnya Ada

Halaman : 40

Halaman : 41

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

Non-PNS

Pr.

IV. Rekap Siswa

Tingkat 12

Pr.

Tingkat 12

Pr.

Halaman : 42

Halaman : 43

V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler

Qiyamul Lail

Peternakan

Teknologi Informasi

Prestasi Yang Pernah Diraih

Halaman : 44

Halaman : 45

VI. Keuangan dan Kebutuhan Madrasah

Jumlah (Rp)

-

Jumlah (Rp)

-

Prioritas Kebutuhan Madrasah (Urutkan menurut prioritas yang paling dibutuhkan dari 1 s/d. 10)

Halaman : 46

Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)

Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, dll)

form ma tp 2015-2016 (lembaga)

Documents