DATA DIRI UJIAN KOMPETENSI KDPIData PribadiJenis Identitas : KTP/SIM/PASPOR*Nomor Identitas: Nama Lengkap:Gelar Depan: DOKTERGelar Belakang: -Tempat/Tanggal Lahir:(DD-MM-YY)Jenis Kelamin: PRIA / WANITA*Agama: ISLAM

Ukuran4x6 cmFoto**:

Pendidikan Dokter Umum***Asal Universitas: No. Ijazah: Tanggal Ijazah:

Data Uji Kompetensi****Berapa Kali Ikut UKDI: Tahun Pertama UKDI : Tahun Terakhir UKDI: Alamat Domisili SekarangAlamat:

Provinsi: Kab/Kota: Kecamatan: Kelurahan: RT / RW: Kode POS:

Keterangan:* Coret yang tidak perlu** Tempelkan 1 (satu) foto berdimensi 4x6cm dan lampirkan 1(satu) foto berdimensi 4x6cm dengan di jepit klip***Lampirkan 1 (satu) lembar fotokopi ijazah yang telah dilegalisir dibelakang formulir data diri**** Jika belum pernah mengikuti UKDI harap isi BELUM PERNAH

HALAMAN INI TIDAK PERLU DI CETAK

INFORMASI1. Formulir ini dibuat berdasarkan data yang dibutuhkan untuk pendaftaran online dalam rangka mempersiapkan pemberkasan offline.1. Susunlah berkas-berkas yang dibutuhkan sesuai urutan berikut dan diberi klip:1. 1 Foto (4x6cm)1. Formulir Data Diri Ujian Kompetensi KDPI1. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir1. Masukkan berkas-berkas ini dalam amplop cokelat.

2