FORM HANDWASHNama : .........................................Profesi : .........................................Usia : ......... TahunAspek Yang DinilaiDilakukanKet

TglTglTgl

YaTdkYaTdkYaTdk

12345678

1. Hidupkan air dan basuh tangan dengan air2. Tuangkan sabun antiseptik secukupnya3. Ratakan dengan kedua tangan4. Gosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan kiri dengan menggunakan tangan kanan, dan sebaliknya5. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari6. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci7. Gosok ibu jari berputar dalam genggaman tangan kanan, dan lakukan sebaliknya8. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya9. Gosok pergelangan tangan kiri dengan menggunakan tangan kanan, dan sebaliknya10. Bilas kedua tangan dengan air11. Keringkan tangan dengan tissu atau lap bersih12. Sikap :a. Melakukan tindakan secara sistematisb. Percaya diri

Keterangan :Ya = 1 (dilakukan dengan benar)Tdk = 0 (tidak dilakukan / dilakukan kurang benar)Kriteria Penilaian :Baik sekali = 100Baik = 81 - 99Kurang = 80FORM HANDRUBNama : .........................................Profesi : .........................................Usia : ......... TahunAspek Yang DinilaiDilakukanKet

TglTglTgl

YaTdkYaTdkYaTdk

12345678

1. Tuangkan larutan handrub secukupnya2. Ratakan dengan kedua tangan3. Gosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan kiri dengan menggunakan tangan kanan, dan sebaliknya4. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci6. Gosok ibu jari berputar dalam genggaman tangan kanan, dan lakukan sebaliknya7. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya8. Gosok pergelangan tangan kiri dengan menggunakan tangan kanan, dan sebaliknya9. Sikap :a. Melakukan tindakan secara sistematisb. Percaya diri

Keterangan :Ya = 1 (dilakukan dengan benar)Tdk = 0 (tidak dilakukan / dilakukan kurang benar)Kriteria Penilaian :Baik sekali = 100Baik = 81 - 99Kurang = 80