form dupak-lampiran iii

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Drs. Tahir Mangaru NIP : 196102141985031008 NUPTK : 1546 7396 4020 0002 Pangkat/gol. ruang/TMT : Pembina Tk I / IV.b/ 1- 4 - 2013 Jabatan : Kepala SMKN 2 Parepare Unit Kerja : SMKN 2 Parepare Menyatakan bahwa : Nama : Drs. Asep Prasetyo IP : 19630903 198903 1 014 NUPTK : 2235 7416 4320 0003 Pangkat/gol. ruang/TMT : Pembina /IV/a 1 April 2001 Jabatan : Guru Madya Unit Kerja : SMKN 2 Parepare Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiata n Angk a Kred it Jumla h Angka Kredi t Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Melaksanakan Pengembangan Diri 21 Juli 2000 2 120 jam Foto kopi sertifikat 11 - 16 Peb. 2002 2 81 jam Foto kopi sertifikat 14 - 19 Sep 2005 1 68 jam Foto kopi sertifikat Jumlah Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Parepare 20 Juni 2015 Kepala SMKN 2 Parepare Drs. TAHIR MANGARU

Upload: muhammad-tawakkal-roem

Post on 12-Sep-2015

13 views

Category:

Documents

4 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

Dupak

TRANSCRIPT

CONTOH

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 03/V/PB/2010NOMOR: 14 tahun 2010TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Drs. Tahir Mangaru NIP: 196102141985031008NUPTK: 1546 7396 4020 0002Pangkat/gol. ruang/TMT: Pembina Tk I / IV.b/ 1- 4 - 2013 Jabatan:Kepala SMKN 2 ParepareUnit Kerja:SMKN 2 ParepareMenyatakan bahwa :

Nama: Drs. Asep PrasetyoIP:19630903 198903 1 014NUPTK:2235 7416 4320 0003Pangkat/gol. ruang/TMT:Pembina /IV/a 1 April 2001Jabatan:Guru MadyaUnit Kerja:SMKN 2 ParepareTelah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :NoUraian KegiatanTanggalSatuan HasilJumlahVolume KegiatanAngkaKreditJumlahAngkaKreditKeterangan/bukti fisik

12345678

1.Melaksanakan Pengembangan Diri

21 Juli 20002120 jamFoto kopi sertifikat

11 - 16 Peb. 2002281 jamFoto kopi sertifikat

14 - 19 Sep 2005168 jamFoto kopi sertifikat

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare 20 Juni 2015

Kepala SMKN 2 Parepare

Drs. TAHIR MANGARUPangkat : Pembina Tk INIP. 196102141985031008

Lampiran Form Survei

Dupak Perawat