form data nasabah-1

Nasabah Baru.

Walk In Customer ≥ RP 100 JUTA

DATA NASABAH

REKENING DI BANK SUMSEL NO :

Rekening yang Dibuka :

Nama Lengkap(sesuai dengan identitas)

Nama Singkat :

Tempat Lahir :

No. Identitas : KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy terlampir)

Alamat :

(Sesuai dengan identitas)

Kota :

Negara :

Alamat Surat Menyurat :

Kota :

Alamat Liburan :

Propinsi :

Telpon Rumah :

Telpon Kantor :

No. Handphone :

E-mail :

Mata Uang : ………………………………………………….

NPWP :

Referensi : ………………………………………………….

Sumber Dana :

Tujuan Penggunaan Dana :

Penyampaian Rekening Koran :

Tipe Nasabah :

DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN

Pekerjaaan :

Jabatan : ………………………………………………….

Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………………………

Kewarganegaraan :

Status :

Pendidikan Terakhir :

Agama :

Golongan Darah :

Penghasilan per Bulan :

Perkiraan Jumlah Transaksi Per Bulan :

- Setoran :

- Penarikan :

Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)- Setoran : ……………………………………..

- Penarikan : …………………………………….

Nama penghubung :

(Nama pembawa nasabah)

Nasabah Khusus *) :

Nama Gadis Ibu Kandung :

DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN

Jenis Kelembagaan :

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………

Asset :

Pendapatan per Tahun :

No. Akta Pendirian :

SIUP / SITU / TDP :

Struktur Manajemen Perusahaan : Nama : ………………………………………..

Nama : ………………………………………..

Nama : ………………………………………..

Informasi Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER

Identitas Pihak yang Terkait dengan Transaksi

Nama Pemilik Rekening :

No. Rekening :

Jenis Rekening :

Hubungan dengan Pemilik Rekening : ……………………………………………………………………………………………………..

KHUSUS TABUNGAN

Tidak Bersedia Menerima Balas Jasa

Bersedia Menerima Balas Jasa

Dihibahkan / disalurkan :

KHUSUS DEPOSITO

Nominal Setoran : …………………………………………………

Jangka Waktu :

Pembayaran Bunga :

Diperpanjang Otomatis :

FASILITAS YANG DIINGINKAN

Kartu ATM Bank Sumsel

ATM Bank Sumsel (rekening tabungan/giro perorangan)

Pesanan Kartu Pengganti Tanpa PIN (untuk kartu rusak / cacat)

Nama di kartu :

Nomor Kartu :

Kartu Tambahan :

Nama di Kartu :

Nomor Kartu :

Standing Instrusction **) coret yang tidak perlu

Pembayaran :

Telepon / HP 1

2

PembayaranRekening listrik (PLN) 1

2

SMS BankingNomor Tujuan Transfer :

Phone Banking :

REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :

Diproses

Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :

Demikianlah permohonan ini, dan dengan inikami nyatakan bahwa akan mematuhi

ketentuan yang berlaku di Bank.

Tanda Tangan & Nama Jelas

FORMULIR DATA NASABAH

DATA NASABAH

GIRO …………………. TABUNGAN …………………

GIRO …………………. TABUNGAN …………………

Tanggal Lahir

KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy terlampir)

………………………………………………….

Ada

…………………………………………………. (Khusus Giro)

Gaji Hasil Usaha

Simpanan Keperluan Usaha

Diambil Sendiri Dikirim

I=individual B=Bisnis


Pelajar/Mhs Ibu RT BUMN

Kary. Swasta Wira Usaha TNI/ POLRI

………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

Lajang Menikah Janda/Duda

SD SMP SMA

Islam Protestan Katolik

A AB B

< 15 jt 15 s/d <75 jt 75 s/d <100 jt

5 - 20 kali

5 - 20 kali

……………………………………..

…………………………………….

A = Non VIP B = VIP C = Pemda

< 5 kali > 20 Kali

< 5 kali > 20 Kali


Firma CV NV

Persero PT LTD

Lembaga Internasional Lembaga Pemerintah

Badan hukum Asing Lainnya

……………………………………………………………………………………

< 100 juta > 100 juta s/d 1 miliar

> 10 miliar s/d 100 miliar > 100 miliar s/d 500 miliar

< 100 juta > 100 juta s/d 500 juta

> 1 miliar s/d 10 miliar > 10 miliar

Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………

Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………

Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………


TABUNGAN GIRO DEPOSITO

……………………………………………………………………………………………………..

KHUSUS TABUNGAN

Kepada : …………………………… Rekening No.

Melalui Badan, Ormas Islam atau lain-lain yang ditunjuk Bank Sumsel

KHUSUS DEPOSITO

………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )

1 bulan 3 bulan 6 bulan

Diambil Tunai Dibukukban pd Giro/tabungan

Rekeing no. ……………………….

Ya Tidak


Biru Emas Paltinum

Baru Tambahan Pengganti (untuk kartu hilang/dicuri)

ATM Bank Sumsel (rekening tabungan/giro perorangan) SMS Banking

Pesanan Kartu Pengganti Tanpa PIN (untuk kartu rusak / cacat) Pesanan untuk nomor PIN hilang

No. Telepon / HP Atas Nama

No. Pelanggan No. Kontrak


Bank

Diproses Diperiksa




HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

DATA NASABAH

DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………

DEPOSITO ………………

Laki-Laki Perempuan

Tanggal Lahir

Bukan Penduduk

Propinsi

Kode Pos

Kode Pos

Kode Pos

Tidak Ada

Hibah Hasil Penjualan Lainnya

Lainnya


Peg. Negeri

TNI/ POLRI Profesional Lainnya

Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

Janda/Duda

S1 S2

Hindu Budha

O

75 s/d <100 jt ≥ 100 jt

C = Pemda D = Pensiunan

> 20 Kali

> 20 Kali


Yayasan Perusahaan Daerah

Perum Koperasi

Lembaga Pemerintah

> 100 juta s/d 1 miliar > 1 miliar s/d 10 miliar


> 100 juta s/d 500 juta > 500 juta s/d 1 miliar

Tanggal

Dokumen Lainnya

Jabatan : …………………… Alamat : ……………………………….

Jabatan : …………………… Alamat : ……………………………….

Jabatan : …………………… Alamat : ……………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………


LAINNYA

KHUSUS TABUNGAN

KHUSUS DEPOSITO

( …………………………………………………………………………………….. )

12 bulan 24 bulan

dibayar pada Cabang/bank …………………..

Rekening no. …………………………………….


Pengganti (untuk kartu hilang/dicuri)

Pesanan untuk nomor PIN hilang

Atas Nama Kandatel/Operator

No. Kontrak Atas Nama SOPP


Bank Cabang

Diperiksa Disetujui

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

DATA NASABAH

Perempuan

Bukan Penduduk

Lainnya



KHUSUS TABUNGAN

KHUSUS DEPOSITO



Jenis Nasabah : Baru Perubahan

Dalam Hal ini Bertindak Sebagai : Diri Sendiri Pihak Yang diwakili, Atas nama :…………………………….. (* Formulir Tambahan)

DATA NASABAH

REKENING DI BANK SUMSEL BABEL NO : 1 GIRO …………………. 2 TABUNGAN ………………… 3 DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………

Rekening yang Dibuka : 1 GIRO …………………. 2 TABUNGAN ………………… 3 DEPOSITO ………………

Nama Lengkap L Laki-Laki P Perempuan

(sesuai dengan identitas)

Nama Singkat :

Tempat Lahir : Tanggal Lahir

No. Identitas : 1 KTP 2 SIM 3 PASPOR

No………………………………………………………………………………..

Status Kependudukan : Bukan Penduduk/WNA Bukan Penduduk/WNI

Berlaku s.d : - -

Alamat (sesuai tanda pengenal) : (FOTO COPY TANDA PENGENAL TERLAMPIR)

Alamat Tempat tinggal terkini :

Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Lama Tinggal ditempat terkini : ………………………………………………………………………………………………….

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan : 1 WNI 2 WNA, negara asal……………………………………..

KITAS/KITAP (khusus WNA) : 1 Tidak Ada 2 Ada, No………………..

Berlaku s.d : - -

Status : 1 Lajang 2 Menikah 3 Janda/Duda


Pendidikan Terakhir : 1 SD 2 SMP 3 SMA 4 D1/D3 5 S1 6 S2 7 Lainnya…………………………………………

Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha

Mata Uang : ………………………………………………….

NPWP : 1 Ada 2 Tidak Ada

Sumber Dana : 1 Gaji 2 Hasil Usaha 3 Hibah 4 Hasil Penjualan 5 Lainnya………………………………..

Tujuan Penggunaan Dana : 1 Simpanan 2 Keperluan Usaha 3 Lainnya……………………………………………………

Penyampaian Rekening Koran : 1 Diambil Sendiri 2 Dikirim

Nama penghubung/Referensi :



Pekerjaaan : 1 Pelajar/Mhs 3 Ibu RT 5 BUMN 7 Peg. Negeri 9 Pjb. Negara/daerah 11 Pengacara 13 Notaris 15 Pedagang

2 Kary. Swasta 4 Pengusaha 6 TNI/ POLRI 8 Dokter 10 Pensiunan 12 Akuntan 14 Wartawan 16 BUMD

17 Profesional Lainnya …………………………………….

Jabatan : ………………………………………………….

Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..

Penghasilan per Bulan : 1 ≤ 5 jt 2 6 s/d 10 jt 3 11 s/d 15 jt 4 16 s/d 20 jt 5 21 s/d 25 jt 6 25 s/d 50 jt 7 50 s/d 100 jt 8 ≤ 100 jt


- Setoran : 1 < 5 kali 2 5 - 20 kali 3 > 20 Kali

- Penarikan : 1 < 5 kali 2 5 - 20 kali 3 > 20 Kali

Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)

- Setoran : ……………………………………..

- Penarikan : …………………………………….

Tipe Nasabah : Perseorangan Perusahaan Yayasan Perkumpulan Cross Border Corespondent Banking

No CIF (diisi oleh Bank)


Jenis Kelembagaan : 1 Firma 5 CV 9 NV 13 Koperasi

2 Persero 6 PT 10 LTD 14 Lainnya…………………………………………………….

3 Lembaga Internasional 7 Yayasan 11 Lembaga Pemerintah

4 Badan hukum Asing 8 Perum 12 Perusahaan Daerah

Nama Perusahaan/Instansi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………

Asset : < 100 juta > 100 juta s/d 1 miliar > 1 miliar s/d 10 miliar

> 10 miliar s/d 100 miliar > 100 miliar s/d 500 miliar > 500 miliar

Pendapatan per Tahun : < 100 juta > 100 juta s/d 500 juta > 500 juta s/d 1 miliar


No. Akta Pendirian : Tanggal

SIUP / SITU / TDP : Dokumen Lainnya

Pengurus : (dokumen pengurus terlampir)

Group Usaha : Nama Perusahaan Hubungan Usaha Jenis Usaha Alamat

1

2

3

4





No. Rekening :

Jenis Rekening : TABUNGAN GIRO DEPOSITO LAINNYA


KHUSUS TABUNGAN



Dihibahkan / disalurkan : Kepada : …………………………… Rekening No.


KHUSUS DEPOSITO

Nominal Setoran : ………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )

Jangka Waktu : 1 bulan 3 bulan 6 bulan 12 bulan 24 bulan

Pembayaran Bunga : Diambil Tunai Dibukukban pd Giro/tabungan dibayar pada Cabang/bank …………………..

Rekeing no. ………………………. Rekening no. …………………………………….

Diperpanjang Otomatis : Ya Tidak


Kartu ATM Bank Sumsel Babel Biru Emas Paltinum


ATM Bank Sumsel Babel (rekening tabungan/giro perorangan) SMS Banking


Nama di kartu :

Nomor Kartu :

Kartu Tambahan :

Nama di Kartu :

Nomor Kartu :


Pembayaran : No. Telepon / HP Atas Nama Kandatel/Operator

Telepon / HP 1

2

Pembayaran No. Pelanggan No. Kontrak Atas Nama SOPP

Rekening listrik (PLN) 1

2

SMS Banking

Nomor Tujuan Transfer :

Phone Banking :


Bank Cabang

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :

Diproses Diperiksa Disetujui

Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :

Demikianlah permohonan ini, dan dengan ini

kami nyatakan bahwa akan mematuhi




No CIF (diisi oleh Bank)

Jenis Nasabah : 1 Baru Perubahan.

√ Walk in Customer

Dalam Hal ini Bertindak Sebagai : √ Diri Sendiri Pihak Yang diwakili, Atas nama :……… (* Formulir Tambahan)

Pihak Lain

DATA NASABAH

REKENING DI BANK SUMSEL NO : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………

Rekening yang Dibuka : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ………………

Nama Lengkap Laki-Laki Perempuan


Nama Singkat :


No. Identitas : KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy identitas terlampir) Bukan Penduduk



Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :

Status : Lajang Menikah Janda/Duda


Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 Lainnya…………………………………………

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha

E-mail :

Mata Uang : ………………………………………………….

NPWP : Ada Tidak Ada

Sumber Dana : Gaji Hasil Usaha Hibah Hasil Penjualan Lainnya………………………………..

Tujuan Penggunaan Dana : Simpanan Keperluan Usaha Lainnya……………………………………………………

Penyampaian Rekening Koran : Diambil Sendiri Dikirim




Pekerjaaan : Pelajar/Mhs Ibu RT BUMN Peg. Negeri

Kary. Swasta Wira Usaha TNI/ POLRI Profesional Lainnya……………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………….


Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..

Penghasilan per Bulan : < 15 jt 15 s/d <75 jt 75 s/d <100 jt ≥ 100 jt


- Setoran : 5 - 20 kali

- Penarikan : 5 - 20 kali


HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK DAN BERI TANDA √ PADA KOTAK PILIHAN

< 5 kali > 20 Kali

< 5 kali > 20 Kali

- Penarikan : …………………………………….




No. Rekening :




Bank Cabang

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :


Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :




FORMULIR DATA NASABAHNo CIF (diisi oleh Bank)

Jenis Nasabah : √ Baru Perubahan.

Walk in Customer

Dalam Hal ini Bertindak Sebagai : Diri Sendiri √ Pihak Yang diwakili, Atas nama (* Formulir Tambahan)

Pihak Lain

DATA NASABAH





Nama Singkat :





Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :





E-mail :

Mata Uang : ………………………………………………….










Jabatan : ………………………………………………….


Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..






- Penarikan : …………………………………….


Jenis Kelembagaan : Firma CV NV Yayasan Perusahaan Daerah

Persero PT LTD Perum Koperasi


Badan hukum Asing Lainnya…………………………………………………….


Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………









1

2

3

4





No. Rekening :



KHUSUS TABUNGAN





KHUSUS DEPOSITO

< 5 kali > 20 Kali

< 5 kali > 20 Kali

Nominal Setoran : ………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )






Kartu ATM Bank Sumsel Biru Emas Paltinum




Nama di kartu :

Nomor Kartu :

Kartu Tambahan :

Nama di Kartu :

Nomor Kartu :



Telepon / HP 1

2



2


Phone Banking :


Bank Cabang

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :


Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :




FORMULIR NASABAH YANG DIWAKILI (BO)



Nama Singkat :





Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :



Pekerjaaan : ……………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………….


Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..


Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :





………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DATA PIHAK LAIN YANG TERKAIT

DATA NASABAH





Nama Singkat :





Kota : Kode Pos

Propinsi :

Negara :

Telpon Rumah :

No. Handphone :

Kewarganegaraan :





E-mail :

Mata Uang : ………………………………………………….










Jabatan : ………………………………………………….


Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..





Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)

< 5 kali > 20 Kali

< 5 kali > 20 Kali

- Setoran : ……………………………………..

- Penarikan : …………………………………….


Jenis Kelembagaan : Firma CV NV Yayasan Perusahaan Daerah

Persero PT LTD Perum Koperasi


Badan hukum Asing Lainnya…………………………………………………….


Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………









1

2

3

4





No. Rekening :



KHUSUS TABUNGAN





KHUSUS DEPOSITO

Nominal Setoran : ………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )






Kartu ATM Bank Sumsel Biru Emas Paltinum




Nama di kartu :

Nomor Kartu :

Kartu Tambahan :

Nama di Kartu :

Nomor Kartu :



Telepon / HP 1

2



2


Phone Banking :


Bank Cabang

Jenis Rekening :

Nomor Rekening :

Sejak :


Tanggal :

Nama/Jabatan :

Tanda Tangan :




DATA NASABAH


Lainnya……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


KHUSUS TABUNGAN

KHUSUS DEPOSITO


FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING

Jenis Nasabah : Baru Perubahan

Dalam hal ini betindak sebagai : Diri Sendiri

NASABAH PERORANGAN

Nama Lengkap (Sesuai tanda pengenal) : Golongan Darah : A B AB O

Pekerjaan : Pelajar/Mhs Kary. Swasta

Nama alias Ibu RT Wira Usaha

KTP SIM BUMN/BUMD TNI/POLRI

Peg. Negeri Profesional

No : Lainnya ________________________

Berlaku s/d : - - : s/d 5 jt 5 - 10 jt diatas 100 jt

Seumur hidup 10 - 50 jt 50 - 100 jt

Nama Gadis Ibu Kandun : Sumber Dana : Gaji Hasil usaha/penjualan

Nama Penghubung : Hibah Lainnya ________________________

Penghasilan Lainnya :

Per bulan : s/d 5 jt 5 - 10 jt diatas 100 jt

10 - 50 jt 50 - 100 jt

Nama kantor/Perusahaan tempat bekerja :

Kota :

Provinsi : Jabatan :

Negara : No. NPWP :

Kode Pos : Alamat kantor/Perusahaan tempat bekerja :

No. Telepon : -

No. Fax : -

No. HP :

Alamat E-mail : Kota :

Kode Pos :

No. Telepon : -

No. Fax : -

Kota : Nasabah Khusus : A = Non VIP C = Pemda

Kode Pos : B = VIP D = Pensiunan

Kewarganegaraan : WNI : Simpanan Lainnya

WNA, negara asal __________________________________ Keperluan Usaha

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Perkiraan jumlah transaksi per bulan

Status Pernikahan : Lajang Menikah Setoran : < 5 kali > 20 kali 5 - 20 kali

Janda/Duda Penarikan : < 5 kali > 20 kali 5 - 20 kali

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - - Perkiraan nominal transaksi per bulan (Rp)

Agama : Islam Protestan Setoran :

Katolik Hindu Penarikan :

Budha Kong Hu Chu Hobi :

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/Sederajat Nama ahli waris :

Akademi/Diploma S1 Hubungan keluarga :

S2 S3 Lainnya Alamat :

NASABAH NON PERORANGAN

: PT Koperasi Nama Perusahaan/Instansi :

CV BUMN/BUMD Alamat Perusahaan/Instansi :

Firma Instansi Pemerintah

Yayasan Lainnya ________________

No. NPWP :

Bidang Usaha : Kota :

No. Akta Pendirian Provinsi :

Tempat Pendirian Negara :

Tanggal Pendirian : - - Kode Pos :

No. Akta Terakhir No. Telepon : -

Tanggal Perubahan : - - No. Fax : -

Simpanan Lainnya SIUP/SITU/TDP No. :

Keperluan Usaha Tgl SIUP/SITU/TDP : - -

Mohon diisi dengan huruf cetak dan diberi tanda ( Ö ) pada pilihan No CIF (diisi oleh Bank)

Pihak yang diwakili, Atas Nama : _______________________________________(copy pengenal dilampirkan)

Tanda pengenal : (copy dilampirkan) Passport dilampiri KITAP/KITAS/KIMS (pilih salah satu)

Penghasilan Perbulan

Alamat (Sesuai tanda pengenal) :

Alamat Surat Menyurat (bila berbeda dengan alamat sesuai tanda pengenal)

Tujuan penggunaan dana

Jenis Badan Usaha

Tujuan penggunaan : dana

Sumber Dana : Hasil Usaha Hibah

Lainnya _______________________

Asset :

> Rp. 10 milyar s/d Rp. 100 milyar

:

> Rp. 1 milyar s/d Rp. 10 milyar

Struktur Manajemen Perusahaan : No. Nama Jabatan Alamat

1.

2.

3.

4.

PRODUK YANG DIPILIH

PESIRAH GIRO PESIRAH JUNIOR DEPOSITO BERJANGKA SERTIFIKAT DEPOSITO

SIMPEDA GIRO DEMANG TABUNGANKU DEPOSITO DEPATI TASBIH

Khusus TASBIH :



Dihibahkan/disalurkan : Kepada : _______________________ Rekening No.

Melalui Badan, Ormas Islam atau lain-lain yang ditunjuk Bank Sumsel Babel

Mata uang : IDR USD SGD EUR Lainnya ___________________

KHUSUS DEPOSITO

Nominal Setoran : __________________________ ( __________________________________________________________________ )


Pembayaran Bunga : Diambil Tunai

Dibukukan pada Giro/Tabungan Rekening No.

Dibayar pada Cabang/Bank Rekening No.

Diperpanjang Otomatis : Ya


Kartu ATM/Debit - Bank Sumsel Babel : Biru Emas Platinum

Nama di Kartu (Khusus ATM Non Instan) :

Rekening Koran : Diambil Sendiri Dikirim ke alamat

E-Banking : SMS Banking, Nomor Tujuan Transfer

Phone Banking

Internet Banking

Pembayaran Telepon/HP : No. No. Telepon/HP Atas Nama Kandatel/Operator

1.

2.

Pembayaran Rekening : No. No. Pelanggan No. Kontrak Atas Nama SOPP

Listrik (PLN) 1.

2.

REKENING YANG SUDAH DIMILIKI

Rekening di Bank Sumsel Babel : Rekening di Bank lain :

Bank :

Jenis : Tabungan Deposito Pinjaman Giro Lainnya_______

Bank :

Jenis : Tabungan Deposito Pinjaman Giro Lainnya_______

Di proses Di periksa Di setujui

__________________________, ______________20__

Dokumen Lainnya (jika ada, foto copy dokumen dilampirkan)

< Rp. 100 juta > Rp. 100 juta s/d Rp. 1 milyar > Rp. 1 milyar s/d Rp. 10 milyar

> Rp. 100 milyar s/dRp. 500 milyar > Rp. 500 milyar

Pendapatan per Tahun :

< Rp. 100 juta > Rp. 100 juta s/d Rp.500 Juta > Rp. 500 juta s/d Rp Rp. 1 milyar

> Rp. 10 milyar

(Copy dokumen struktur Manajemen Perusahaan dilampirkan)

Tidak (Bank akan memperpanjang Deposito secara otomatis apabila tidak terdapat konfirmasi dari nasabah paling lambat 7 hari kerja sebelum tanggal jatuh tempo)

Demikianlah permohonan ini, dan dengan ini kami nyatakan bahwa kami akan mematuhi ketentuan yang berlaku di Bank


(Tanda tangan diatas berlaku juga sebagai contoh tanda tangan Nasabah)

form data nasabah-1

Documents