7/28/2019 Form Bpsdm 2013

1/2

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN PESERTA DIDIK BERPRESTASI

TAHUN PELAJARAN / AKADEMIK 2013 / 2014

Kepada Yth.

Bapak Walikota Balikpapan

Cq. Ketua BPSDM Kota Balikpapan

Di -

Balikpapan

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

B. Daftar Riwayat Pendidikan

A. Identitas Diri :

1. Nama Lengkap :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

No. Tlp : Hp :

8. Nama Orang Tua / Wali :

10. Alamat Orang Tua / Wali :

9. Pekerjaan Orang Tua / Wali :

MODEL : F4.BS-BPSDM

No. Hp :No. Tlp :

4. Agama :

Tanggal :6. Nomor dan Masa berlakunya KTP :

5. Alamat di Balikpapan :

Tgl :

ANGKATAN XII TAHUN 2013

a. Di Kota / Kabupaten :

b. Status Sekolah :

1. SMA / SMK / MA (Nama Sekolah) :

c. Jurusan :

d. Lulus Tahun :

7. Nomor Kartu Keluarga (KK) :

11. Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

12. Nomor Ijin Operasional Perguruan

Tinggi :

d. Fakultas (kalau ada) :

e. Jurusan / Program Studi :

2. DIPLOMA

c. Status Perguruan Tinggi :

a. Univ / ST / Poltek / Akademi :

b. Di Kota / Kabupaten :

f. Lulus Tahun :

a. Universitas / Sekolah Tinggi :

d. Fakultas :

e. Jurusan / Program Studi :

3. SARJANA (S1)

c. Status Perguruan Tinggi :b. Di Kota / Kabupaten :

f. Lulus Tahun :

d. Fakultas :

e. Jurusan / Program Studi :

4. MAGISTER (S2)

c. Status Universitas :

a. Universitas :

b. Di Kota / Kabupaten :

f. Lulus Tahun :

7/28/2019 Form Bpsdm 2013

2/2

d. Fakultas :

e. Jurusan / Program Studi :

5. DOKTOR (S3)

c. Status Universitas :

a. Universitas :

b. Di Kota / Kabupaten :

Lampiran :

1. Pas Foto Terbaru ukuran 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar. (Nama di belakang foto).

2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Penduduk Kota Balikpapan dilegalisir oleh kecamatan setempat. (Minimal sudah

berdomisili di Balikpapan selama 3 (tiga) tahun)

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Balikpapan dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Capil /

Kecamatan setempat.3.

Khusus lulusan SMA/SMK/MA Tahun Pelajaran 2012/2013 :4.

4.1. Fotocopy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah

sebanyak 1 (satu) lembar.

Nilai yang tercantum dalam Daftar Nilai Ujian :4.2.

4.2.1. Untuk Ujian Sekolah nilai per mata pelajaran pada Kolom Nilai Sekolah minimal 7 (tujuh)

Untuk Ujian Nasional nilai per mata pelajaran pada Kolom Nilai Sekolah minimal 7 (tujuh)4.2.2.

Khusus Perguruan Tinggi :5.

Fotocopy Surat Keterangan dari Dekan / Ketua Fakultas yang menyatakan bahwa yang bersangkutan masih

kuliah ditahun akademik berjalan. (Dilegalisir)

5.1.

Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) per semester 1 (satu) lembar. (semester 1 s/d semester terakhir yang

sudah diterima dan dilegalisir)

5.2.

Khusus Diploma 3 (D3); maksimal hanya sampai semester 4.5.2.1.

Khusus Sarjana (S1); Fotocopy ijazah dan transkrip nilai diploma 3 (bila pernah ditempuh) dan

dilegalisir, maksimal hanya sampai semester 6.

5.2.2.

Khusus Magister; Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai Sarjana (S1) dilegalisir maksimal hanya sampai

semester 3

5.2.3.

Khusus Doktor; Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai Magister (S2) dilegalisir, maksimal selama 3

tahun.

5.2.4.

Nilai yang tercantum pada KHS (kartu hasil studi) sebagai berikut:5.3.

Jurusan Non Eksakta minimal Indeks Prestasi Semester bernilai 3,25 (tiga koma dua lima)5.3.1.

Jurusan Eksakta minimal Indeks Prestasi Semester bernilai 3,00 (tiga)5.3.2.

Demikian surat permohonan saya selaku peserta didik berprestasi yang telah memenuhi syarat pengumuman BPSDM

Kota Balikpapan, saya isi dengan sebenarnya. Sebagai bukti bersama permohonan ini saya melampirkan tanda bukti yang disahkan oleh pihak yang berwenang dan SEGALA KEKURANGAN dalammemenuhi semua persyaratan tersebut di atas adalah

TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Balikpapan,

Tanda Tangan & Nama Pemohon

( )

Catatan :

1. Peserta yang kuliah di Perguruan Tinggi harus ada nomor izin operasional yang dikeluarkan oleh

Kementerian Pendidikan Nasional, bagi peserta yang perguruan tingginya tidak ada nomor izin

operasional tidak dapat mendaftar.

2. Berkas dimasukan ke dalam map sesuai dengan jenjang pendidikan sebagai berikut:

HARAP DITULIS DENGAN HURUF BALOK DAN JELAS.3.

a. Lulusan SLTA menggunakan map berwarna Kuning.

Diploma 3 (D3) Menggunakan map berwarna Hijau.b.

Sarjana (S1) menggunakan map berwarna Merah.c.

Magister (S2) dan Doktor (S3) menggunakan map berwarna Biru.d.

Batas Waktu Penutupan Pada Hari Rabu

Tanggal 31 Juli 2013 Jam 14:30 Wita