Data Pribadi :

NAMA :

NIM :

Tempat /Tgl Lahir :

Warga 1. Indonesia 2. Asing Sebutkan:

Tinggi badan cm Berat badan Gol.darah

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Status perkawinan 1. Nikah 2. Belum nikah 3. Duda/janda

Agama/kepercayaan 1.Islam 3.Katolik 5.Hindu

2.Kristen 4.Budha 6.Kepercayaan lain

Pendidikan Masuk Th Lulus TH

SD

SMP

SMA

Alamat Asal :

:Rt / Rw : Desa/kelurahan

:Kecamatan Kodya/Kabupaten:

: Propinsi: No Telp/Hp Ortu:

Alamat sekarang :

Rt / Rw Desa/Kelurahan :

Kecamatan : Kodya/kabupaten :

Propinsi : No Telp (kost) & Hp Pribadi :

Keahlian/Ketrampilan Khusus

1. Menjahit 4. Mentir 7. Olah ragawan (Y/T) Sebutkan :

2. Kecantikan 5. Tata Ruang 8. Lainnya : Sebutkan :

3. Mengetik 6. Pembukuan

Kebiasaan : 1. Merokok 2. Minuman Keras 3. lainnya

Sebutkan

Hobi/Kegemaran :

Kegiatan di organisasi; Esktrakurikuler/Organisasi politik/Organisasi Masyarakat/

intrakurikuler/Organisasi lainnya, Sebutkan :

1 Th...s/d. Sebagai: Th s/d

2 Th.s/d. Sebagai : Th s/d

3 Th..s/d.... Sebagai : Th s/d

Pekerjaan : 1. Ada 2. Tidak ada

Bila ada, Sebutkan : 1. Pegawai Negeri Sipil : 3. Karyawan Swasta :

Gol : Jabatan :

Jabatan : Nama Instansi :

Nama Instansi

2. Pegawai Negeri ABRI :

Pangkat :

Jabatan :

Nama Instansi :

4. Wiraswasta; Sebutkan :

5. Tani/ nelayan; Sebutkan :

6. Buruh; Sebutkan :

7. Lain-lain; Sebutkan :

Nama sekolah Tempat

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

BAGIAN ANATOMI Jl. Bergota Kamar Mayat Semarang 50231

Telp. 08882416446, (024) 8413476 pesawat 8096, Fax. (024) 8311480

Nama orang tua/wali :

Ayah/wali : Pekerjaan:

Nama : 1. Pegawai Negeri Sipil :

Tempat, tanggal lahir : Golongan :

Alamat : Jabatan :

Pendidikan terakhir : Instansi :

Penghasilan bersih (Rp/Bulan) 2. Pegawai Negeri ABRI :

1. dibawah 1000.000 Golongan/Pangkat :

2. 1000.000-2000.000 Jabatan :

3. 2000.000-3000.000 Nama Instansi :

4.3000.000-4000.000 3. Karyawan Swasta :

5.4000.000-5000.000 Jabatan :

6.5000.000-6000.000 Nama Kantor :

7. diatas 6000.000 4. Wiraswasta, sebutkan :

5. Tani/Buruh, sebutkan :

6. Pensiun/Purnawirawan :

Golongan/Pangkat :

Jabatan :

Nama Instansi :

7. Lain-lain, sebutkan :

Ibu : Pekerjaan:

Nama : 1. Pegawai Negeri Sipil :

Tempat, tanggal lahir : Golongan :

Alamat : Jabatan :

Pendidikan terakhir : Instansi :

Penghasilan bersih (Rp/Bulan) 2. Pegawai Negeri ABRI :

1. dibawah 1000.000 Golongan/Pangkat :

2. 1000.000-2000.000 Jabatan :

3. 2000.000-3000.000 Nama Instansi :

4.3000.000-4000.000 3. Karyawan Swasta :

5.4000.000-5000.000 Jabatan :

6.5000.000-6000.000 Nama Kantor :

7. diatas 6000.000 4. Wiraswasta, sebutkan :

5. Tani/Buruh, sebutkan :

6. Pensiun/Purnawirawan :

Golongan/Pangkat :

Jabatan :

Nama Instansi :

7. Lain-lain, sebutkan :

Jumlah Saudara Laki-laki :

Anda adalah anak ke :

Istri/Suami : (Diisi bagi yang sudah berkeluarga)

Nama : 1. Pegawai Negeri Sipil :

Tempat, tanggal lahir : Golongan :

Alamat : Jabatan :

Pendidikan terakhir : Instansi :

Penghasilan bersih (Rp/Bulan) 2. Pegawai Negeri ABRI :

1. dibawah 1000.000 Golongan/Pangkat :

2. 1000.000-2000.000 Jabatan :

3. 2000.000-3000.000 Nama Instansi :

4.3000.000-4000.000 3. Karyawan Swasta :

5.4000.000-5000.000 Jabatan :

6.5000.000-6000.000 Nama Kantor :

7. diatas 6000.000 4. Wiraswasta, sebutkan :

5. Tani/Buruh, sebutkan :

6. Pensiun/Purnawirawan :

Golongan/Pangkat :

Jabatan :

Nama Instansi :

7. Lain-lain, sebutkan :

Jumlah anak : orang

CARA BELAJAR

1. Sendiri

1. Hari : Jam Jam s/d. malam

Bahan < Diktat ya/tidak

Data Prestasi Belajar di : SD

I II III IV V VI

Matematika

IPA

Menggambar

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Data Presatasi Belajar di : SMP

I II III IV V VI

Matematika

FISIKA

BIOLOGI

Menggambar

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Data Presatasi Belajar di : SMA

I II III IV V VI

Matematika

FISIKA

BIOLOGI

KIMIA

Menggambar

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Lain-lain :

Masuk Fakultas Kedokteran UNDIP atas dasar : 1. Kemauan sendiri

2. Kemauan orang tua

3. Ikut-ikutan teman/saudara/famili

4. diduga kelak akan meningkatkan penghasilan keluarga

5. Merasa tidak berbakat di Juarusan lain /Fakultas lain

6. Lain-lain ; sebutkan :

Masuk Fakultas Kedokteran UNDIP melalui jalur :

1. SNMPTN Undangan 2. SNMPTN Utul 3. UM 4. PSSB 5. Lainnya:

Status tempat tinggal di Semarang :

1. Rumah sendiri

2. Pondokan/kost/asrama

3.Rumah saudara/famili

4.Rumah kontrakan

5. Lainnya ; Sebutkan :

Nama Dosen wali :

Nomor Kode Dosen Wali :

Mata Pelajaran NIM Nilai STTB Pengampu

Mata Pelajaran Pengampu

Mata Pelajaran Pengampu

Nilai Kelas

Nilai Kelas

Nilai Kelas

NIM Nilai STTB

NIM Nilai STTB

setelah Membaca dengan seksama dan memahami tata tertib di Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran UNDIP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..

NIM :

Dosen Wali :

Menyatakan bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakannya dan bila terjadi pelanggaran bersedia

untuk dikenakan sanksi

Semarang, .

Mengetahui,

Orang tua mahasiswa

() ()

SURAT PERNYATAAN