Hal: Permohonan Surat Keterangan Aktif KuliahKepada Yth.

Bapak Dekan

u.p. Pembantu Dekan I

Fakultas Hukum Universitas Sriwijaya

di Indralaya.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ....................................................................

NIM: ....................................................................

Tempat/Tgl.Lahir: ....................................................................

Strata Pendidikan: S1

Fakultas / Program Studi: Hukum / Ilmu Hukum

Program Kekhususan: .....................................................................

Alamat: .....................................................................

Telp / Hp ................................................

Nama Orang tua: .....................................................................

NIP Orang tua: .....................................................................

Pangkat/ Golongan: .....................................................................

Instansi tempat orang tua: .....................................................................

Alamat Orang tua: .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan pendidikan berupa Surat Keterangan Terdaftar sebagai Mahasiswa dan Aktif Kuliah pada Semester .............Tahun Ajaran ........../.......... , keterangan terdaftar dan aktif kuliah tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan:

Melengkapi dokumen administrasi di instansi tempat orang tua bekerja Tanggungan daftar gaji orang tua

Tanggungan ASKES

Keperluan lain..........................

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan yang ditetapkan:

1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM )

2. Copy kwitansi pembayaran SPP

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Indralaya,..............................Mengetahui :

Kasubag Pendidikan,

Pemohon,

Suparto, S.HNIP.195909061982031004

NIM. Hal: Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Kelakuan BaikKepada Yth.

Bapak Dekan

u.p. Pembantu Dekan III

Fakultas Hukum Universitas Sriwijaya

di IndralayaYang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ..

NIM: ..

Tempat/Tgl. Lahir: ..

Strata Pendidikan: S1Fakultas / Program Studi: Hukum / Ilmu Hukum

Program Kekhususan: .

Alamat: .

Telp / Hp .

Nama Orang tua: .

NIP Orang tua: .

Pangkat / Golongan: .

Instansi tempat orang tua: .

Alamat Orang tua: .

Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan pendidikan berupa Surat Keterangan Terdaftar sebagai Mahasiswa dan Aktif Kuliah pada Semester .. Tahun Ajaran / . , keterangan terdaftar, aktif kuliah, kelakuan baik tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan:

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan yang ditetapkan :

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Indralaya,

Mengetahui:

Kasubag Kemahasiswaan,Pemohon,

Kristiani, S.E.

NIP.196005261980032001NIM.

Melengkapi dokumen administrasi Tinggal di Rusunawa UNSRI

Keperluan lain .

Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Copy kwitansi pembayaran SPP