3X4 3X4 3X4 3X4

FORM A.1 LPTK 210 IAIN MATARAM 2013

DATA PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN LPTK RAYON 210FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN IAIN MATARAM

JALUR PENDIDIDKAN DAN LATIHAN PROFESI GURU (PLPG) 2013

NO PESERTA :NAMA LENGKAP : GELAR : NUPTK :BID. STUDI SERTIFIKASI :STATUS PNS : GOLONGAN : NIP : MASA KERJA SBG. GURU :JENIS KELAMIN : TTL : TEMPAT TUGAS :ALAMAT TEM. TUGAS : KABUPATEN :

PROVINSI :JENJANG TEM. TUGAS : MASA KERJA : PEND. TERAKHIR : NAMA IBU KANDUNG : NO HP (ditulis manual) :

*Catatan : mohon dibenarkan jika ada kekeliruan, data digunakan untuk pengajuan NRG.

NO CHEK LIST KELENGKAPAN Verifikasi*1. Menunjukkan NUPTK Asli dan mengumpulkan Fotokopi NUPTK yang telah

terlegalisir LPMP Prov sebanyak 2 Lembar.2. Ijazah S1 yang terlegalisir 2 Lembar atau Ijazah SMA sederajat bagi peserta yang

berumur 50 Tahun keatas3. Fotokopi SK sebagai guru, mulai SK pengangkatan pertama hingga SK terakhir yang

disahkan oleh atasan langsung/pejabat terkait.4. Fotokopi SK mengajar dari kepala sekolah yang disahkan oleh atasan.

5. SK pangkat terakhir (bagi guru PNS) yang disahkan oleh atasan langsung/pejabatterkait, dan

6. Passphoto terbaru (6 bulan terakhir, berukuran 3 x 4 berwarna, bukan polaroid,sebanyak 4 lembar)

7. Surat Keterangan Dokter terbaru (1 bulan terakhir)

*Verifikasi diisi : MP =Memenuhi Persayaratn TMP =Tidak Memenuhi Persyaratan K=Klarifikasi

TEMPEL POTO DISINI

Mataram,

Verifikator

(_ )

Peserta PLPG

(_ )

Info PLPG : w w w . p s g . i ai nm atara m . a c.id DATA PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN |2013 ::PSG LPTK 210 IAIN MATARAM:: CnJ