form 4 keputusan asses fix dewi
DESCRIPTION
kredensialTRANSCRIPT
RSU MITRA DELIMAJl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171Telp. (0341) 805 183, 083848577 770, Fax: 0341 – 805 159
Email: [email protected]
Form 4
FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN
Nama Asesi : Tanggal:
Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir Saatini : Tempat:
Kegiatan pengumpulan Bukti
Bukti Pendukung ( Sebagai Lampiran )
Keputusan
Kompeten Belum Kompeten
Bukti Langsung: Hasil Checklist Observasi
Bukti Tidak Langsung Clinical Privilege yang sudah divalidasi Asesor
Bukti Tambahan Uji Lisan : Hasil jawaban Asesi
Hasil Uji Tulis
Asesi telah diberikan Umpan balik / masukan dan diinformasikan hasil penilaian / assesmen Kompetensi serta keputusan yang dibuat,
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, asesi dinyakatan kompeten
Nama Asesor :
Tanda Tangan :
RSU MITRA DELIMAJl. Raya Bulupayung No. 1B Krebet, Kec. Bululawang
Kab. Malang 65171Telp. (0341) 805 183, 083848577 770, Fax: 0341 – 805 159
Email: [email protected]
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Saya telah mendapatkan umpan balik / masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat
Nama Asesi :
Tanda tangan :
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Catatan :