forensik semen

BAB 2

TUMOR LIDAH Tumor adalah suatu benjolan yang disebabkan oleh pertumbuhan sel. Ada dua

macam tumor yaitu tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak mempunyai ciri-ciri

yaitu bentuknya bundar dan lonjong, pertumbuhannya terbatas dan lambat,

mempunyai simpai atau kapsul, tidak menyebabkan kematian secara langsung, tidak

mempunyai anak sebar. Tumor ganas mempunyai ciri ciri yaitu tidak mempunyai

bentuk, pertumbuhannya cepat dan tidak terbatas serta melewati batas anatominya,

tidak mempunyai simpai, mempunyai anak sebar (metastasis).1

2.1 Definisi Tumor Pada Lidah

Tumor rongga mulut ialah tumor yang terdapat di daerah rongga mulut yang

terletak mulai dari perbatasan kulit selaput lendir bibir atas dan bawah sampai ke

perbatasan palatum durum - palatum mole di bagian atas.1 Tumor ganas rongga mulut

dapat berasal dari jaringan epitel atau jaringan ikat. Tumor ganas yang berasal dari

jaringan epitel antara lain karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel basal,

sedangkan contoh yang berasal dari jaringan ikat adalah fibrosarkoma.1,2

Tumor ganas pada lidah adalah suatu neoplasma maligna yang berasal dari

jaringan epitel mukosa lidah dengan sel berbentuk squamous cell carcinoma (sel

epitel gepeng berlapis). Tumor ini dapat menginfiltrasi ke daerah sekitarnya, di

samping itu dapat melakukan metastase secara limfogen dan hematogen.1,2,3,4

Karsinoma sel skuamosa adalah jenis keganasan yang paling sering terjadi

dalam rongga mulut, meliputi 95% dari seluruh kasus keganasan pada rongga mulut.

Pada stadium dini tidak terasa sakit dan tampak sebagai lesi ulserasi, fisur, atau

keratosis yang dapat diketahui dengan palpasi. Daerah pada lidah yang mempunyai

frekuensi tinggi terhadap kelainan ini adalah lateral dan ventral lidah. Jika bagian 2/3

posterior lidah dan dasar lidah sudah terkena, maka prognosis menjadi buruk karena

sulit mencapai daerah lesi dan lokasinya dekat dengan organ vital. Tindakan yang

Universitas Sumatera Utara

tepat sangat diperlukan karena menurut data statistik 2/3 dari seluruh pasien tumor ini

meninggal.2,4,5

2.2 Etiologi

Tumor ganas dapat disebabkan oleh faktor-faktor internal maupun eksternal.

Kini telah diketahui bahwa hanya 5-10% dari semua tumor ganas disebabkan oleh

defek genetik, sedangkan sisanya 90-95% disebabkan oleh faktor-faktor lingkungan

dan gaya hidup. Apabila dijabarkan, faktor lingkungan ini terdiri dari diet atau pola

makan, tembakau, infeksi, obesitas atau inaktifitas, serta bahan polutan lingkungan,

radiasi, dan alkohol. Menurut WHO, 43% kematian akibat tumor disebabkan oleh

tembakau, diet dan infeksi. Tembakau merupakan penyebab tumor yang paling dapat

dicegah. Di kebanyakan negara maju, rokok bertanggung jawab atas 30% dari seluruh

kematian akibat tumor. Merokok juga meningkatkan resiko terjadinya paling sedikit

14 jenis tumor, antara lain tumor pada tenggorokan, mulut, lidah, pankreas, kandung

kemih, lambung hati, dan ginjal. Hampir 90 % pasien yang didiagnosa menderita

tumor adalah perokok, dan merokok yang dikombinasikan dengan minuman alkohol

secara sinergis dapat berkontribusi terjadinya tumor pada lidah.6

Selain itu di beberapa negara, seperti India, Nepal, Pakistan dan juga termasuk

Indonesia, memiliki kebiasaan makan sirih yang biasanya terdiri dari buah pinang

(areca nut) yang dibungkus dengan daun sirih, dan memakan bersama-sama dengan

tembakau. Kebiasaan makan buah pinang ini ternyata sudah lebih dulu dari pada

pemakai tembakau. Buah pinang sendiri memiliki sifat adiktif dan dari penelitian saat

ini terdapat bukti yang cukup bahwa buah pinang bersifat karsinogenik. Pemakaian

bersama-sama dengan tembakau, campurannya menjadi lebih adiktif dan

karsinogenik. Hal ini dapat menyebabkan tumor pada lidah.6

Hampir seperlima tumor di seluruh dunia disebabkan oleh penyakit infeksi

kronis, pada tumor lidah, khususnya infeksi virus HPV (Human Papillomavirus), dan

sifilis. Infeksi yang dikaitkan dengan inflamasi adalah faktor resiko utama terjadinya

tumor, hampir semua virus yang terkait dengan tumor memperlihatkan akan


mengaktifkan marker inflamasi, NF-kB sehingga mencapai keadaan patofisiologis

seperti displasia, leukoplakia, dan menjadi malignan.6

Selain faktor-faktor diatas, tumor pada lidah dapat dipicu oleh pemakaian

gigi palsu yang tidak sesuai, iritasi kronis dari restorasi, kebersihan rongga mulut

yang buruk. Dan semua faktor-faktor tersebut bersinergis dan terpapar dalam waktu

yang lama.5

2.3 Anatomi Lidah

Lidah secara anatomi terbagi atas 3 bagian, yaitu :

1. Apeks lingual (ujung lidah)

2. Korpus lingual (badan lidah)

3. Radiks lingual (akar lidah)

Gambar 1. Anatomi lidah.7


a) Struktur - struktur superfisial dari lidah

Membran mukosa yang melapisi lidah dijumpai pada bagian dorsal lidah, di

pinggir kanan dan kiri; dan disebelah muka terdapat tonjolan yang kecil disebut

dengan papila.

Pada bagian dasar papila ini terdapat kuncup - kuncup pengecap sehingga kita dapat

menerima sensasi atau merasa cita rasa. Ada empat macam papila, yaitu: papila

filiformis, papila fungiformis, papila sirkumvalata dan papila foliata.

Area dibawah lidah disebut dasar mulut. Membran mukosa disini bersifat licin, elastis

dan terdapat banyak pembuluh darah yang menyebabkan lidah ini mudah bergerak.

Mukosa dasar mulut tidak mengandung papila. Dasar mulut dibatasi oleh otot-

otot lidah dan otot - otot dasar mulut yang berinsertio di sebelah dalam mandibula. Di

sebelah dalam mandibula ini terdapat kelenjar - kelenjar ludah sublingualis dan

submandibularis.7,8,9

b) Otot - otot pada lidah

Lidah adalah organ otot dengan kekenyalan yang baik sekali sewaktu

bergerak, hal ini dapat dilihat pada waktu mengunyah. Lidah sebagian besar terdiri

dari dua kelompok otot. Otot intrinsik lidah melakukan semua gerakan halus,

sementara otot ekstrinsik melekatkan lidah pada bagian sekitarnya serta

melaksanakan gerakan - gerakan kasar yang sangat penting pada saat mengunyah dan

menelan.7,8

c) Persarafan pada lidah

Lidah memiliki persarafan yang majemuk. Otot - otot lidah mendapat suplai

dari nervus hipoglosus (nervus XII). Taste bud pada lidah dibagi menjadi dua

bagian, yaitu perasaan umum, menyangkut taktil perasa seperti membedakan ukuran,

bentuk, susunan, kepadatan suhu, dan sebagainya, serta rasa pengecap khusus. Implus

perasaan umum berada pada bagian anterior lidah pada serabut saraf lingual yang

merupakan sebuah cabang nervus kranial V, sementara implus indera pengecap

berada pada korda timpani bersama saraf lingual, kemudian bersatu dengan nervus

kranial VII, yaitu nervus fasialis.7,8,9


d) Kelenjar limfe pada lidah8,9

Kelenjar limfe penting untuk diketahui oleh karena berhubungan dengan

proses penyebaran karsinoma lidah.

Penyaluran limfe melalui lidah terjadi melalui 4 jalur yaitu:

1) Limfe dari bagian 1/3 posterior lidah disalurkan ke bagian servikalis profunda

superior di kedua sisi.

2) Limfe dari bagian medial 2/3 anterior lidah disalurkan langsung ke bagian

servikalis profunda inferior.

3) Limfe dari bagian lateral 2/3 anterior lidah disalurkan ke submandibularis

4) Limfe dari ujung lidah disalurkan ke submentalis.

Gambar 2. Anatomi kelenjar limfe lidah.10


2.4 Gambaran Klinis

Tanda-tanda yang spesifik pada tumor lidah adalah suatu massa atau ulkus

yang merupakan jaringan epitel yang terkoyak. Jaringan epitel yang hilang bersifat

menyeluruh sehingga jaringan ikat di bawahnya menjadi terbuka. Untuk menentukan

diagnosa suatu ulkus di lidah diperlukan pemeriksaan yang tepat dan rinci serta

anamnesa pasien. Langkah selanjutnya diperlukan pemeriksaan ulkus dengan

menggunakan pendekatan yang sistematis seperti pemeriksaan lokasi ulkus, jumlah

ulserasi, ukuran, bentuk, dasar lesi, dan tepi lesi.11

Di dalam mulut, ulkus biasanya disertai rasa sakit, kecuali tumor mulut yang ganas

mempunyai gejala dan tanda yaitu:11

Di awal pembentukannya lesi sering tidak sakit, sehingga tidak terlalu

diperhatikan oleh penderitanya. Lesi akan terasa sakit bila terjadi infeksi atau bila

tumor menginvasi jaringan saraf.

Di daerah leher ditemukan pembesaran kelenjar yang tidak nyeri.

Dengan semakin berkembangnya lesi, akan terjadi kesulitan menelan, mengunyah

dan bicara, yang disertai rasa sakit.

Lokasi: pada lidah, dasar mulut, mukosa bukal, linggir alveolar ( merupakan >

60% lesi kanker mulut ).

Bentuk: bulat, berliku-liku, atau tidak beraturan, dengan tepi: tinggi, bergulung dan

menonjol.

Dasar lesi: granular dan kasar, dapat dengan mudah berdarah, dan pada jaringan di

bawah lesi: ditemukan indurasi dan perlekatan dengan jaringan yang lebih dalam.

Penyebaran melalui pembuluh limfe:

Terjadi penyebaran melalui nodus limfatik regional. Tiga puluh persen pasien

datang dengan keluhan adanya keterlibatan nodus limfatik.

Nodus yang membesar menjadi semakin padat atau keras, tidak ada nyeri tekan,

dan melekat dengan jaringan di sekitarnya.

Limfadenopati dapat merupakan gambaran klinis awal pada karsinoma lidah.


Tes diagnostik

Pemeriksaan: biopsi dan histopatologi, radiologi umum, tomografi menggunakan

komputer (CT), pencitraan resonansi magnetik (MRI).

2.5 Patofisiologi Neoplasma atau tumor adalah transformasi sejumlah gen yang menyebabkan

gen tersebut mengalami mutasi pada sel DNA. Karsinogenesis akibat mutasi materi

genetik ini menyebabkan pembelahan sel yang tidak terkontrol dan pembentukan

tumor atau neoplasma. Gen yang mengalami mutasi disebut proto-onkogen dan gen

supresor tumor, yang dapat menimbulkan abnormalitas pada sel somatik. Usia sel

normal ada batasnya, sementara sel tumor tidak mengalami kematian sehingga

multiplikasi dan pertumbuhan sel berlangsung tanpa kendali. Sel neoplasma

mengalami perubahan morfologi, fungsi, dan siklus pertumbuhan, yang akhirnya

menimbulkan disintegrasi dan hilangnya komunikasi antarsel. Tumor diklasifikasikan

Gambar 3. Terlihat ulser pada sisi lateral lidah dengan sel skuamus karsinoma pada penderita laki-laki berumur 80 tahun yang merupakan perokok dan peminum alkohol berat.12


sebagai benigna, yaitu kejadian neoplasma yang bersifat jinak dan tidak menyebar ke

jaringan sekitarnya. Sebaliknya, maligna disinonimkan sebagai tumor yang

melakukan metastatis, yaitu menyebar dan menyerang jaringan lain sehingga dapat

disebut tumor ganas.13

Untuk terjadinya karsinogenesis diperlukan lebih dari satu mutasi. Bahkan

kenyataannya, beberapa serial mutasi terhadap kelas gen tertentu diperlukan untuk

mengubah suatu sel normal menjadi sel sel tumor. Hanya mutasi pada gen tertentu

yang berperan penting pada divisi sel, apoptosis sel dan DNA repair yang akan

mengakibatkan suatu sel kehilangan regulasi terhadap poliferasinya.13

Hampir semua sel neoplasma berasal dari satu sel yang mengalami mutasi

karsinogenik. Sel tersebut mengalami proses evolusi klonal yang akan menambah

resiko terjadinya mutasi ekstra pada sel desendens mutan. Sel sel yang hanya

memerlukan sedikit mutasi untuk menjadi ganas diperkirakan bersumber dari tumor

jinak. Ketika mutasi berakumulasi, maka sel tumor jinak itu akan menjadi tumor

ganas.13

Proses karsinogenesis adalah proses bertahap suatu multisteps process. Sedikitnya

ada tiga tahapan, yaitu:6,14

1. Inisiasi, proses inisiasi ini:

1. Karsinogen yang merupakan inhibitor adalah mutagen

2. Cukup terkena sekali paparan karsinogen

3. Keadaan ini permanen dan irreversible

4. Proses ini tidak mengubah ekspresi gen

2. Promosi, sifat sifat promoter adalah:

1. Mengikuti kerja inisiator

2. Perlu paparan berkali kali

3. Keadaan dapat reversible

4. Dapat mengubah ekspresi gen seperti: hiperplasia, induksi enzim, induksi

diferensiasi


3. Progresi

Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi, atau hilangnya gen. pada progresi ini timbul

perubahan benigna menjadi pre-maligna dan maligna.

Gambar 4. Tahap perjalanan sel menjadi tumor yang tergambar dari tiga tahap yaitu inisiasi, promosi, dan progresi.6

Tumor


Staging tumor pada rongga mulut

Sistem yang dipakai adalah American Join Commite For Cancer Staging and

End Result reporting (AJCCS). Sistem yang dipakai adalah T.N.M yaitu: T:Tumor

primer, N: Kelenjar getah bening regional, M: Metastasis jauh tumor primer dan

dipakai pada rongga mulut:2,3,4,15,16

T Tumor primer

TX : Tumor yang belum dapat dideteksi

T0 : Tidak ada bukti tumor primer

TIS : Karsinoma insitu (tumor permukaan)

T1 : Tumor besarnya 2 cm atau lebih kecil

T2 : Tumor lebih besar dari 2 cm tetapi lebih kecil dari 4 cm

T3 : Tumor lebih besar dari 4 cm

T4 : Tumor telah melibatkan struktur di sekitarnya seperti tulang kortikal

atau otot otot lidah

N Kelenjar getah bening regional

NX : Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperkirakan

N0 : Tidak ada metastatis ke kelenjar getah bening regional

N1 : Metastatis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran

kurang dari 3 cm

N2 : Metastatis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran

3 - 6 cm atau bilateral atau melibatkan kelenjar getah bening multiple dengan

ukuran kurang dari 6 cm atau melibatkan kelenjar getah bening kontra lateral

dengan ukuran kurang dari 6 cm

N2a : Metastatis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan ukuran

3 - 6 cm

N2b : Metastatis ke kelenjar getah bening multiple dengan ukuran kurang

dari 6 cm

N2c : Metastatis ke kelanjar getah bening kontra lateral dengan ukuran

kurang dari 6 cm

N3 : Metastatis ke kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 6 cm


M Metastatis jauh tumor primer

MX : Adanya metastatis jauh tidak dapat diperkirakan

M0 : Tidak ada metastatis jauh dari tumor primer

M1 : Ada metastasis jauh dari tumor primer

Dari TNM sistem di atas, maka derajat tumor dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Stage 1 : T1 N0 M0

Stage 2 : T2 N0 M0

Stage 3 : T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Stage 4 : T4 N0 M0

T1, T2, atau T3 dengan N2 atau N3 dan M0

T1, T2 atau T3 N2 atau N3 dan M1

2.6 Penatalaksanaan Tujuan utama dari perawatan tumor ganas lidah adalah kontrol dari tumor

primer. Menurut Epstein (1994), pilihan perawatan tergantung pada beberapa

yaitu:2,3,4,16

1.Tipe sel dan derajat diferensiasi

2. Bagian yang terlibat, ukuran serta lokasi dari tumor primer

3. Keterlibatan jaringan getah bening

4. Ada tidaknya keterlibatan tulang

5. Kemampuan tercapainya tepi tumor pada waktu operasi

6. Kemampuan mempertahankan fungsi komunikasi

7. Kemampuan mempertahankan fungsi menelan

8. Status fisik dan mental pasien

9. Komplikasi yang mungkin terjadi

10. Kerja sama (kooperatif ) pasien


Beberapa tipe perawatan dari tumor pada rongga mulut yaitu:

1. Pembedahan

2. Radioterapi

3. Kemoterapi

4. Pembedahan dan radioterapi

5. Kemoradioterapi

6. Cryosurgery

7. Laser

Tabel 1. Tabel perawatan tumor ganas pada lidah2,3,4

Stage Tumor Perawatan 1 Bedah dengan eksisi luas dengan batas

sayatan bebas tumor + radioterapi 2 Bedah dengan eksisi luas dengan batas

sayatan bebas tumor + radioterapi 3 Pembedahan ( Diseksi profilaksis leher )

+ Radioterapi + kemoterapi 4 Pembedahan ( RND ) + Radioterapi +

Kemoterapi


forensik semen

Documents