FORAMEN MAGNUM MENINGIOMA & SCHWANNOMA : POST APP

Pendahuluan

Sekitar sepertiga dari semua neoplasma pada region foramen magnum adalah tumor jinak

extramedullary. Mayoritas dari tumor ini adalah jenis meningioma dan schwannomas yang dapat

dilepaskan dengan pembedahan dengan rasio sekitar tiga banding satu. Menurut definisi, tumor

foramen magnum termasuk lesi-lesi yang memanjang sampai kedua fossa posterior dan kanalis

servikalis atas. Subdivisi lebih lanjut dibagi menjadi jenis craniospinal dan spinocranial, yang baru dapat

ditentukan berdasarkan lokasi utama dari massa tumor. Sebagian besar schwannomas adalah tipe

spinocranial, dengan mayoritas timbul dari akar saraf C-2. Dua-pertiga dari meningioma juga merupakan

tipe spinocranial dan ditemukan pada aspek anterolateral dari foramen magnum. Tumor dieksklusikan

dari neoplasma foramen magnum apabila tumor tersebut muncul dari dalam atau berdekatan dengan

sudut cerebellopontine, foramen jugularis, vermis, dan sumsum tulang belakang servikal tinggi.

Terdapat dominansi untuk jenis kelamin perempuan pada penyakit ini (3: 2), dengan usia rata-rata onset

terjadi pada dekade kelima. Karena ruang subarachnoid yang bersifat luas pada daerah sekeliling

foramen magnum, tumor ini bisa mencapai proporsi yang sangat besar sebelum menunjukan gejala yang

dapat diidentifikasi secara klinis. Penegakan diagnosis berdasarkan klinis sulit dilakukan karena sifat

gejala dan tanda-tanda yang beragam, yang disebabkan oleh lokasi tumor ini. Presentasi yang paling

umum adalah nyeri suboksipital atau servikal dengan atau tanpa dysesthesia pada tangan.

Perkembangan penyakit biasanya melibatkan kelemahan dan atrofi otot-otot tangan intrinsik, terutama

pada kelainan tumor yang terletak pada segmen anterior.

Gejala dan tanda-tanda lainnya termasuk Astereognosis dan inkoordinasi pada tangan, defisit sensorik

atau motorik pada keempat ekstremitas, nystagmus, kelumpuhan saraf kranial yang lebih rendah, dan

long tract signs. Biasanya perkembangan penyakit bersifat kronis. Namun, remisi dapat terjadi, yang

kemudian akan memberikan kesan klinis yang membingungkan. Diagnosis banding berdasarkan gejala

klinis termasuk spondylosis servikal, multiple sclerosis, syringomyelia, tumor intramedulla, tipe I

malformasi Chiari, hidrosefalus tekanan normal, amyotrophic lateral sclerosis, dan degenerasi kombinasi

subakut.

EVALUASI PRA OPERASI

Sebelum munculnya computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI), diagnosis

meningioma foramen magnum atau schwannoma sering tertunda atau terlewat begitu saja. Hal ini

terjadi karena radiografi rutin kurang dapat menemukan kelainan, dan juga karena fakta bahwa

Pantopaque myelography sering tidak dilakukan dalam posisi terlentang untuk mendiagnosa lesi yang

terletak pada posterior atau foramen tersebut tidak cukup tergambarkan pada posisi pronasi karena

kesulitan teknis dalam memegang media kontras secara optimal pada foramen magnum.

Saat ini, CT mielografi dan MRI saling melengkapi temuan studi (Gambar. 1, A dan B). CT mielografi

memungkinkan penggambaran yang tepat dari delineasasi dari tumor-cord interface dan perpanjangan

cephalad-kaudal dari proses patologis. Namun, artefak tulang dapat ditemukan pada craniovertebral-

junction. MRI mampu menghindari artefak dan memberikan resolusi tinggi dan informasi anatomi rinci

termasuk anatomi pembuluh darah (Gambar. 2, A dan B). Sebuah tumor, terutama meningioma, dapat

berisi kepadatan proton yang sebanding dengan jaringan saraf didekatnya, dan tidak terlihat oleh teknik

pencitraan MRI rutin. Jika terdapat kemungkinan adanya tumor, intravena gadolinium akan

memastikannya.

TEKNIK BEDAH

Keputusan pemberian steroid dan diuretik ditentukan oleh keparahan dari temuan klinis dan jumlah

kompresi saraf yang ditunjukan oleh studi neurodiagnostic. Perekaman elektromiografi intraoperatif dari

saraf kranial rendah dan pemantauan potensi pembangkitkan somatosensori kolom posterior

diperlukan. Dalam posisi duduk, Doppler sonografi digunakan untuk mendeteksi emboli udara dan

penempatan kateter atrium kanan pra operasi digunakan untuk memantau fungsi jantung dan untuk

penarikan emboli udara. Sebuah echocardiogram pra operasi akan menentukan foramen ovale yang

paten dan memungkinkan ahli bedah untuk menentukan posisi bedah yang paling tepat, baik pronasi

atau duduk. Jika posisi duduk yang dipilih, tingkat fleksi leher dari posisi netral dibatasi oleh 1) tingkat

osteoartrthitic spurring dari interspaces servikal dan risiko terkait kompresi sumsum tulang belakang

anterior, dan 2) habitus tubuh, yaitu, pendek atau panjangnya leher dengan risiko carotid dan kompresi

jugularis yang bervariasi pada setiap pasien. Kepala diamankan dalam perangkat pinion fiksasi dan

daerah bedah disiapkan dan dibungkus dari Inion sampai vertebra toraks atas.

Sikap leher dan fleksi lateral disesuaikan dengan posisi tumor dan hubungannya dengan batang otak dan

juga sumsum servikal atas. Jika letaknya anterior terhadap saraf dan sten, rotasi kepala ke sisi lesi

memaksimalkan visualisasi tumor dan mengurangi kebutuhan untuk retraksi batang otak. Sebuah garis

tengah insisi linear terbuat dari Inion untuk spinosus proses level C-5 (Gambar. 3). Sayatan dilakukan

pada fasia dari otot paraspinous dan klip hemostatik ditempatkan di sepanjang margin kulit. Otot-otot

kemudian dipisahkan dari prosesus spinosus dan disingkirkan ke lateral, yang ditempatkan pada posisi

tersebut oleh refraktor self-retaining. Hubungan dengan trapezium, semispinalis capitis, dan otot

splenius capitis ditinggikan dari squamae oksipital secara subperiosteal. Dengan adanya segitiga oksipital

dalam yang terekspos, sehingga perhubungan otot ke tepi posterior foramen magnum, lengkungan C 1,

dan proses spinosus dan lamina dari C-2 yang tersisa dipotong dengan memanfaatkan diseksi tajam,

tumpul, dan elektrokauter. Pembedahan subperiosteal dari lengkungan dari C- 1 dilakukan secara lateral

sampai ditemukan kantung jaringan areolar longgar, yang berada di dekat arteri vertebralis.

Pemotongan otot-otot Spino-oksipital dapat dilakukan secara lateral pada squamae oksipital sampai

proses mastoid dilakukan (Gambar. 4).

Lengkungan C-I kemudian diangkat oleh reseksi rongeur dan / atau penggunaan bor berlian. Umumnya,

perpanjangan inferior dari tumor membuat diperlukannya sebuah laminectomy lengkap pada C-2.

Perawatan harus dilakukan untuk mengidentifikasi pleksus vena yang ada diantara vertebra C 1 dan C-2.

Pleksus ini dapat masuk tanpa disadari, terutama secara lateral, dan menjadi sumber okultisme emboli

udara. Craniectomy suboksipital dilakukan dengan menempatkan beberapa lubang burr dan cincin

rongeu dari tulang oksipital yang dilakukan intervensi atau dengan memanfaatkan burrr berlian.

Mayoritas tumor akan muncul pada bagian anterior dari foramen magnum sepanjang alur basilar. Untuk

tumor di lokasi ini, perpanjangan secara lateral dari pengangkatan tulang sepanjang lengkungan-C 1 dan

tepi foramen magnum harus diambil selateral mungkin untuk memungkinkan eksposur yang memadai

dari tumor dan vaskular nya. Luas eksposur secara lateral juga membantu menurunkan manipulasi dari

medula dan sumsum tulang belakang servikal saat dilakukan pengangkatan tumor. Dura. dibuka dengan

bentuk standar Y dengan flap superior yang tercermin ke atas dan diletakan pada margin tulang atau

otot. Margin lateral dural ditempelkan pada otot-otot paraspinous. Setelah membuka arachnoid, tumor

kemudian akan diidentifikasi sebagai suatu yang timbul terutama dari origin anterior atau posterior yang

berhubungan dengan medula dan sumsum tulang belakang servikalis. Mayoritas tumor yang terletak

pada posisi anterolateral akan menjadi meningioma. Sebaliknya, schwannomas akan lebih umum

ditemukan pada lokasi posterolateral. Penilaian awal dari asupan vaskular untuk tumor sangat penting.

Tumor yang timbul di bagian posterior dari foramen magnum biasanya mendapatkan suplai pembuluh

darah mereka dari arteri meningeal posterior yang merupakan cabang dari arteri vertebralis di bawah

foramen magnum. Tumor yang terletak anterior mendapatkan suplai darah mereka dari cabang

meningeal anterior dari arteri vertebralis yang timbul secara inferior menuju inisial genu dari arteri

vertebralis. Arteri ini kira-kira berada pada axis level. Arteri ini cenderung mengarah ke medial dan

superior di sepanjang garis tengah, mensuplai dura mater dari foramen magnum anterior. Usaha yang

besar harus dilakukan untuk menyelamatkan tulang belakang, posterior cerebellar inferior, tulang

belakang anterior, dan arteri tulang belakang posterior. Tumor dengan letak posterior dapat

diidentifikasi secara langsung. Namun, tumor dengan letak anterior cenderung mendorong dan

memutar saraf dan medula ke arah posterior, meregang ligamen dentate, akar servikal pertama dan

kedua, dan saraf kesebelas yang berada diatas tumor (Gambar. 5). Divisi dari ligamen dentate

memungkinkan akses ke sumur arachnoidal anterior serta menyediakan penunjang sumsum tulang

belakang selama diseksi tumor.

Pada saat itu akan diperlukan pengangkatan akar servikalis pertama atau kedua dan mungkin rootlets

motorik dari saraf aksesori. Massa ini diangkat sedikit demi sedikit dengan cara diseksi dan aspirasi

teknik tajam. Aspirator ultrasonik dan laser CO2 berguna dalam pengangkatan tumor. Jika

memungkinkan, tumor-dural interface dapat dikembangkan dengan bantuan koagulasi bipolar,

meninggalkan tumor sebagai retractor dari batang dari batang otak bawah dan servikal cord atas (Gbr.

6). Ketika tidak mungkin atau tidak dapat dilakukan dengan lengkap, maka diperlukan pengerukan tumor

menggunakan koagulasi bipolar dan diseksi tajam. Meninggalkan spinal cord / batang otang tetap utuh

sampai tumor telah di devascularisasi dan debulked akan memungkinkan pemisahan tumor dari arteri

spinalis anterior. Tumor besar sering mengganggu suplai darah dari pembuluh darah pial dan perlu

dilakukan penanganan untuk mengidentifikasi arteri ini (Gbr. 7). Traksi yang tidak perlu dilakukan pada

arteri ini dan pecahnya arteri akan membuat identifikasi sumber perdarahan menjadi sulit atau tidak

mungkin dilakuakn, jika pasien dengan okultisme perdarahan subpial, maka berpotensi terjadinya hasil

yang tidak diharapkan.

meningtomas yang berposisi Posterolateral memerlukan reseksi dural yang meliputi asal tumor. Dura

tersebut tentu akan ditinggalkan utuh pada meningioma yang terletak anterior tetapi harus dikauterisasi

untuk mengurangi kemungkinan kekambuhan. Untuk schwannomas foramen magnum, asal akar saraf

harus dikorbankan dengan margin distal dan proksimal yang memadai untuk mencakup ekstensi tumor

di sepanjang akar. Setelah menyelesaikan pengangkatan tumor, hasil hemostasis lengkap harus

diperoleh (Gbr. 8). Wajib untuk sebuah penutupan kedap air dari dura, baik primer ataupun dengan

graft fasia lata. Otot capitis dan trapesium kemudian kembali didekatkan pada garis tengah di lapisan

dengan garis jahitan tegang. Satu harus memulai pada dasar sayatan dan bekerja superior dengan setiap

baris jahitan berturut-turut, memastikan bahwa otot-otot tidak mengkompres baik otak kecil, batang

otak, atau saraf servikal. Garis jahitan dilakukan superior sampai aposisi otot yang tidak mungkin lagi.

Lapisan yang paling penting adalah ligamentum nuchae inferior dan superior galea. Lapisan ini harus

ditutup cermat sebagai struktur tunggal. Jaringan subkutan kemudian reapproximated dan akhirnya kulit

ditutup.

KOMPLIKASI

Komplikasi perioperatif sebagian besar dapat dicegah dengan perhatian kompulsif yang detail selama

prosedur. Komplikasi meliputi perdarahan pasca operasi pada wilayah persimpangan cervicomedullary

dan kebocoran cairan serebrospinal dari luka. Jika salah satu dari ini terjadi, pengobatan pilihan adalah

re-eksplorasi luka dengan teknik penutupan yang ditingkatkan. Infeksi adalah sekuel potensial dari

operasi ini dan harus dibedakan dari meningitis aseptik. Akhirnya, salah satu yang harus siap untuk

menghindari pengembangan embolus udara yang dapat terjadi pada setiap titik dari prosedur, terutama

selama pembukaan dura mater dan pembedahan dari sinus melingkar (circular sinus).