STANDAR PENGUJIAN PENYAKIT DALAM

KELAINAN KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

HEMATOLOGI

INITIAL REGULER INITIAL REGULER INITIAL REGULER

1. Anemia:

-laki-laki Hb < 11 UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

- perempuan Hb <10

Pemeriksaan :

a. Morfologi sel darah merah;b. SI;c. TIBC;d. Ferritin serum;e. Hb Elektroforesis;f. Saturasi Transferin;g. B12 & asam folat;h. Pemeriksan Feses;i. G6PD.*Dinyatakan FIT bila laki-laki Hb > 12 dan perempuan Hb > 11

2. Thalasemia:

- Mayor UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

- Minor(tergantunghb) FIT FIT FIT FIT FIT FIT

Pemeriksaan :

a. Morfologi sel darah merahb. Ferritin serum

c. TIBC

d. Hb Elektroforesis

e. SI

f. Saturasi Transferin

g. B12h. BMP

*Dinyatakan FIT bila laki-laki Hb > 13 dan perempuan Hb > 12

3. Haemoglobinopati UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

Pemeriksaan:

a. Saturasi oksigen;b. Elektroforesis Hb;c. Analisa gas darah (P02);d. Funduskopi

Keterangan:Yang termasuk Haemoglobinopati:-Sickle cell Anemia

-Haemoglobin S

}t.

Polisitemia

(laki - laki Ht>52,perempuan Ht>48,selama > 2 bulan

UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT

Pemeriksaan:

a. Red cell mast > 25% dari nilai normal (nilai normal pria > 36ml/KgBB,wanita>32ml/kgBB)

b. LAP (lekosit alkaline pospatase) normal 40-100c. B12,nilai normal 200-900 pg/mld. sa02

Dinyatakan FIT bila laki-laki Ht 42 - 52% , perempuan Ht 36 - 48%

5. kelainan koagulasi- hemofilia

UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

TIT

UNFIT

- Von Willebrand's UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

6. Deep vein trombosis | UNFIT | UNFIT | UNFIT | UNFIT UNFIT UNFIT

Pemeriksaan sama dengan standarisasi jantung (Ankle Brachial Index, USG Doppler,pulmonary angiografi).

7. kelainan trombotik

-ITP

UNFIT

Dinyatakan FIT* jika remisi

FIT* UNFIT FIT* UNFIT FIT*

ONKOLOGI KEL AS1 KELAS 2 <ELAS3

INITIAL REGULER INITIAL REGULER INITIAL REGULER

1. Leukemia UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

Pemeriksaan :

a. Pemeriksaan darah tepi lengkapb. Morfologi sel darahc. BMP

d. Pemeriksaan kromosom Philadelphia

2. Limfoma:

a. PenyakitHodgkin's

UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

Pemeriksaan :

1) Biopsi dengan Pemeriksaan PA2) Pemeriksaan limfosit: sel 3, sel T3) Elektroforesis proteinKeterangan: resertifikasi diberikan setelah 2 tahun dinyatakan normal

b. Non

Hodgkin'sUNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

\<t

Pemeriksaan :

1) Biopsi dengan Pemeriksaan PA2) Pemeriksaan limfosit: sel 8, sel T3) Elektroforesis proteinKeterangan: resertifikasi diberikan setelah 3 tahun dinyatakan normal lalu dievaluasisetiap 3 bulan selama 3 tahun kemudian evaluasi setiap 6 bulan.

c. MultipleMyeloma/MultiplePlasmacytoma

UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

Pemeriksaan:

1) Pemeriksaan darah tepi lengkap2) Elektroforesis3) BMP4) Benze Jones protein urine5) Bone ScanningKeterangan : Resertifikasi diberikan setelah 3 tahun dinyatakan normal denganfollow-up ketat

KELAINAN

RESPIRASI

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

INITIAL REGULER INITIAL REGULER INITIAL REGULER

1. COAD/COPD UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

2. Asma Bronchiale UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

TIT jika hasil pemeriksaan:a. Spirometri FEV1/FVC > 75%b. Tidak menggunakan obat-obat asma

3. PenyakitPeradanganParu aktif

UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

TIT jika hasil pemeriksaan:a. Tidak ada keluhan

b. Rontgen paru normalc. Spirometri FEV1/FVC > 75%

3.1 Tuberkulosis

(TBC)- Aktif

UNFIT UNFIT

(6 bulan)UNFIT UNFIT

(6 Bulan)UNFIT UNFIT

(6 bulan)

TB yang tidak aktif FIT3.2 Sarkoidosis UNFIT FIT* UNFIT FIT* UNFIT FIT*

* Dinyatakan FIT pada pemeriksaan :a. Penyakit tidak aktifb. Evaluasi klinik : EKG resting, EKG

normal

c. Tes faal paru normal

sxercise, Holter monitoring dan thorax foto

d. Tidak ada penyakit parenchym pada organ laine. Tidak menggunakan obat-obat

4. Pneumothorax

spontan/idiopatikUNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

Keterangan:*Dinyatakan FITjika setelah 1 tahun dilakukan pemeriksaan thorax foto, fungsi paru,scanning thorax hasil normal

5. Pasca operasithorax

UNFIT FIT* UNFIT FIT* UNFIT FIT*

* Dinyatakan FIT setelah dilakukan invesbulan pasca operasi.

tigasi dan evaluasi oleh dokter ahli paru 6

6. Bronkiektasis UNFIT TIT UNFIT TIT *UNFIT TIT

*Dinyatakan FIT jika :a. Tidak ada keluhan

b. Spirometri FEV1/FVC > 75%

KELAINAN GINJAL KELAS 1 KELAS2 KELAS 3INITIAL REGULER INITIAL REGULER INITIAL REGULER

1. Hematuri UNFIT FIT* UNFIT FIT* UNFIT FIT*

Pemeriksaan :

a. Mikroskopis urineb. BNO-IVP, atau RPGc. USG,CT-Scan,MRId. Cysto-uretroskopi

*Dinyatakan FIT jika hasil pemeriksaan diatas normal

2. Inkontinensia

Urine Akut

UNFIT FIT* UNFIT FIT* UNFIT FIT*

* Dinyatakan FITjika inkontinensia urine sudah tidak terjadi lagi

3. Infeksi akut UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

Pemeriksaan:

a. Pemeriksaan Urine lengkapb. Kultur mikroorganisme

*Dinyatakan FIT jika tidak ada gejala klinis dan tidak ada infeksi

4. Batu Ginjal UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

Dinyatakan FIT setelah dilakukan ESWL, tidak terjadi rekurensi,ada obstruksi dalam 6 minggu

tidak ada hematuri,tidak

If

Catatan :

- Batu yang < 5 mm maka tindakan secara konvensional- Batu yang > 5 mm atau < 5 mm yang tidak berhasil dengan cara konvensional,

dilakukan tindakan ESWL

5. TransplantasiGinjal

UNFIT FIT* UNFIT FIT* UNFIT FIT*

* Dinyatakan FIT setelahl tahun jika : tidak ditemukan kelainan sistemik, tidak adahipertensi, pemeriksan jantung normal, faal ginjal baik, penggunaan steroid tidak lebihdari 10 mg, dapat terbang kembali sebagai co-pilot setelah dilakukan medical flight test.

6. Benign Prostathypertrophy

UNFIT FIT* UNFIT FIT* UNFIT TIT

*Dinyatakan FIT jika tidak ditemukan obstruksi sekunder- Post-TURP resertifikasi setelah 6 bulan untuk mengevaluasi ada tidaknya obstruksiPemeriksaan:

PSA

7. UrinaryMalignancy

UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

Dinyatakan FIT setelah 2 tahun bebas dari penyakit dan semua jenis terapi8. Gagal ginjal akut UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

*Dinyatakan FIT jikaPemeriksaan :

a. Analisis urin lengkapb. Darah lengkapc. Faal ginjald. Elektrolit (kalsium)e. EKG

f. Pielografi retrogradeg. USG dan CT Scan ginjal dengan renografi

9. Gagal ginjalkronik

UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT UNFIT

10. Nefrektomi UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

*Dinyatakan FIT setelahl tahun jika : tidak ditemukan kelainarhipertensi, pemeriksan jantung normal, faal ginjal baik, dapatco-pilot setelah dilakukan medical flight test.

i sistemik, tidak adaterbang kembali sebagai

11. Hidronefrosis UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

*Dinyatakan FIT : tidak tidak ada keluhan dan faal ginjal baik

^

KELAINAN ENDOKRIN KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

INITIAL REGULER INITIAL REGULER INITIAL REGU

LER

1. Hiperthyrooid-Tyrotoxicosis

UNFIT FIT* UNFIT FIT* UNFIT FIT*

UNFIT untuk semua kelas dan dapat FIT kembali dengan syarat:sudah euthyroid setidaknya selama 2 bulan;penggunaan obat2an dapat terus dilakukan dengan kadar TSH, T3 dan T4 selaluterkontrol, tidak menunjukkan keadaan hyperthyroid atau hipotyroid setiappengujian kesehatan (medical check-up);untuk goiter nodule dilakukan USG dan Thyroid Scanning

2. Hypotyroid UNFIT FIT* UNFIT FIT* UNFIT FIT*

UNFIT untuk semua kelas selama 4 bulan dan dapat FIT kembali dengan syarat:- sudah euthyroid

dibawah pengawasan dokter penyakit dalam sub spesialis endokrinologi- pemeriksaan TSH dan T4 dalam batas normal setiap pengujiankesehatan (medical

check-up)

3. Diabetes Melitus UNFIT TIT UNFIT TIT UNFIT TIT

TIT jika memenuhi kriteria diabetes mellitus terkontrol sebagai berikut:a. Tidak ada kejadian hipoglikemia dalam 12 bulan terakhirb. Glukosa darah terkontrol:

Glukosa darah puasa : 80 - 126 mg/dlGlukosa darah post prandial : ^ 200mg/dlHbA1C:<7mg%

c. Penggunaan OAD: hanya diijinkan biguanide (metformin), dapat dikombinasikandengan alfa-glycosidase inhibitor (acarbose), DPP-4 Inhibitor

d. Tidak ada penyakit akibat komplikasi DM pada organ ( cerebro kardiovascular,neuropati,retinopati, katarak, glaukoma, nefropati)

e. Memiliki alat monitoring glukosa darah dengan glukometer dan memory chip.f. Melakukan uji Treadmill dengan hasil normal:

a. Usia 35-40 tahun, setiap 2 tahunb. Usia 40-50 tahun, setiap 1 tahunc. > 50 tahun, setiap 6 bulan sekali

g. ECG dilakukan setiap tahun dengan hasil normal.h. Konsultasi dokter spesialis atas indikasi yaitu : dokter spesialis mata, dokter spesialis

jantung dan dokter spesialis penyakit dalam, dengan hasil tidak ada komplikasii. Dobutamin stress Echocardiography atas indikasi (silent ischemic)j. Tekanan darah < 130/80 mmHgk. Hasil tes laboratorium :

a. Kolesterol < 200 mg/dlb. LDL< 130 mg/dl