BAB I PENDAHULUAN

Fraktur femur dan tibia pada sisi ekstremitas yang sama (ipsilateral) dikenal dengan istilah Floating knee . Istilah floating knee pertama kali diperkenalkan oleh Blake dan Mcbryde pada tahun 1975 dengan tujuan agar para dokter yang menangani cedera ini untuk lebih memperhatikan cedera pada daerah artikular dan neuro-vaskularisasi dari sendi lutut yang bila tidak mendapat perhatian akan menimbulkan komplikasi lebih berat di kemudian hari seperti lesi pada arteri poplitea dan nerve sciatic serta kekakuan pada sendi lutut. Cedera jenis ini bisa terjadi pada bagian diapisis, metapisis atau intraartikular dari tulang femur atau tibia. Angka kejadian cedera ini masih cukup sedikit, namun dengan meningkatnya angka kecelakaan terutama kecelakaan kendaraan bermotor membuat cedera jenis ini makin bertambah frekuensi kejadiannya setiap tahun.1 Fraktur femur dan tibia ipsilateral biasanya merupakan akibat dari energi yang sangat besar. Energi yang dibutuhkan untuk membuat dua tulang yang terkuat dari tubuh, femur dan tibia, harus sangat besar, sehingga biasanya cedera jenis ini juga disetai cedera pada bagian tubuh lain. Beberapa penelitian menunjukan bahwa cedera ini mengakibatkan komplikasi yang berat, kecacatan dan bahkan kematian. Pasien yang mengalami cedera jenis ini biasanya datang ke unit gawat darurat dalam keadaan tidak stabil sehingga membutuhkan monitoring dan resusitasi yang adekuat pada saat awal kejadian. Pada pemeriksaan secondary survey, pemeriksa sering melewatkan cedera pada daerah lain karena pada cedera floating knee, beratnya deformitas dari ekstremitas bawah yang terjadi sering membuat pemeriksa terpaku pada cedera tersebut dan melupakan cedera pada daerah lain. Mortalitas yang terjadi pada kasus floating knee menurut beberapa penelitian bervariasi antara 5 15%. Namun dari beberapa penelitian tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa penyebab kematian yang utama adalah justru dari cedera pada daerah lain terutamacedera kepala, dada dan abdomen.1,2,3 Stabilisasi dini dari fraktur dapat mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi terutama komplikasi paru seperti emboli lemak, pneumonia dan Adult Respiratory Distress Syndrome. Namun perlu diingat bahwa penanganan dari cedera pada tempat lain terutama cedera kepala, thoraks dan abdomen harus mendapat prioritas yang lebih.1,4,5 Cedera ligamen lutut sangat sering menyertai floating knee. Diagnosis cedera ligament lutut sangat sulit dilakukan pada saat fase akut dari trauma sehingga sering terlewatkan dalam diagnosis awal. Namun, penyembuhan cedera ligament merupakan hal yang sangat penting dalam menentukan keberhasilan terapi, terutama untuk fungsi lutut. Moore dkk menyebutkan bahwa memperbaiki ligament yang cedera dapat menghasilkan range of movement dari sendi lutut yang mendekati. Kurangnya penanganan cedera ligament lutut akan menimbulkan hasil yang kurang baik dalam fungsi ekstremitas bawah secara keseluruhan. Diagnosis dan penanganan cedera sendi lutut harus mendapatkan perhatian yang lebih karena pada cedera floating knee, energy pada saat trauma terjadi sebagian diterima oleh kompleks kapsul ligament dari sendi lutut. Pada pemeriksaan awal, identifikasi keadaan klinis sendi lutut seperti adanya hemarthrosis, jejas, ecchymosis, joint snaps dapat member petunjuk terjadinya cedera pada kompleks kapsul - ligament dari sendi lutut1,2,4,6.Pada dekade 1960 dan 1970, terapi yang diberikan pada pasien kebanyakan adalah dengan menggunakan cara konservatif dengan menggunakan traksi dan casting. Pada periode ini, hasil yang didapatkan dari pengobatan sangatlah tidak memuaskan, terutama pada fraktur yang melibatkan sendi lutut.Komplikasi yang terjadi pada pasien yang berhasil selamat dan tulang yang patah berhasil menyatu kembali (union) diantaranya adalah nyeri padadaerah lutut, dan kekakuan sendi lutut.1,3Dalam 15 tahun terakhir seiring dengan meningkatnya pengetahuan klinis tentang patah tulang dan komplikasinya, fiksasi fraktur, digabungkan dengan tekhnik fiksasi fraktur yang semakin sedikit menimbulkan kerusakan pada jaringan menghasilkan hasil yang jauh lebih baik dari penggunaan terapi konservatif untuk menangani cedera ini.3Semakin membaiknya sistem untuk menangani pasien yang mengalami trauma, mulai dari penanganan pasien sebelum menuju rumah sakit (pre hospital) hingga pasien dilakukan operasi dan rehabilitasi meningkatkan survival rate pada pasien yang mengalami floating knee dan cedera berat pada organ lain menimbulkan satu tantangan baru ; bagaimana mengembalikan fungsi yang normal pada ekstremitas yang cedera sehingga pasien dapat mendapatkan kualitas hidup yang sama seperti sebelum mengalami cedera.2,3,4BAB II

BAHAN DAN METODE PENELITIANData penelitian didapatkan dari pasien dengan fraktur pada femur dan tibia, baik yang disertai dengan cedera pada bagian tubuh lain ataupun tidak selama periode yang dirawat inap di bangsal Orthopaedi dan Traumatologi Rumah Sakit Hasan Sadikin dan rawat jalan di poli Orthopaedi dan Traumatologi Rumah Sakit dokter Hasan Sadikin pada periode Januari 2009 sampai Januari 2011

Dalam 2 tahun terakhir, terdapat 16 kasus fraktur femur dan tibia ipsilateral di Rumah Sakit Dokter Hasan Sadikin Bandung. Dari data yang dikumpulkan, didapatkan data bahwa mayoritas pasien berjenis kelamin lelaki.

Tabel 1. Jenis kelamin pasienJenis KelaminJumlah

Lelaki 15

Wanita1

Total16

Mayoritas pasien dengan floating knee yang dirawat di RSHS berada pada usia remaja sampai dewasa muda, yaitu antara 11 30 tahun (75 %)

Tabel 2. Distribusi Pasien Menurut Usia

Kelompok UsiaJumlah

0-10 tahun 1

11-30 tahun12

31-50 tahun3

>50 tahun0

Total16

Pada 15 pasien, ditemukan cedera penyerta pada daerah lain. Cedera kepala merupakan cedera yang terbanyak (10 kasus), diikuti oleh cedera thorax (5 kasus) dan abdomen (4 kasus) serta cedera penyerta pada daerah lain sebanyak 7 kasus. Pada hampir semua pasien, didapatkan cedera penyerta, hal ini membuktikan bahwa energi yang mengakibatkan cedera sangat besar.Tabel 3. Cedera penyerta

Cedera PenyertaJumlah

Kepala 10

Thorax5

Abdomen4

Neck Femur2

Lain Lain 5

Total26

Pada tahun 1973, Blake dan Mc Bryde mengklasifikasikan floating knee secara sederhana. Berikut adalah klasifikasi floating knee menurut Blake dan Mc Bryde

Grade I: Cedera pada shaft femur dan tibia tanpa keterlibatan sendi

Grade IIA: Terdapat cedera dari sendi lutut Grade IIB: Terdapat cedera pada sendi panggul dan sendi ankle.

Pada penelitian ini menunjukan bahwa sebagian besar pasien (12 pasien) termasuk dalam grade I, dan sisanya (4 pasien) termasuk dalam grade IIA.

Tabel 4. Distribusi pasien menurut klasifikasi Blake dan Mc Bryde

Grade Jumlah

I 12

IIA4

IIB0

Total16

Dari hasil penelitian menunjukan bahwa mayoritas pasien mengalami fraktur tertutup pada femur (15 kasus) sedangkan pada tibia sebanyak 12 pasien mengalami fraktur terbuka. Tidak ada pasien yang mengalami fraktur terbuka pada femur dan tibia.

Pasien yang mengalami fraktur terbuka pada femur, menurut klasifikasi gustillo Andersen, termasuk dalam grade IIIA. Sedangkan pada fraktur tibia, sebanyak 5 pasien termasuk dalam grade IIIA dan 7 pasien termasuk dalam grade IIIB.Tabel 5. Jenis fraktur

FemurTibia

Closed 15 4

Open112

Total1616

Pada fraktur femur, 12 kasus terjadi pada 10 kasus, 4 kasus pada intraarticular, 2 kasus pada metaphysic. Sedangkan pada fraktur tibia, 15 pasien mengalami fraktur pada diaphysis dan 1 kasus pada daerah intraartikular.

Tabel 6. Lokasi Fraktur

FemurTibia

Metaphysis 2 0

Diaphysis1015

Intraarticular41

Total1616

Pengelolaan fraktur femur seluruhnya mengunakan terapi operatif, sedangkan terdapat dua kasus fraktur tibia yang dilakukan terapi nonservatif dengan menggunakan circular casting. Satu kasus fraktur femur dilakukan fiksasi eksterna, sedangkan 10 kasus fraktur tibia dilakukan terapi dengan fiksasi dengan fiksasi eksterna. Semua kasus yang diterapi dengan fiksasi eksterna adalah fraktur terbuka dan dilakukan konversi dengan fiksasi interna di kemudian hari.Tabel 7. Pengelolaan pasienFemurTibia

Non operative - 2

External fixation110

Intra medularry nailing2-

Plate and screws1312

Total1616

Pada beberapa pasien, ditemukan beberapa komplikasi. Terbanyak adalah delayed union dan non union.Tabel 8. Komplikasi

KomplikasiFemurTibia

Osteomyelitis--

Delayed Union 2 2

Non union 1 2

Implat Failure 1 1

Pin Tract Infections - 2

Mal union 1 1

Pengelolaan pada pasien yang mengalami masalah pada union dari fraktur adalah pada pasien yang ditangani dengan casting sebanyak 2 orang, pasien yang dilakukan fiksasi interna dengan menggunakan plate sebanyak 4 orang dan yang dilakukan fiksasi eksterna sebanyak 3 orang. Pada pasien dengan non union, dilakukan pemasangan fiksasi interna kembali dan ditambahkan dengan bonegraft, sedangkan pada pasien delayed union dilakukan terapi untuk mempercepat union dengan pemberian obat-obatan, menganjurkan pasien untuk berhenti merokok dan bekerjasama dengan unit rehabilitasi medic.

Untuk penilaian keberhasilan terapi, dilakukan penilaian dengan menggunakan kriteria dari karlstorm. Tabel 9. Kriteria KarlstormKriteriaExcellentGoodAcceptablePoor

Keluhan pada femur dan cruris-ringanMempengaruhi fungsiNyeri saat istirahat

Keluhan pada lutut dan ankle-ringanMempengaruhi fungsiNyeri saat istirahat

BerjalannormalKeluhan ringanKeluhan saat berjalan jauhMemakai tongkat

Kerja dan olahragaKeembali seperti semulaKembali bekerja, olahraga terbatasPekerjaan terbatasTidak bisa bekerja

Angulasi, rotasi01010-20>20

Shortening01 cm1-3 cm>3cm

Keterbatasan gerakTidak adaAnkle 40

Berikut adalah hasil terapi berdasarkan criteria dari Karlstorm menurut terapi yang dilakukan

Tabel 10. Hasil terapi berdasarkan kriteria Karlstorm

TerapiExcellentGoodAcceptablePoor

Konsevatif111

Fiksasi interna pada kedua fraktur58

Kombinasi fiksasi interna dan eksterna11

BAB III

DISKUSI DAN KESIMPULANFloating knee adalah cedera yang diakibatkan oleh energi yang besar. Pasien biasanya datang ke unit gawat darurat dalam keadaan mengalami multiple trauma dengan beberapa cedera pada daerah lain. Penanganan awal yang adekuat membuat survival rate dari pasien yang mengalami cedera meningkat7.

Dengan meningkatnya pengetahuan tentang resusitasi pada pasien dengan multiple trauma dan penanganan terhadap cedera floating knee serta bertambah baiknya tekhnologi untuk memfiksasi fraktur, , maka diharapakan pasien yang mengalami cedera tersebut dapat mengembalikan fungsi ekstremitas yang terkena sehingga dapat kembali menjalani hidup dengan normal.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Karlstorm dan Olerud pada 31 pasien dengan fraktur femur dan cruris pada sisi ekstremitas yang sama, 59% pasien menunjukan hasil terapi excellent atau good, 26 % acceptable, dan 5% poor. Terapi yang memberikan hasil terbaik adalah dengan melakukan fiksasi interna pada kedua fraktur sedini mungkin serta penanganan cedera penyerta yang adekuat lalu dilanjutkan dengan rehabilitasi.6

Pada penelitian kami juga didapatkan bahwa pasien yang dilakukan fiksasi interna untuk kedua fraktur mengahasilkan hasil yang excellent atau good. Tetapi pada fraktur yang melibatkan daerah intraartikular memberikan hasil yang kurang memuaskan.

Hasil terapi yang bagus membutuhkan rehabilitasi yang baik setelah dilakukan fiksasi interna. Hal ini membutuhkan kerjasama yang baik antara seluruh pihak yang menangani cedera.1