KEGUNAAN TEKNIK KNEE-CHEST POSITION PADA

PRESENTASI BOKONG

I. PENDAHULUAN

Presentasi bokong adalah keadaan di mana janin terletak memanjang

dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Secara

epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar

96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi

0,01%. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan

tertentu dari faktor persalinan: jalan lahir (passage), janin (passenger), dan

kekuatan (power). Jenis malpresentasi yang paling lazim yaitu letak sungsang.

Kelainan presentasi ini sangat mempengaruhi peningkatan morbiditas dan

mortalitas perinatal.1,2

Posisi janin pada presentasi bokong ditentukan dengan merujuk kepada

sakrum janin sebagai denominator terhadap panggul ibu. Posisi yang mungkin

terjadi pada presentasi bokong, yaitu sakrum anterior (SA), sakrum posterior

(SP), sakrum kiri transversus (LST), sakrum kanan transversus (RST), sakrum

kiri anterior (LSA), sakrum kiri posterior (LSP), sakrum kanan anterior (RSA),

dan sakrum kanan posterior (RSP).3

Gambar 1. Posisi janin pada letak sungsang dengan sakrum sebagai denominator (dikutip dari kepustakaan 4)

1

II. KLASIFIKASI

Dikenal beberapa jenis letak sungsang sesuai dengan sikap fetus, yaitu:3,5

a. Presentasi bokong murni (Frank breech)

Pada presentasi bokong murni, kedua paha fleksi dan lutut ekstensi pada

permukaan anterior tubuh. Akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki

terangkat ke atas sehingga ujungnya dapat setinggi bahu atau kepala janin.

Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

Sekitar 60% hingga 65% presentasi bokong murni lebih sering terjadi pada

persalinan aterm.

b. Presentasi bokong kaki sempurna (Complete breech)

Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua paha maupun kedua lutut

fleksi sehingga kedua kaki berada di samping bokong. Presentasi bokong

kaki sempurna sangat jarang terjadi, yaitu sekitar 5%.

c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (Incomplete breech)

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, selain bokong bagian terendah

juga terdapat kaki atau lutut. Satu atau kedua pinggul fleksi tak sempurna, di

mana ekstremitas bawah yang terletak paling bawah dapat diraba satu kaki

atau kedua kaki. Terjadi pada 25% hingga 35% presentasi bokong pada bayi

prematur.

d. Presentasi kaki (Footling breech)

Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki, di mana

kedua tungkai ekstensi di bawah level bokong.

2

Gambar 2. Variasi Presentasi Bokong (dikutip dari kepustakaan 4)

III. INSIDEN

Secara keseluruhan, presentasi bokong terjadi pada 3-4% dari persalinan

tunggal, tapi memiliki insiden yang lebih tinggi pada persalinan kembar (25%

pada kembar pertama dan 50% pada kembar kedua adalah sungsang).5,6 Pada

kehamilan tunggal presentasi bokong dimana berat bayi kurang dari 2500 gram,

40% merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 50%

letak kaki. Sedangkan pada bayi dengan berat lebih dari 2500 gram, 65%

merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 25% letak

kaki.3

Insiden presentasi bokong pada persalinan tunggal berdasarkan berat bayi

dan usia kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah:3

Tabel 1. Insidens presentasi bokong berdasarkan berat bayi dan usia kehamilan(dikutip dari kepustakaan 3)

3

IV. ETIOLOGI

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi

bokong diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, gemelli, hidramnion,

hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul sempit. Setiap keadaan yang

mempengaruhi masuknya kepala janin ke dalam panggul mempunyai peranan

dalam etiologi presentasi bokong.5

Penyebab presentasi bokong dapat berasal dari : 6,7,8

a. Faktor ibu

1. Keadaan rahim : uterus arkuatus, uterus bikornis, mioma uteri

2. Keadaan plasenta: Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus karena

plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus, plasenta previa

karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.

3. Keadaan jalan lahir : Kesempitan panggul, deformitas tulang panggul,

dan tumor-tumor pelvis

4

Berat Lahir (g) Usia Kehamilan (minggu) Insiden (%)

1000 28 35

1000–1499 28–32 25

1500–1999 32–34 20

2000–2499 34–36 8

2500 36 2–3

All weights 3–4

b. Faktor janin

1. Prematuritas

2. Kelainan bentuk kepala seperti hidrocephalus, anencephalus, karena

kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul dan dapat

membatasi kemampuan janin untuk mengambil bentuk presentasi kepala

3. Gemelli

4. Hidroamnion atau oligohidromion

5. Tali pusat pendek/lilitan tali pusat

V. PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, fetus masih

berukuran cukup kecil dalam menempati volume intrauterin sehingga dapat

berotasi dari presentasi kepala menjadi presentasi bokong dan kembali ke semula

dengan gerakan relatif. Seiring usia kehamilan dan berat badan janin bertambah,

hal tersebut semakin sulit dilakukan oleh janin.7 Pada kehamilan sampai kurang

lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga

memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat

menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.2

VI. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Seorang wanita dengan kehamilan presentasi bokong, khususnya

menjelang aterm, akan mengeluh ketidaknyamanan di daerah subkostal dan

merasakan gerakan bayi di bagian bawah dari uterus.5

2. Pemeriksaan fisik

a. Palpasi (Pemeriksaan Leopold)

5

Pemeriksaan Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan

perawatan antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Pada palpasi

teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung

anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian – bagian kecil pada

pihak yang berlawanan. Di atas simfisis teraba bagian yang kurang bundar

dan lunak dicurigai bokong. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan

dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat

digerakkan semudah kepala.2,3,5

b. Auskultasi

DJJ terdengar paling jelas pada atau di atas umbilicus dan pada sisi

yang sama dengan punggung.4,5

c. Pemeriksaan dalam

Tidak teraba kepala yang keras, rata, dan teratur dengan garis-garis

sutura dan fontanella. Bagian terdepannya teraba lunak dan irreguler.

Dapat diraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada

letak kaki). Anus dan tuber ischiadicum terletak pada satu garis. Kalau

pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3

tonjolan tulang yaitu tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan

os sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan

processi spinosi di tengah-tengah tulang tersebut.6

Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada

kaki teraba tumit, sudut 90°, dan jari-jarinya rata, sedangkan pada tangan

ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan

panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada

persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-

kadang sulit membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti

dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan

dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan tidak

6

mengisap, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba

tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan serta jari terasa terisap.5,6

d. Ultrasonografi (USG)

Peranan USG penting dalam diagnosis dan penilaian resiko pada

presentasi bokong. Pemeriksaan USG bertujuan untuk mengetahui jenis

presentasi bokong, taksiran berat badan janin, konfirmasi letak plasenta,

keadaan hiperekstensi kepala dan penilaian volume cairan air ketuban.

Dari pemeriksaan USG juga dapat diketahui kehamilan multipel, kelainan

kongenital, malformasi skeletal dan jaringan lunak dari fetus.2,3

VII. PENANGANAN SELAMA KEHAMILAN

Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah

malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai

untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala, yaitu knee

chest position (posisi dada-lutut) pada ibu, versi luar, dan moksibusi dan/atau

akupuntur.2

1. Knee Chest Position

a. Definisi Knee Chest Position

Secara harfiah knee chest position berarti posisi lutut-dada atau

menungging atau biasa juga disebut dengan posisi sujud. Menurut dr. Frizar

Irmansyah, SpOG (K) menyatakan bahwa knee chest position adalah posisi

sujud yang dapat dilakukan untuk memutar posisi bayi sungsang menjadi

posisi yang seharusnya. Knee chest position ini dapat dilakukan pada usia

kandungan 7-8 delapan bulan. Durasi untuk melakukan posisi sujud ini

dilakukan selama 5-10 menit dua kali dalam sehari.9

Greenhill menyatakan bahwa versi spontan adalah yang diharapkan

setelah melakukan Knee Chest Position (KCP) ini. Dilakukan 2-3 kali

sehari selama 10-15 menit. Dimana diharapkan bokong janin yang telah turun

7

akan bebas kembali sehingga terjadi versi spontan.Usia kehamilan yang

dianjurkan untuk KCP adalah usia kehamilan 30-32 minggu. Kalau 1 minggu

tidak berhasil berarti versi luar juga sia-sia.10

Gambar 3. Knee Chest Position (dikutip dari kepustakaan 10)

b. Kegunaan Knee-Chest Position

Kondisi melahirkan sungsang (bokong) biasanya terjadi ketika kepala

bayi tidak berada pada jalan lahir diusia kehamilan 37 minggu. Janin akan

berputar-putar dalam rahim hingga berumur 35-36 minggu. Melahirkan bayi

dengan kepala diatas, dapat mempengaruhi proses persalinan.11

Adapun salah satu cara untuk mencegah melahirkan sungsang (bokong)

adalah melakukan knee chest position, dengan posisi perut seakan-akan

menggantung ke bawah. Dilakukan rutin 2 kali setiap hari pagi dan sore

selama 10 menit. Kegiatan ini sangat mengurangi kemungkinan melahirkan

sungsang, aman dan memeberi ruang pada bayi untuk berputar kembali ke

posisi normal. Kemungkinan berhasil adalah 92%.11

Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan posisi janin letak bokong

pada kehamilan. Penyebab yang umumnya terjadi antara lain panggul sempit,

plasenta previa atau lainnya. Usaha yanga dapat dilakukan untuk mengubah

posisi janin menjadi kepala di bawah adalah melakukan knee-chest position

(posisi lutut-dada), berlututlah seperti dalam posisi sujud, letakan dada pada

8

dasar lantai, bernafaslah dengan rileks, lakukan posisi ini antara 5 sampai 10

menit. Posisi knee-chest dapat dilakukan 1 sampai 2 kali sehari.11

Posisi janin dikatakan sudah mantap (tidak berubah lagi) setelah usia

kehamilan 35 minggu. Jadi, bila pada usia kehamilan 32 minngu letaknya

sungsang, masih ada kemungkinan berubah karena usia kehamilan belum 35

minggu. Biasanya dokter akan menyarankan ibu melakukan gerakan tertentu

yang disebut knee-chest position, yaitu gerakan seperti sujud , salah satu pipi

menempel di lantai, kedua lutut menempel di lantai dan bokong dalam posisi

menungging. Dilakukan minimal 2 kali sehari, selama 10-15 menit. Gerakan

ini bertujuan agar janin berputar sehingga bagian terbawahnya adalah

kepala.11

Dalam penelitian B. Kenfack dkk, instruksi yang diberikan kepada

perempuan untuk mengasumsikan posisi knee chest selama 15 menit tiga kali

sehari selama seminggu, berhasil mengubah presentasi sungsang ke presentasi

kepala 61% dari wanita dibandingkan dengan versi spontan 40% pada

kelompok kontrol, dengan signifikan secara statistik perbedaannya. Studi ini

menunjukkan bahwa menasihati perempuan dengan janin presentasi sungsang

antara minggu ke-36 dan ke-37 untuk menggunakan posisi knee chest selama

15 menit tiga kali sehari aman, sederhana dan secara signifikan mengurangi

kejadian sungsang saat persalinan.12

Dapat disimpulkan kegunaan dari knee-chest position adalah

a. Mencegah melahirkan sungsang/bokong

b. Memutar posisi janin sehingga bagian bawahnya adalah kepala.

c. Teknik Knee-Chest Position

Untuk melakukan knee chest position adalah:11

1. Melakukan posisi sujud dengan kedua tangan diletakan dilantai, salah satu sisi

muka menempel di lantai, kedua kaki direntangkan selebar bahu,

2. Dada dan bahu sedapat mungkin menempel dilantai,

9

3. Lipat kedua lutut sehingga paha tegak lurus dengan lantai, dan

4. Pertahankan posisi selama 5-10 menit.

Hal ini dapat membantu memperbaiki posisi janin tidak normal menjadi

presentasi kepala dan meninngkatkan peredaran darah pada dinding panggul.

2. Versi Luar

Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan

tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin

menjadi presentasi kepala. Perubahan spontan menjadi presentasi kepala

sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu, sehingga

penemuan adanya presentasi bokong mulai umur kehamilan 34 minggu akan

bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar. Umur

kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada

umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu.

Versi luar juga dapat dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggu, tetapi

kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar, dan

apabila terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkan dengan segera,

maka morbiditas karena prematuritasnya masih tinggi. Versi luar dapat

dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil,

tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat dipermudah

dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaan

tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg subkutan). Dianjurkan untuk melakukan

versi luar di tempat yang memiliki fasilitas melakukan bedah sesar emergensi.

Informed consent diperoleh setelah memberikan konseling yang berisi

informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan lain (bedah sesar),

prognosis, dan bagaimana prosedur dilakukan. Pemeriksaan NST (non-stress

test) perlu dilakukan sebelum dan sesudah prosedur dilakukan.2

Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannya

dilaporkan dapat mencapai 66%, yaitu 33%-50% pada nullipara, dan 45%-

10

75% pada multipara. Tingkat keberhasilan semakin meningkat pada

multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal,

letak lintang, dan oblik. Oleh karena keamanan dan efektivitasnya, dianjurkan

agar semua ibu hamil dengan presentasi selain kepala yang memenuhi

persyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup bulan diberi

tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum

menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak

plasenta, dan morfologi janin normal.2,7

Versi luar kontraindikasi dilakukan pada keadaan post operasi pada

uterus (miomektomi, bedah sesar, metroplasty), suspek malformasi kongenital

pada janin, kehamilan multipel, terdapat bukti cacat pada janin (intrauterine

growth retardation, tes biofisikal abnormal), perdarahan antepartum

sebelumnya, plasenta previa, plasentasi anterior (plasenta berada di antara

fetus dan dinding abdomen), solusio plasenta, ruptur membran prematur,

oligohidramnion, dan semua keadaan kontraindikasi persalinan pervaginam.

Selain itu terdapat beberapa kontraindikasi relatif dilakukannya versi sefalik

luar, yaitu: keadaan yang menyebabkan terbatasnya penggunaan obat tokolitik

(penyakit jantung maternal, diabetes mellitus, gangguan tiroid), preeklampsia,

Rh-isoimunisasi, grande multipara, obesitas dan presentasi bokong murni

(Frank breech).7

VIII. MEKANISME PERSALINAN

Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi bokong

dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang

kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses

persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan. Pada presentasi bokong,

lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan

persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan

persalinan pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong

11

persalinan.8

Engagement dan turunnya bokong biasanya terjadi pada salah satu dari

diameter obliq pelvis ibu. Begitu pinggul posterior bertemu dasar pelvis,

terjadilah putaran paksi dalam untuk membawa pinggul di bawah arkus pubis.

Pada peristiwa ini, diameter bitrochanteric menempati diameter

anteroposterior pada pintu bawah panggul.3

Setelah putaran paksi dalam, pinggul anterior dilahirkan, diikuti oleh

pinggul posterior, tungkai, dan kaki. Putaran paksi luar berikutnya

mengakibatkan punggung berputar kearah anterior dan menghadap ke atas

sehingga bahu memasuki diameter oblik panggul. Bahu kemudian turun

mencapai dasar panggul, dan terjadi putaran paksi dalam sehingga diamter

biakromial terletak anteroposterior dan bersamaan dengan itu bokong berputar

90° ke depan (putaran resusitasi). Kepala memasuki pintu atas panggul

dengan sutura sagitalis berada pada diameter transversa panggul dan dalam

posisi fleksi. Putaran paksi dalam membawa aspek posterior leher di bawah

simpisis, dan kepala kemudian dilahirkan dalam posisi fleksi.3,6

12

Gambar 4. Mekanisme persalinan pada presentasi bokong (dikutip dari kepustakaan 3)

IX. PENANGANAN SELAMA PERSALINAN

Jenis persalinan pada presentasi bokong ada 2, yaitu pervaginam dan Sectio

Caesarea.13

a) Persalinan Pervaginam

Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar

dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala

sehingga perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai13:

1. Keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan

umum ibu.

13

2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan

persalinan

3. Persiapan tenaga penolong persalinan: dokter ahli obstetri ginekologi

sebagai asisten penolong persalinan, dokter ahli anak dan dokter ahli

anestesi.

Kriteria yang tepat untuk memungkinkan tindakan persalinan dan

kelahiran pervaginam pada letak sungsang yaitu: 3,8

1. Kriteria fetus

a. Letak bokong murni atau bokong kaki sempurna

b. Usia kehamilan ≥ 34 minggu

c. Taksiran berat janin 2000-3500 gram

d. Kepala janin harus fleksi

2. Kriteria maternal

a. Informed Consent

b. Pelvis ibu harus cukup besar, seperti dinilai dengan pelvimetri sinar-X

atau diuji melalui kelahiran sebelumnya dengan bayi yang cukup besar

c. Tidak ada indikasi lain terhadap ibu atau janin untuk seksio sesarea

3. Keadaan khusus

a. Presentasi dalam persalinan tahap lanjut tanpa keadaan yang

berbahaya baik bagi ibu atau janin

b. Janin previable

c. Kelainan kongenital yang mengancam kematian pada janin

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,

persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu13:

a. Persalinan spontan (spontaneous breech delivery).

14

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri, tanpa

tarikan ataupun manipulasi selain menyangga bayi.

Teknik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan Bracht)12 :

1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan

penampang sekitar 5 cm.

2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his

berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam

akan terselesaikan.

3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah,

bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari

penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-

jari lain berada pada punggung janin

Gambar 5 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht (dikutip dari kepustakaan 13)

4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung

anak ke perut ibu (gerak hiperlordosis ) sampai kedua kaki anak lahir.

5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga

kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan

ke empat jari-jari berada pada pinggang janin

15

Gambar 6. Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht (dikutip dari kepustakaan 13)

6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis

dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu )

sedikit ke arah kiri atau ke arah kanan sesuai dengan posisi punggung

anak.

7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir

mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak.

8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan

suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan

posisi fleksi kepala janin.

9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya

dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada

presentasi belakang kepala.

b. Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery).

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan

sebagian lagi dengan tenaga penolong. Terdiri dari 3 tahapan13:

1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada Frank breech).

2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.

3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

16

a. Persalinan Bahu Dan Lengan

Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan

(hambatan) jalan lahir. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan

menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:8,13

1. Lovset.

Dasar pemikiran Lovset adalah bahu belakang janin selalu berada

lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir

sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan

lahir di bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam

ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin

ditarik ke bawah sampai ujung bawah scapula depan terlihat di bawah

simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada

dan punggung oleh dua tangan sehingga bahu yang semula dibelakang

akan lahir didepan (dibawah simfisis).2

Gambar 7. Pertolongan persalinan sungsang dengan Lovset’s manuever (dikutip dari kepustakaan 13)

17

2. Klasik (Deventer)

Cara klasik terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit

ke atas atau berada di belakang leher janin. Pada dasarnya, lengan kiri

janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan

dilahirkan dengan lengan kanan penolong; kedua lengan dilahirkan

sebagai lengan belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir

dipegang dengan 2 tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujung

bawah scapula depan kelihatan di bawah simfisis. Kedua kaki

dipegang dengan tangan bertentangan dengan lengan yang akan

dilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas, sehingga perut janin ke arah

perut ibu. Tangan yang lain menulusuri punggung janin menuju ke

lengan belakang sampai fossa cubiti, dua jari tersebut ditempatkan

sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan

bimbingan jari-jari tersebut. Melahirkan lengan belakang dahulu dan

kemudian melahirkan lengan depan di bawah simfisis. Dipilih bila

bahu tersangkut di pintu atas panggul. 2

Gambar 8. .Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK (dikutip dari kepustakaan 13)

18

Gambar 9. .Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara klasik (dikutip dari kepustakaan 13)

3. Mueller

Dipilih bila bahu tersangkut di pintu bawah panggul. Dengan

kedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke

bawah sampai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lengan

depan dilahirkan. Cara melahirkan bahu dan lengan depan bisa spontan

atau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang

dengan menarik kaki ke atas, lalu bahu-lengan belakang dikait

menyapu kepala.2,8,12

Gambar 10 .(Kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan. (Kanan)

Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong). (dikutip dari kepustakaan 5)

b. Persalinan Kepala

19

Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang

dapat dilakukan dengan berbagai cara :

1. Cara Mauriceau ( Viet – Smellie)

Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan kiri

penolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jari

telunjuk jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina.

Kegunaan jari dalam mulut untuk mempertahankan fleksi kepala.

Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari

telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kanan dan kiri leher. Janin

ditarik ke bawah dengan tangan kanan, sampai batas rambut di bawah

simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan

kiri tetap mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir

melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.2,8,13

Gambar 11. Teknik Mauriceau (dikutip dari kepustakaan 5)

2. Cara Prague terbalik

Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan

20

muka janin menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari

sebelah belakang dan punggung anak diletakkan di atas telapak

tangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki

dan kemudian di elevasi ke atas sambil melakukan traksi pada bahu

janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.12

Gambar 12. Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik (dikutip dari kepustakaan 5)

c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction).

Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong

Jenis ekstraksi total yaitu12:

1. Ekstraksi Bokong

Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong

yang sudah berada didasar panggul. Tekniknya :

a. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak

dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak.

Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan

tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan

yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi ke bawah.

21

Gambar 13. Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar. (dikutip dari kepustakaan 5)

b. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat

dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait

lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih

lanjut untuk melahirkan bokong.

c. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan

“femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah

dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.13

2. Ekstraksi Kaki

Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan

bagian kecil janin dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir,

sedangkan tangan lain membuka labia. Tangan yang didalam mencari

kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut

(fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin

sehingga sendi lutut menjadi fleksi. Tangan yang diluar (dekat dibagian

fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan

mencari kaki janin tersebut diatas. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki

anak dipegang diantara jari ke II dan III dan dituntun keluar dari vagina.

22

Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara Femuro-Pelviks, kemudian

janin dapat dilahirkan dengan cara manual.2,8,13

b) Persalinan Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu

merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan

bahwa persalinan letak sungsang pervaginam , memberi trauma yang sangat

berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu

persalinan maupun baru dikemudian hari.7

Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus

dilahirkan perabdominam. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang

dapat melahirkan pervaginam atau perabdominam kadang-kadang sukar.

Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus

dilahirkan per abdominam, misalnya:2,3,7

1. Kriteria janin

a. Taksiran berat janin ≥ 3500 gram

b. Defleksi kepala janin

c. Prematuritas

d. Presentasi kaki

e. Bagian terendah janin belum engage

f. gawat janin

2. Kriteria maternal

a. Primigravida tua

b. Riwayat persalinan yang buruk

c. Adanya kesempitan panggul

d. Kelainan pada rahim

23

X. PROGNOSIS

a. Ibu

Bila terjadi persalinan spontan, prognosis ibu adalah baik. Laserasi

traktus genitalis dan perdarahan dapat disebabkan oleh persalinan yang terlalu

cepat dan dipaksakan melalui panggul yang terlampau kecil atau melalui

bagian-bagian lunak yang belum cukup terbuka.5

b. Janin

Mortalitas kasar janin berkisar antara 10-20%. Sebab utama kematian

janin adalah prematuritas (30% dibanding 10% pada presentasi kepala).

Kelainan kongenital dua kali lebih sering pada presentasi bokong dibanding

presentasi kepala dan mempunyai andil dalam kematian janin.7 Angka

kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan

letak kepala. Eastman melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-

14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan

penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau

perdarahan intrakranial.8,13

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Fischer, R. Breech Presentation. [online]. 9 July 2012. [cited 1 Maret 2013].

Available at: http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview#showall

2. Prawirohardjo S. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008. p: 581-97.

3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, and Laufer N. Breech Presentation.

In: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th Edition.

United State: The McGraw-Hill Companies. 2007.

4. Hamilton D-Fairley. Abnormal labour. In: Lecture Notes Obstetrics and

Gynaecology, 2nd Edition. London: Blackwell Publishing Ltd. 2004. p: 177-80.

5. Cunningham, F.Gary dkk. Presentasi Bokong dan Pelahiran Sungsang. Dalam :

Obstetri Williams Volume 1 Edisi 21. Jakarta : EGC. p: 559-85.

6. Mochtar R. editor: Delfi Lutan. Letak sungsang. Dalam: Sinopsis Obstetri Edisi

3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002. p: 243-50.

7. Pernoll ML, M.D. Nonvertex Presentations, Shoulder Dystocia, And Cord

Accidents. In: Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology

10th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. p: 404-17.

8. Cunningham FG, et all. Breech Presentation. In: Williams Obstetrics 22nd

edition. United states of America; Mc.Graw Hill Company Inc. 2005.

9. Irmansyah Frizar, SpOG(K), dr. 2010 http://parentsguide.co.id . Mencegah

Melahirkan Sungsang : Jakarta

10. Sharon Muza, Certified Birth Doula, Birth Doula Trainer, Lamaze Certified

Childbirth Educator, New Moon Birth, http://sharon@newmoonbirth.com

11. Retnowati Tanti, dr. 2008 http://tentangbunda.com. Olahraga Sebelum

Melahirkan. : Jakarta

25

12. B. Kenfack, et all. Reseach Article Does the Advice to Assume the Knee-chest

Position at the 36th to 37th Weeks of Gestation Reduce the Incidence of Breech

Presentation at Delivery? Ashdin Publishing Clinics in Mother and Child Healt

Vol 9 (2012)

13. Saifuddin, Abdul Bari dan Rachimhadhi. Presentasi bokong. Dalam: Ilmu Bedah

Kebidanan Edisi Pertama Cetakan Kedelapan. Jakarta: PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2010.

26