Fishbone Diagram dan Langkah-Langkah Pembuatannya

Eris Kusnadi

http://eriskusnadi.wordpress.com/2011/12/24/fishbone-diagram-dan-langkah-langkah-pembuatannya/

Fishbone diagram (diagram tulang ikan — karena bentuknya seperti tulang ikan) sering juga

disebut Cause-and-Effect Diagram atau Ishikawa Diagram diperkenalkan oleh Dr. Kaoru

Ishikawa, seorang ahli pengendalian kualitas dari Jepang, sebagai satu dari tujuh alat kualitas dasar

(7 basic quality tools). Fishbone diagram digunakan ketika kita ingin mengidentifikasi kemungkinan

penyebab masalah dan terutama ketika sebuah team cenderung jatuh berpikir pada rutinitas (Tague, 2005, p.

247).

Suatu tindakan dan langkah improvement akan lebih mudah dilakukan jika masalah dan akar

penyebab masalah sudah ditemukan. Manfaat fishbone diagram ini dapat menolong kita untuk menemukan

akar penyebab masalah secara user friendly, tools yang user friendly disukai orang-orang di industri

manufaktur di mana proses di sana terkenal memiliki banyak ragam variabel yang berpotensi menyebabkan

munculnya permasalahan (Purba, 2008, para. 1–6).

Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial dari satu efek atau masalah, dan

menganalisis masalah tersebut melalui sesi brainstorming. Masalah akan dipecah menjadi sejumlah kategori

yang berkaitan, mencakup manusia, material, mesin, prosedur, kebijakan, dan sebagainya. Setiap kategori

mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.

Untuk lebih jelasnya, saya akan menguraikan prosedur atau langkah-langkah pembuatan fishbone

diagram di bawah ini.

Langkah-Langkah Pembuatan Fishbone Diagram

Pembuatan fishbone diagram kemungkinan akan menghabiskan waktu sekitar 30-60 menit dengan peserta

terdiri dari orang-orang yang kira-kira mengerti/paham tentang masalah yang terjadi, dan tunjuklah satu

orang pencatat untuk mengisi fishbone diagram. Alat-alat yang perlu disiapkan adalah: flipchart atau

whiteboard dan marking pens atau spidol.

Langkah 1: Menyepakati pernyataan masalah

Sepakati sebuah pernyataan masalah (problem statement). Pernyataan masalah ini diinterpretasikan sebagai “effect”, atau secara visual dalam fishbone seperti “kepala ikan”.

Tuliskan masalah tersebut di tengah whiteboard di sebelah paling kanan, misal: “Bahaya Potensial Pembersihan Kabut Oli”.

Gambarkan sebuah kotak mengelilingi tulisan pernyataan masalah tersebut dan buat panah horizontal panjang menuju ke arah kotak (lihat Gambar 1).

Gambar 1. Pembuatan Fishbone Diagram — Menyepakati Pernyataan Masalah

Langkah 2: Mengidentifikasi kategori-kategori

Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi “cabang”. Setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis. Sebab ini diinterpretasikan sebagai “cause”, atau secara visual dalam fishbone seperti “tulang ikan”.

Kategori sebab utama mengorganisasikan sebab sedemikian rupa sehingga masuk akal dengan situasi. Kategori-kategori ini antara lain:

o Kategori 6M yang biasa digunakan dalam industri manufaktur: Machine (mesin atau teknologi), Method (metode atau proses), Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi), Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power (pekerjaan pikiran: kaizen,

saran, dan sebagainya), Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan Milieu / Mother Nature (lingkungan).

o Kategori 8P yang biasa digunakan dalam industri jasa: Product (produk/jasa), Price (harga), Place (tempat), Promotion (promosi atau hiburan), People (orang), Process (proses), Physical Evidence (bukti fisik), dan Productivity & Quality (produktivitas dan kualitas).

o Kategori 5S yang biasa digunakan dalam industri jasa: Surroundings (lingkungan), Suppliers (pemasok), Systems (sistem), Skills (keterampilan), dan Safety (keselamatan).

Kategori di atas hanya sebagai saran, kita bisa menggunakan kategori lain yang dapat membantu mengatur gagasan-gagasan. Jumlah kategori biasanya sekitar 4 sampai dengan 6 kategori. Kategori pada contoh ini lihat Gambar 2.

Gambar 2. Pembuatan Fishbone Diagram — Mengidentifikasi Kategori-Kategori

Langkah 3: Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara brainstorming

Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming. Saat sebab-sebab dikemukakan, tentukan bersama-sama di mana sebab tersebut harus ditempatkan dalam

fishbone diagram, yaitu tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal: “Mengapa bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti prosedur!” Karena penyebabnya karyawan (manusia), maka diletakkan di bawah “Man”.

Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar dari garis diagonal. Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil (sub-sebab) keluar dari

garis horisontal tadi, misal: “Mengapa karyawan disebut tidak mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak memakai APD” (lihat Gambar 3).

Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan beberapa kategori.

Gambar 3. Pembuatan Fishbone Diagram — Menemukan Sebab-Sebab Potensial

Langkah 4: Mengkaji dan menyepakati sebab-sebab yang paling mungkin

Setelah setiap kategori diisi carilah sebab yang paling mungkin di antara semua sebab-sebab dan sub-subnya.

Jika ada sebab-sebab yang muncul pada lebih dari satu kategori, kemungkinan merupakan petunjuk sebab yang paling mungkin.

Kaji kembali sebab-sebab yang telah didaftarkan (sebab yang tampaknya paling memungkinkan) dan tanyakan , “Mengapa ini sebabnya?”

Pertanyaan “Mengapa?” akan membantu kita sampai pada sebab pokok dari permasalahan teridentifikasi. Tanyakan “Mengapa ?” sampai saat pertanyaan itu tidak bisa dijawab lagi. Kalau sudah sampai ke situ sebab

pokok telah terindentifikasi. Lingkarilah sebab yang tampaknya paling memungkin pada fishbone diagram (lihat Gambar 4).

Gambar 4. Pembuatan Fishbone Diagram — Melingkari Sebab yang Paling Mungkin

Diskusi selama sesi brainstorming hendaknya dirangkum, seperti terlihat pada Tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1

Rangkuman diskusi pada sesi brainstorming fishbone diagram

Possible Root Cause Discussion Root

Cause?

MAN

Kemampuan karyawan melakukan tugas (cedera lama, fisik)

Cedera personil teridentifikasi saat briefing K3*. Pelaksanaan tugas tidak tergantung pada fisik.

N

Tidak tahu prosedur K3 Awareness training di OJT sudah disediakan N

Tidak mengikuti prosedur K3 Karyawan baru di-briefing K3 dan sistem penalti N

Tidak menghadiri training K3 Pelatihan K3 diberikan dalam orientasi dan OJT N

MACHINE / TOOLS

Tinggi tempat kerja rendah Bukan akar masalah jika metode dapat diubah N

Part sudah usang Tidak ada part usang menyebabkan insiden N

Tidak ada tanda bahaya Tanda bahaya sudah ada N

METHOD

Prosedur tidak diperbaharui Review prosedur rutin setahun sekali N

Tidak ada prosedur K3 Prosedur meliputi prosedur K3 untuk semua kegiatan N

Prosedur K3 salah Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor, manajer, dept. head N

Prosedur K3 membingungkan Prosedur sudah ditinjau oleh supervisor, manajer, dept. head N

Prosedur terlalu manual Bag dipegang operator, perlu memastikan tidak ada kebocoran oli, dll. Y

Tidak ada komunikasi K3 Disertakan dalam OJT N

MATERIAL

APD** yang salah Verifikasi dengan vendor sebelum membeli N

Material yang tidak bisa diandalkan bahan (bag kimia) Bag plastik rentan robek bila menyentuh objek tajam Y

Kualitas rendah (pipa, APD, bag kimia) Verifikasi dengan vendor sebelum membeli N

Material yang digunakan salah (pipa, APD, bag kimia) Verifikasi dengan vendor sebelum membeli N

Tidak ada APD yang disediakan APD sudah disediakan untuk semua aktivitas berbahaya N

*) K3 = Kesehatan dan Keselamatan Kerja **) APD = Alat Pelindung Diri

Dari contoh di atas, fishbone diagram dapat menemukan akar permasalahan, yaitu kabut oli selama

ini dibersihkan dengan ditampung di bag plastik yang rentan robek dan selama tidak ada bag plastik ada

kemungkinan oli menetes jika kran rusak, solusi bisa dengan menambahkan containment tray atau safety

cabinet yang permanen menempel pada pipa.

Jika masalah rumit dan waktunya memungkinkan, kita bisa meninggalkan fishbone diagram di

dinding selama beberapa hari untuk membiarkan ide menetas dan membiarkan orang yang lalu lalang turut

berkontribusi. Jika fishbone diagram terlihat timpang atau sempit, kita bisa mengatur ulang fishbone

diagram dengan kategori sebab utama yang berbeda. Kunci sukses fishbone diagram adalah terus bertanya

―Mengapa?‖, lihatlah diagram dan carilah pola tanpa banyak bicara, dan libatkan orang-orang di ―grass root‖

yang terkait dengan masalah karena biasanya mereka lebih mengerti permasalahan di lapangan.

Pengertian Dan Konsep Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan

Akibat)/ Ishikawa

Ada banyak metode untuk mengetahui akar penyebab dari masalah yang muncul

diperusahaan. Metode – metode tersebut antara lain :

1. Brainstorming

2. Bertanya Mengapa beberapakali (WHY – WHY)

3. Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Pada kesempatan ini yang dibicarakan adalah poin yang ke 3 Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/

Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Diagram tulang ikan atau fishbone diagram adalah salah satu metode / tool di dalam

meningkatkan kualitas. Sering juga diagram ini disebut dengan diagram Sebab-Akibat atau cause

effect diagram. Penemunya adalah seorang ilmuwan jepang pada tahun 60-an. Bernama Dr.

Kaoru Ishikawa, ilmuwan kelahiran 1915 di Tikyo Jepang yang juga alumni teknik kimia

Universitas Tokyo. Sehingga sering juga disebut dengan diagram ishikawa. Metode tersebut

awalnya lebih banyak digunakan untuk manajemen kualitas. Yang menggunakan data verbal

(non-numerical) atau data kualitatif. Dr. Ishikawa juga ditengarai sebagai orang pertama yang

memperkenalkan 7 alat atau metode pengendalian kualitas (7 tools). Yakni fishbone diagram,

control chart, run chart, histogram, scatter diagram, pareto chart, dan flowchart.

Dikatakan Diagram Fishbone (Tulang Ikan) karena memang berbentuk mirip dengan tulang

ikan yang moncong kepalanya menghadap ke kanan. Diagram ini akan menunjukkan sebuah

dampak atau akibat dari sebuah permasalahan, dengan berbagai penyebabnya. Efek atau akibat

dituliskan sebagai moncong kepala. Sedangkan tulang ikan diisi oleh sebab-sebab sesuai dengan

pendekatan permasalahannya. Dikatakan diagram Cause and Effect (Sebab dan Akibat) karena

diagram tersebut menunjukkan hubungan antara sebab dan akibat. Berkaitan dengan

pengendalian proses statistikal, diagram sebab-akibat dipergunakan untuk untuk menunjukkan

faktor-faktor penyebab (sebab) dan karakteristik kualitas (akibat) yang disebabkan oleh faktor-

faktor penyebab itu.

Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa telah

menciptakan ide cemerlang yang dapat membantu dan memampukan setiap orang atau

organisasi/perusahaan dalam menyelesaikan masalah dengan tuntas sampai ke akarnya.

Kebiasaan untuk mengumpulkan beberapa orang yang mempunyai pengalaman dan keahlian

memadai menyangkut problem yang dihadapi oleh perusahaan Semua anggota tim memberikan

pandangan dan pendapat dalam mengidentifikasi semua pertimbangan mengapa masalah

tersebut terjadi. Kebersamaan sangat diperlukan di sini, juga kebebasan memberikan pendapat

dan pandangan setiap individu. Jadi sebenarnya dengan adanya diagram ini sangatlah

bermanfaat bagi perusahaan, tidak hanya dapat menyelesaikan masalah sampai akarnya namun

bisa mengasah kemampuan berpendapat bagi orang – orang yang masuk dalam tim identifikasi

masalah perusahaan yang dalam mencari sebab masalah menggunakan diagram tulang ikan.

Manfaat Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Fungsi dasar diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/

Ishikawa adalah untuk mengidentifikasi dan mengorganisasi penyebab-penyebab yang mungkin

timbul dari suatu efek spesifik dan kemudian memisahkan akar penyebabnya . Sering dijumpai

orang mengatakan “penyebab yang mungkin” dan dalam kebanyakan kasus harus menguji

apakah penyebab untuk hipotesa adalah nyata, dan apakah memperbesar atau menguranginya

akan memberikan hasil yang diinginkan.

Dengan adanya diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/

Ishikawa ini sebenarnya memberi banyak sekali keuntungan bagi dunia bisnis. Selain

memecahkan masalah kualitas yang menjadi perhatian penting perusahaan. Masalah – masalah

klasik lainnya juga terselesaikan. Masalah – masalah klasik yang ada di industri manufaktur

khusunya antara lain adalah :

a) keterlambatan proses produksi

b) tingkat defect (cacat) produk yang tinggi

c) mesin produksi yang sering mengalami trouble

d) output lini produksi yang tidak stabil yang berakibat kacaunya plan produksi

e) produktivitas yang tidak mencapai target

f) complain pelanggan yang terus berulang

Pada dasarnya diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/

Ishikawa dapat dipergunakan untuk kebutuhan-kebutuhan berikut :

a) Membantu mengidentifikasi akar penyebab dari suatu masalah

b) Membantu membangkitkan ide-ide untuk solusi suatu masalah

c) Membantu dalam penyelidikan atau pencarian fakta lebih lanjut

d) Mengidentifikasi tindakan (bagaimana) untuk menciptakan hasil yang diinginkan

e) Membahas issue secara lengkap dan rapi

f) Menghasilkan pemikiran baru

Jadi ditemukannya diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/

Ishikawa ini memberikan kemudahan dan menjadi bagian penting bagi penyelesaian masalah

yang mucul bagi perusahaan.

Penerapan diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

ini dapat menolong kita untuk dapat menemukan akar “penyebab” terjadinya masalah khususnya

di industri manufaktur dimana prosesnya terkenal dengan banyaknya ragam variabel yang

berpotensi menyebabkan munculnya permasalahan. Apabila “masalah” dan “penyebab” sudah

diketahui secara pasti, maka tindakan dan langkah perbaikan akan lebih mudah dilakukan.

Dengan diagram ini, semuanya menjadi lebih jelas dan memungkinkan kita untuk dapat melihat

semua kemungkinan “penyebab” dan mencari “akar” permasalahan sebenarnya.

Apabila ingin menggunakan Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan

Akibat)/ Ishikawa, kita terlebih dahulu harus melihat, di departemen, divisi dan jenis usaha apa

diagram ini digunakan. Perbedaan departemen, divisi dan jenis usaha juga akan mempengaruhi

sebab – sebab yang berpengaruh signifikan terhadap masalah yang mempengaruhi kualitas yang

nantinya akan digunakan.

http://karyailm.blogspot.com/2012/11/diagram-fishbone-pengertian-konsep.html

Cara Membuat Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/

Ishikawa

Dalam hal melakukan Analisis Fishbone, ada beberapa tahapan yang harus dilakukan, yakni

1. Menyiapkan sesi analisa tulang ikan .

2. Mengidentifikasi akibat atau masalah.

3. Mengidentifikasi berbagai kategori sebab utama.

4. Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara sumbang saran.

5. Mengkaji kembali setiap kategori sebab utama

6. Mencapai kesepakatan atas sebab-sebab yang paling mungkin

Cara yang lain dalam menyusun Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab

dan Akibat)/ Ishikawa dalam rangka mengidentifikasi penyebab suatu keadaan yang tidak diharap

adalah sebagai berikut:

Mulai dengan pernyataan masalah-masalah utama penting dan mendesak untuk

diselesaikan.

Tuliskan pernyataan masalah itu pada kepala ikan, yang merupakan akibat (effect). Tulislah

pada sisi sebelah kanan dari kertas (kepala ikan), kemudian gambarkan tulang belakang

dari kiri ke kanan dan tempatkan pernyataan masalah itu dalam kotak.

Tuliskan faktor-faktor penyebab utama (sebab-sebab) yang mempengaruhi masalah

kualitas sebagai tulang besar, juga ditempatkan dalam kotak. Faktor-faktor penyebab atau

kategori-kategori utama dapat dikembangkan melalui Stratifikasi ke dalam pengelompokan

dari faktor-faktor: manusia, mesin, peralatan, material, metode kerja, lingkungan kerja,

pengukuran, dll. Atau stratifikasi melalui langkah-langkah aktual dalam proses. Faktor –

faktor penyebab atau kategori-kategori dapat dikembangkan melalui brainstorming. Berikut

diberikan contoh yang bias dijadikan panduan untuk merumuskan faktor-faktor utama

dalam mengawali pembuatan Diagram Cause and Effect.

a) The 4 M’s (digunakan untuk perusahaan manufaktur)

1) Machine (Equipment),

2) Method (Process/Inspection)

3) Material (Raw,Consumables etc.)

4) Man power.

b) The 8 P’s (digunakan pada industri jasa)

1) People

2) Process

3) Policies

4) Procedures

5) Price

6) Promotion

7) Place/Plant

8) Product

c) The 4 S’s (digunakan pada industri jasa) :

1) Surroundings

2) Suppliers

3) Systems

4) Skills

d) 4 P (pendekatan manajemen pemasaran)

1) Price

2) Product

3) Place

4) Promotion

Tuliskan penyebab-penyebab sekunder yang mempengaruhi penyebab-penyebab utama

(tulang-tulang besar), serta penyebab-penyebab sekunder itu dinyatakan sebagai tulang-

tulang berukuran sedang.

Tuliskan penyebab-penyebab tersier yang mempengaruhi penyebab-penyebab sekunder

(tulang-tulang berukuran sedang), serta penyebab-penyebab tersier itu dinyatakan sebagai

tulang-tulang berukuran kecil.

Tentukan item-item yang penting dari setiap faktor dan tandailah faktor-faktor penting

tertentu yang kelihatannya memiliki pengaruh nyata terhadap karakteristik kualitas. Untuk

mengetahui faktor-faktor penyebab dari suatu masalah yang sedang dikaji kita dapat

mengembangkan pertanyaan-pertanyaan berikut :

1. Apakah penyebab itu? Mengapa kondisi atau penyebab itu terjadi?

2. Bertanya “Mengapa” beberapa kali (konsep five whys) sampai ditemukan penyebab

yang cukup spesifik untuk diambil tindakan peningkatan. Penyebab-penyebab

spesifik itu yang dimasukkan atau dicatat ke dalam diagram sebab-akibat.

Kelebihan/ Kekurangan FishBone Diagram (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan

Akibat)/ Ishikawa

Kelebihan Fishbone diagram adalah dapat menjabarkan setiap masalah yang terjadi dan

setiap orang yang terlibat di dalamnya dapat menyumbangkan saran yang mungkin menjadi

penyebab masalah tersebut. Sedang Kekurangan Fishbone diagram adalah opinion based on tool

dan di design membatasi kemampuan tim / pengguna secara visual dalam menjabarkan masalah

yang mengunakan metode “level why” yang dalam, kecuali bila kertas yang digunakan benar –

benar besar untuk menyesuaikan dengan kebutuhan tersebut. Serta biasanya voting digunakan

untuk memilih penyebab yang paling mungkin yang terdaftar pada diagram tersebut.

Contoh Bentuk Dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan

Akibat)/ Ishikawa

Ada banyak bentuk dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan

Akibat)/ Ishikawa yang dapat diadikan acuan. Berikut ini diberikan format dasar dari Diagram

Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa yang sekiranya dapat

memberikan inspirasi dalam penerapan dan pengembangan lebih jauh yang disesuaikan situasi

dan kondisi yang ada. Ada yang penggambaran Cause ditulis di tulang ikan sebelah kiri dan Effect

di kepala ikan, namun ada pula yang sebaliknya.

Contoh :

Contoh 01 bentuk dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Contoh 2 bentuk dasar Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa

Contoh Penerapan Diagram Fishbone (Tulang Ikan)/ Cause and Effect (Sebab dan Akibat)/ Ishikawa Perusahaan ABC bergerak di bidang manufaktur. Perusahaan ini memproduksi sepatu olahraga, karena

begitu pesatnya pertumbuhan pasar sehingga memaksa perusahaan ini menjaga kualitas agar tetap bisa

bersaing dengan para pesaingnya. Namun pada kuartal akhir tahun 2010 perusahaan ini mengalami

penuruanan penjualan karena produk dinilai cacat oleh distributor. Untuk mengatasi permasalahan ini,

manajer produksi diminta menganalisa dan mencari akar permasalahan sehingga banyak produk yang cacat,

sehingga diharapkan penjualan produk awal tahun 2011 bisa meningkat. Namun sebelum manajer produksi

melakukan analisa, sudah ada evaluasi yang menjelaskan bahwa banyaknya produk cacat dikarenakan

rendahnya kualitas bahan baku sepatu yang didapat. Manajer produksi, akhirnya menetapkan ingin

menggunakan Diagram Cause and Effect sebagai bahan pencari akar penyebab dari masalah tersebut.

Langkah awal yang dilakukan adalah Manajer produksi menentukan Masalah yang terjadi. Masalah yang

muncul misalnya “ banyaknya produk cacat”.

Langkah ke dua adalah menuliskan masalah tersebut pada kepala ikan yang merupakan akibat atau effect.

Langkah ketiga, Manajer produksi menuliskan faktor – faktor yang mungkin menjadi penyebab utama

masalah pada banyaknya produk cacat di akhir kuartal tahun 2010. Dimisalnkan yang menjadi faktor

penyebab utama masalah ini adalah :

a) Machine (Mesin)

b) Method (Metode atau proses produksi)

c) Material (Bahan baku)

d) Man power (Tenaga kerja)

Langkah Keempat. Pada tahap ini manajer produksi mencari penyebab – penyebab sekunder yang

mungkin mempengaruhi penyebab utama. misalnya

a) Kemungkinan Penyebab masalah sekunder pada tulang Machine

i. Kerusakan Mesin

ii. Kesalahan Seting mesin produksi

b) Kemungkinan Penyebab Masalah sekunder pada Tulang Method

i. Layout produksi

c) Kemungkinan Penyebab Masalah sekunder pada Tulang Material

i. Kualitas bahan baku rendah

ii. Suplay barang baku

d) Kemungkinan Penyebab Masalah sekunder pada Tulang Man Power

i. Kemampuan Tenaga kerja

ii. Kemampuan mandor

Pada langkah kelima, manajer produksi mencari penyebab – penyebab tersier yang mungkin bisa

mempengaruhi penyebab – penyebab sekunder. Jadi terjadi analisis lagi pada tahap ini. Apabila memang

tidak ditemukan penyebab tersier, penyebab sekunder dinyatakan cukup menjadi akar permasalahan pada

tiap pokok tulang permasalahan

a) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Machine dimisalkan

i. Kerusakan Mesin

ii. Mesin tua

iii. Mesin tidak diservis dengan rutin

iv. Kesalahan Seting mesin produksi

v. Rendah pengetahuan tentang SOP

b) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Method dimisalkan

i. Layout produksi

c) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Material dimisalkan

i. Kualitas bahan baku rendah

ii. Supply barang baku

d) Kemungkinan Penyebab masalah tersier pada tulang Man Power dimisalkan

i. Kemampuan Tenaga kerja

ii. Kemampuan mandor

Pada langkah keenam, manajer produksi menetukan item-item yang penting dari seiap faktor pada hasil

diagram langkah kelima dan menandai (dalam hal ini diberi warna hijau) bahwa faktor-faktor tersebut yang

paling mungkin mempunyai pengaruh nyata terhadap banyaknya produk sepatu yang cacat

Dari diagram tulang ikan di atas dapat dilihat bahwa ternyata, banyaknya produk cacat tidak hanya

disebabkan oleh material atau bahan baku yang tidak berkualitas, namun juga dipengaruhi oleh tenaga kerja,

metode atau system operasi dan mesin yang digunakan.

Tahap terakhir adalah Kesimpulan. Dari hasil analisis, Manajer produksi menyimpulkan ada beberapa

cara yang dapat dilakukan untuk kembali menjaga kualitas produk untuk awal kuartal tahun 2011 yaitu :