7/25/2019 File SIKP 2

1/4

Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Kepada Dinas Kesehatan Gresik

(SIKP) di

Gresik

Dengan hormat,

Yang ertanda tangan diawah ini :

!ama : "uni#ah

$empat $anggal %ahir : Gresik, &' eruari &*+

enis Kelamin : Perempuan

%ulusan - Pendidikan terakhir : kper Soetomo

$ahun %ulusan : &/

!omor SIP-S$0P : P1$-+2*-'+.'1-III-1'&&

$empat 3ekerja : Puskesmas Keomas

lamat 3ekerja : l Sunan Giri no +& Keomas

lamat 0umah : Desa Sema4at 0t &1 no /& Ke5. "an4ar Gresik

!omor $elepon : '6&1+'11*&&+

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Kerja Perawat pada

Puskesmas Keomas sesuai Keputusan "enteri Kesehatan 0.I !omor

&*-"enkes-SK-III-1'&+ tentang Ijin Praktek Perawat

Seagai ahan pertimangan ersama ini kami lampirkan :

a. oto 5op4 ija7ah dilegalisir8

. oto 5op4 SIP 4ang masih erlaku dan legalisir8 (rangkap 1)5. Surat keterangan sehat #isik dari dokter 4ang memiliki Surat Ijin Praktek8d. Surat keterangan dari pimpinan instansi tempat ekerja8e. Pas #oto erwarna teraru ukuran /92 sean4ak + (tiga) lemar8#. oto 5op4 sert#ikat 3%S-3%S-G;%S-PPGD8g. 0ekomendasi dari organisasi pro#esi.

Demikian atas perhatian 3apak-Iu kami u5apkan terima kasih

Gresik, '6 anuari 1'&2

Yang "emohon

"uni#ah

7/25/2019 File SIKP 2

2/4

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEBOMAS

Jl. Sunan Giri No.31 Kebomas Gresik

Tlp. (031) 3985880

S

7/25/2019 File SIKP 2

3/4

Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Kepada Dinas Kesehatan Gresik

(SIKP) di

Gresik

Dengan hormat,

Yang ertanda tangan diawah ini :

!ama : "oh. >einul u?ad

$empat $anggal %ahir : !ganjuk, '@ anuari &*

enis Kelamin : %aki A laki

%ulusan - Pendidikan terakhir : kper Satria 3akti !ganjuk

$ahun %ulusan : 1''1

!omor SIP-S$0P : P1$-+/*+-'+.'1-III-1'&&

$empat 3ekerja : Puskesmas Keomas

lamat 3ekerja : l Sunan Giri no +& Keomas

lamat 0umah : l.Sindujo4o -&@ Kroman Gresik 2&&&2

!omor $elepon : '6@2/@*/1/1

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Kerja Perawat pada

Puskesmas Keomas sesuai Keputusan "enteri Kesehatan 0.I !omor

&*-"enkes-SK-III-1'&+ tentang Ijin Praktek Perawat

Seagai ahan pertimangan ersama ini kami lampirkan :

a. oto 5op4 ija7ah dilegalisir8

. oto 5op4 SIP 4ang masih erlaku dan legalisir8 (rangkap 1)5. Surat keterangan sehat #isik dari dokter 4ang memiliki Surat Ijin Praktek8d. Surat keterangan dari pimpinan instansi tempat ekerja8e. Pas #oto erwarna teraru ukuran /92 sean4ak + (tiga) lemar8#. oto 5op4 sert#ikat 3%S-3%S-G;%S-PPGD8g. 0ekomendasi dari organisasi pro#esi.

Demikian atas perhatian 3apak-Iu kami u5apkan terima kasih

Gresik, '6 anuari 1'&2

Yang "emohon

"oh. >einul u?ad

7/25/2019 File SIKP 2

4/4

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEBOMAS

Jl. Sunan Giri No.31 Kebomas Gresik

Tlp. (031) 3985880

S