Cindy Amalia

Pembimbing

Dr. Tito Sulaksito, Sp.OT

Nomor RM: 134059Nama: Tn. Ageng CahyaJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 23 tahunAlamat: Jalan Pejuang Raya no. 419 RT/RW 006/008 Medan Satria kota BekasiAgama: IslamStatus marital: Belum menikahTanggal Masuk RS: 22 Juni 2014Ruang : Pulau Salawati

Identitas Pasien

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 Juni 2015 pada pukul 13.00 WIB di ruang pulau Salawati Rumkital Dr. Mintohardjo.

KELUHAN UTAMA

Kaki kanan tidak dapat digerakkan.

KELUHAN TAMBAHAN

Os mengeluh terkadang terasa nyeri di bagian paha kanan.

Anamnesis

Os datang ke poliklinik bedah Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 10 Juni 2015 pukul 10.30 dengan keluhan utama kaki kanan tidak bisa digerakkan. Kaki kanan tidak bisa digerakkan sejak pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 13 bulan yang lalu.Pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai motor dan kemudian berusaha menghindari mobil yang melaju cepat. Pasien mengaku terpental jatuh ke depan motor yang dikendarainya dan bagian paha kanan terbentur mobil.Pasien lalu terjatuh dengan posisi duduk. Pasien merasa kesakitan dan mengaku tidak dapat bangun karena kaki kanan tidak bisa digerakkan. Pasien menyangkal adanya penjalaran nyeri dan menyangkal adanya benturan kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien langsung digotong dan dibawa ke rumah sakit terdekat dan dilakukan pemeriksaan radiologi. Hasil pemeriksaan radiologi menyatakan bahwa pasien mengalami patah di tulang paha kanan. Saat itu pasien menolak untuk dilakukan operasi dan memilih pengobatan alternatif patah tulangDi pengobatan patah tulang, kaki pasien dipasang papan. Pasien menjalani pengobatan alternatif patah tulang selama 13 bulan dan belum ada perbaikan, lalu keluarga pasien memutuskan untuk berobat ke poliklinik bedah RSAL Mintohardjo. Pasien kemudian dijadwalkan untuk operasi pada tanggal 17 Juni 2015.

Sebelumnya pasien tidak pernah terjatuh dan mengalami patah tulang sampai masuk rumah sakit. Os tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan gastritis.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, kencing batu, asam urat dan keganasan pada keluarga.

Riwayat Penyakit Keluarga

Os adalah teknisi komputer, os jarang berolahraga dan mengaku merokok.

Riwayat Kebiasaan dan kehidupan pribadi

Keadaan Umum

Kesadaran: Compos mentis

Kesan sakit: Tampak sakit sedang

Kesan gizi: Cukup

Tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 88 x/menit

Suhu: 36C

Pernafasan : 20x/menit

Status gizi

TB : 169 cm

BB: 100 kg

BMI: 100 kg/m2 35,01 kg/m2

2,8561

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.Leher: KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)Thorax: dbnAbdomen: dbnGenitalia: tidak dilakukanEkstremitas : Superior

Inspeksi: simetris, deformitas (-), edema (-)

Palpasi: akral hangat, tonus otot baik, edema (-)

Inferior :

Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-),

Palpasi: akral hangat, edema (-), ROM terbatas (tungkai dextra)

Status Generalis

Regio femur dx

Look

Tidak tampak deformitas, edema (-), hiperemis (-)

Feel

Nyeri tekan : (-)

Suhu kulit setempat: normal

Krepitasi: (-)

Pulsasi a. Poplitea: teraba lemah

Pulsasi a. Dorsalis pedis: teraba lemah

CRT:

Movementknee joint dextra

FleksiAktif : Nyeri (+), tidak bisa dilakukan

Pasif : Nyeri (+), tidak bisa dilakukan

Ekstensi Aktif : Nyeri (-), gerakan terbatas

Pasif : Nyeri (-), gerakan terbatas

hip joint dextra

FleksiAktif : Nyeri (+), tidak bisa dilakukan

Pasif : Nyeri (+), tidak bisa dilakukan

Ekstensi Aktif : Nyeri (+), tidak bisa dilakukan

Pasif : Nyeri (+), tidak bisa dilakukan

ankle joint dextraAdduksiAktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

AbduksiAktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

PronasiAktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

SupinasiAktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

Pemeriksaan Penunjang

Lab. Darah

Nama testHasil Pemeriksaan16 Juni 2015SatuanNilai normalHematologiHemoglobin14,5g/dL12-14Trombosit283.000ribu/uL150-400Eritrosit5,93juta/uL4-6Hematokrit46%37-42Leukosit 6.600/uL5.000-10.000HemostasisMasa perdarahan/ BT300Menit1 3Masa pembekuan/CT1200menit5 - 15

Foto Rontgen

Rontgen os femur dextra

DIAGNOSIS KERJANon union fraktur tertutup komplit diafisis femur dextra.DIAGNOSIS BANDINGFraktur trochanter femurFraktur collum femur

DIAGNOSIS