BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas penderita

Nama : Tn. Nain

Jenis Kelamin : Laki - laki

Usia : 55 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Sulung

MRS : 16 April 2015

No. RMK : 1.14.75.80

B. Anamnesis

Pasien mengeluhkan perut bengkak dan keras sejak 10 hari yang

lalu. Pasien mengaku telah diopname di rumah sakit kotabaru selama 5

hari SMRS Ulin Banjarmasin. Pasien mengeluhkan rasa sakit pada perut

dari bagian samping kanan hingga tengah dan pada daerah epigastrium.

Keluhan pasien juga diikuti oleh demam kurang lebih 5 hari yang lalu,

tetapi saat masuk rumah sakit, suhu tubuh sudah normal. Pasien tidak

mengeluhkan sakit kepala, pusing dan mata pasien tampak kuning. Pasien

mengeluhkan nyeri di seluruh bagian tubuh dan merasa lelah. Batuk,sakit

saat bernafas, sesak nafas. Buang air besar tidak berdarah, tetapi

mengalami diare. Buang air kecil lancar dan normal. Makan dan minum

normal, tetapi pasien tidak dapat makan terlalu banyak karena akan

menjadi sesak dan merasakan nyeri saat menelan. Nafsu makan menurun

nyeri perut diare. Nyeri otot dan kelemahan, nyeri punggung dan kram.

Pasien tidak dapat tidur satu hari sebelum MRS.

Tidak ada riwayat alergi obat-obatan atau makanan dan alergen

lainnya yang pernah dialami oleh pasien. Riwayat imunisasi tidak

diketahui pasien. Sejak 10 hari sebelum MRS

Keluhan serupa pernah dialami oleh pasien saat masih remaja dan

di rawat di Rumah Sakit Bhayangkara. Pasien mengaku memiliki riwayat

tekanan darah tinggi dan maag. Riwayat kencing manis dan riwayat asma

disangkal oleh pasien. Penyakit serupa pada keluarga disangkal oleh

keluarga pasien, tetapi ibu pasien pernah muntah – muntah darah.Riwayat

tekanan darah tinggi, kencing manis dan asma juga disangkal oleh

keluarga pasien.

Terapi yang diberikan di Instalasi Gawat Darurat pada tanggal 16

April 2015 diantaranya intravenous Ringer laktat 20 tetes per menit,

Injeksi Ranitidin 2x1 ampul intravena dan injeksi ondensantron 3x1 ampul

intravena.

C. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, secara keseluruhan, pasien terlihat sangat

lemas, sulit berkomunikasi dengan orang lain dan terkadang keadaannya

gelisah. Status gizi normal. IMT 22,22. Kesadaran Compos Mentis. GCS

4-5-6. Tekanan darah pasien 100/70 mmHg dengan laju nadi 100 kali per

menit dan laju nafas 24 kali per menit. Suhu tubuh pasien terukur dengan

termometer 37,9○C dengan menggunakan termometer digital pada aksila.

Pada seluruh kulit tampak rash berwarna kemerahan dengan nodul-nodul

eritema hampir diseluruh bagian tubuh. Selain itu, pada seluruh tubuh

tampak ditutupi oleh skuama-skuama halus. Turgor kulit cepat kembali.

Pada inspeksi mata ditemukan konjungtiva anemis pada mata kanan dan

kiri. Ictus cordis terlihat dan dapat diraba pada daerah ICS V linea

midclavikula sinistra. Pada jantung, ukuran dalam batas normal, batas

jantung kiri ICS 4 linea mid klavikula sinistra dan batas jantung kanan ICS

5 linea parasternal sinistra. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada

murmur, tidak ada gallop. Tidak ada nyeri pada palpasi abdomen.

Auskultasi pada rongga abdomen didapatkan bising usus normal pada

sembilan regio abdomen. Perabaan kulit daerah ekstremitas atas dan

bawah serta kanan dan kiri adalah hangat. Pada pemeriksaan daerah sendi

sulit untuk digerakkan. Pada seluruh bagian sendi tampak bengkak

berwarna kemerahan.

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada tanggal 16 April

saat masuk rumah sakit menunjukkan Hb 8,8 g/dl, leukosit 20,1 ribu/ul,

eritrosit 3,49 juta/ul, hematokrit 27,9 vol%, trombosit 338 ribu/ul, MCV

80,0 fl, MCH 25,2 pg, MCHC 31,5 %, Glukosa darah sewaktu 105 mg/dL,

SGOT 55 U/I, SGPT 19 U/I, Ureum 80 mg/dL, Creatinin 1,8 mg/dL.

Pada tanggal 21 September 2013, dilakukan pemeriksaan

laboratorium tambahan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan

Cholesterol total 78 mg/dL, Trigliserida 128 mg/dL, Ureum 115 mg/dL,

Creatinin 4,3 mg/dL, Asam Urat 6,9 mg/dL, CRP 6,4 mg/l, Rheumatoid

Factor < 8 IU/ml, ASTO Kuantitatif < 100 IU/ml.

E. Ringkasan Data Pasien

Seorang perempuan 54 tahun, datang dengan keluhan merah-merah

pada seluruh anggota tubuh. Keluhan dirasakan sudah sejak 3 minggu

yang lalu. Kemerahan di badan disertai dengan bentol-bentol dan sisik-

sisik halus. Sebelum muncul keluhan, pasien sempat mengalami demam.

demam terutama pada malam hari dan turun pada pagi hari, demam

sifatnya turun naik. Setelah itu pasien dibawa ke dokter kemudian

diberikan obat suntik dan obat minum berupa antibiotik, antipiretik dan

anti emetik. Setelah 3 hari mengkonsumsi obat, keluhan muncul, badan

menjadi bengkak dan merah-merah kemudian setelah beberapa hari

muncul bentol-bentol yang berisi air dan pecah kemudian menjadi koreng

dan akhirnya menjadi sisik-sisik halus. Sampai sekarang, bengkak sudah

hilang dan merah-merah masih muncul disertai dengan bentol-bentol dan

sisik-sisik halus yang disertai dengan rasa gatal. Selain merah-merah di

kulit, pasien juga mengeluhkan nyeri sendi sejak kurang lebih 1 tahun

yang lalu, namun bertambah parah sejak beberapa hari terakhir. Nyeri

terutama terjadi pada pagi hari kemudian berangsur-angsur membaik pada

malam hari. Nyeri disertai dengan bengkak di persendian jari, tangan dan

kaki.

Riwayat penyakit serupa tidak pernah dialami pasien.

Pasienmengaku sering mengkonsumsi jamu penghilang rasa nyeri selama

beberapa tahun ini dan baru dalam 2 bulan ini berhenti. Pasien juga

mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak beberapa tahun

terakhir.

Penyakit serupa pada keluarga disangkal oleh keluarga pasien,

riwayat tekanan darah rendah, kencing manis, maag, dan asma juga

disangkal oleh keluarga.

Pada pemeriksaan fisik, secara keseluruhan, pasien terlihat sangat

lemas, sulit berkomunikasi dengan orang lain dan terkadang keadaannya

gelisah. GCS 4-5-6. Tekanan darah pasien 100/70 mmHg dengan laju

nadi 100 kali per menit dan laju nafas 24 kali per menit. Suhu tubuh pasien

terukur dengan termometer 37,9○C. Pada seluruh kulit tampak rash

berwarna kemerahan dengan nodul-nodul eritema hampir diseluruh bagian

tubuh. Selain itu, pada seluruh tubuh tampak ditutupi oleh skuama-skuama

halus. Turgor kulit cepat kembali. Pada inspeksi mata ditemukan

konjungtiva anemis pada mata kanan dan kiri. Ictus cordis terlihat dan

dapat diraba pada daerah ICS V linea midclavikula sinistra. Pada jantung,

ukuran dalam batas normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Perabaan

kulit daerah ekstremitas atas dan bawah serta kanan dan kiri adalah hangat.

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada tanggal 19

September 2013 saat masuk rumah sakit menunjukkan Hb 8,8 g/dl,

leukosit 20,1 ribu/ul, eritrosit 3,49 juta/ul, hematokrit 27,9 vol%, trombosit

338 ribu/ul, MCV 80,0 fl, MCH 25,2 pg, MCHC 31,5 %, Glukosa darah

sewaktu 105 mg/dL, SGOT 55 U/I, SGPT 19 U/I, Ureum 80 mg/dL,

Creatinin 1,8 mg/dL.

Pada tanggal 21 September 2013, dilakukan pemeriksaan

laboratorium tambahan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan

Cholesterol total 78 mg/dL, Trigliserida 128 mg/dL, Ureum 115 mg/dL,

Creatinin 4,3 mg/dL, Asam Urat 6,9 mg/dL, CRP 6,4 mg/l, Rheumatoid

Factor < 8 IU/ml, ASTO Kuantitatif < 100 IU/ml.

F. Daftar Masalah

Berdasarkan data diatas didapatkan 4 daftar masalah, yaitu :

1. Eritema Nodusum

2. Rheumatoid Artritis

3. CKD Grade

G. Rencana Awal

1. Eritema Nodusum

Dari kasus, didapatkan pasien mengeluhkan badannya muncul

bentol-bentol dan berwarna kemerahan. Awalnya pasien

mengeluhkan demam sejak 3 minggu yang lalu, demam biasanya

terjadi pada malam hari dan turun pada pagi hari. setelah itu,

pasien keluarga membawa pasien ke dokter dan disana pasien

diberikan obat suntik dan obat minum berupa antibiotik, analgetik

dan anti emetik. Setelah meminum selama kurang lebih 3 hari

badan pasien menjadi bengkak dan muncul ruam-ruam kemerahan.

Beberapa hari kemudian muncul bentol-bentol berisi cairan yang

kemudian pecah menjadi koreng dan akhirnya menjadi sisik-sisik

halus. 4 hari SMRS bentol-bentol muncul kembali disertai dengan

ruam merah yang semakin bertambah serta kulit tampak bersisik.

Pasien juga mengeluhkan gatal semenjak sisik-sisik di kulit

muncul. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya nodul eritema

hampir diseluruh bagian tubuh serta adanya skuama halus di

hampir seluruh bagian tubuh yang disertai dengan rasa gatal.

Rencana diagnosis meliputi pemeriksaan Rheumatoid Factor,

ASTO, CRP dan biopsi nodul. Terapi yang diberikan berupa ryzo

tablet satu kali sehari.

2. Rheumatoid Artritis

Dari kasus, pasien mengaku telah mengalami nyeri pada bagian

sendinya sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu, namun nyeri

semakin bertambah dalam beberapa bulan terakhir dan sekarang

pasien mengeluh tidak bisa berjalan. Nyeri terjadi padater seluruh

sendi. Nyeri terjadi terutama ketika bangun pagi dan sulit untuk

digerakkan. Namun, pada siang hari sampai malam hari, sendi

sedikit lebih mudah digerakkan dibandingkan dengan pagi hari.

Selain nyeri pada sendi, pasien juga mengeluhkan bengkak

kemerahan pada daerah sendinya yaitu pada jari tangan dan kaki

serta sendi lutut dan tangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

daerah sendi pada kaki dan tangan sulit untuk digerakkan. Pada

seluruh bagian sendi tampak bengkak berwarna kemerahan.

Rencana diagnosis meliputi pemeriksaan Rheumatoid Factor dan

CRP. Terapi yang diberikan berupa meloxicam 1 x 15 mg.

3. CKD Grade V

Pada kasus, dari hasil pemeriksaan laboratorium pertama pada

tanggal 19 september 2013 didapatkan nilai ureum dan kreatinin

yang meningkat. Pada saat itu nilai ureum adalah 80 mg/dL dan

kreatinin 1,8 mg/dL. Pada pemeriksaan laboratorium kedua yaitu

pada tanggal 21 september 2013 didapatkan hasil yang lebih

meningkat, yaitu ureum 115 mg/dL dan creatinin 4,3 mg/dL. Dari

hasil tersebut didapatkan GFR sebesar 13,2 g/menit/1,73m3.

Rencana diagnosis meliputi pemeriksaan USG abdomen. Terapi

yang diberikan berupa diet rendah protein dan tinggi kalori. Protein

yang diberikan sekitar 0,8 – 1,2 g/kgBB. Selain itu diberikan pula

Kalsium Bikarbonat 3 tablet sehari dan asam folat 3 tablet sehari.

H. Rencana Lanjutan

Pada tanggal 20 September 2013, pasien didiagnosis dengan

Observasi Febris dan Eritema Nodusum akibat drug eruption. pasien

mengeluhkan nyeri pada sendi tubuh (+), ruam pada kulit (+), nyeri

menelan (+), nafsu makan berkurang (+) dan demam (+). Pemeriksaan

tanda vital pasien : tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 90 kali per menit,

nafas 20 kali per menit, suhu 37,5oC. Pemeriksaan darah lengkap pada

tanggal 19 September 2013 menunjukkan Hb 8,8 g/dl, leukosit 20,1

ribu/ul, eritrosit 3,49 juta/ul, hematokrit 27,9 vol%, trombosit 338 ribu/ul,

MCV 80 fl, MCH 25,2 pg, MCHC 31,5 %, Gula darah sewaktu 105 mg/dl,

SGOT 55 U/I, dan SGPT 19 U/I. Terapi yang diberikan di IGD adalah

Infus RL 20 tpm, injeksi antrain 3 x 1 ampul, injeksi ranitidin 2 x 1 ampul

dan Per oral Ryzo tablet 1 x 1 sehari.

Pada tanggal 21 september 2013 terdapat keluhan tubuh demam

(+), ruam pada kulit (+), nyeri pada sendi tubuh (+), nyeri menelan (+)

namun nafsu makan mulai meningkat. Pemeriksaan tanda vital pasien :

tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 kali per menit, nafas 20 kali per

menit, suhu 36,8oC. Diagnosis berubah menjadi Suspek Rheumatoid

Artritis dan Eritema nodusum. Hasil pemeriksaan Lab didapatkan

cholesterol total 78 mg/dl, Trigliserida 128 mg/dl, Ureum 115 mg/dl.

Creatinin 4,3 mg/dl, asam urat 6,9 mg/dl, CRP 6,4 mg/l, Rheumatoid

factor <8 IU/ml, ASTO Kuantitatif <100 IU/ml. Terapi yang diberikan

adalah Infus RL 20 tpm, Injeksi Antrain 3 x 1 ampul, injeksi Ranitidin 2 x

1 ampul dan per oral Ryzo tablet 1 x 1 tablet sehari.

Pada tanggal 22 September 2013 (perawatan hari kedua), keluhan

demam kembali muncul, nafsu makan kembali menurun dan keluhan yang

lain sama dengan keluhan pada hari sebelumnya. Diagnosis masih sama

dengan hari sebelumnya. Pemeriksaan tanda vital pasien : tekanan darah

100/70 mmHg, nadi 85 kali per menit, nafas 22 kali per menit, suhu

38,3oC. Terapi yang diberikan adalah infus NS dicampur dengan D5

dengan perbandingan 1 : 2 20 tpm, Injeksi Antrain 3 x 1 ampul, Injeksi

Ranitidin 2 x 1 ampul, Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr, Injeksi Meloxicam 1 x

15 mg, Injeksi Metoclopramid 3 x 1 ampul, Injeksi dexametason 2 x 1

ampul dan per oral Ryzo tablet 1 x 1 sehari.

Pada tanggal 23 September 2013, keadaan umum pasien mulai

tampak lemah dengan GCS 4-4-4, keluhan masih sama dengan hari

sebelumnya. Pemeriksaan tanda vital pasien : tekanan darah 120/70

mmHg, nadi 86 kali per menit, nafas 20 kali per menit, suhu 37oC. Pada

tanggal 23 dilakukan USG abdomen dan didapatkan kesan Vesikolithiasis.

Terapi yang diberikan masih sama dengan hari sebelumnya.

Pada tanggal 24 september 2013, keadaan umum pasien masih

tampak lemah, kesadaran tampak somnolen. Demam semakin hari

semakin meningkat dengan suhu 39,6oC. Diagnosis bertambah menjadi

Suspek Rheumatoid Artritis, Eritema Nodusum dan Suspek Sepsis.

Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin kembali di ulang pada hari ini,

didapatkan Hb 9,9 g/dl, leukosit 24,6 ribu/ul, eritrosit 3,75 juta/ul,

hematokrit 27,8 vol%, trombosit 327 ribu/ul, MCV 74,3 fl, MCH 26,5 pg,

MCHC 35,6 %, Ureum 181 mg/dL dan Creatini 5,1 mg/dL. Terapi yang

diberikan masih sama dengan hari sebelumnya hanya terdapat perubahan

infus yaitu infus NS 20 tpm dan tambahan injeksi metronidazol 3 x 1.

Pada tanggal 25 September 2015 keadaan umum pasien makin

tampak lemah dengan GCS 1-1-1 dan kesadaran koma. Demam sangat

tinggi, suhu mencapai 40,1oC. Tekanan darah 90/50 dengan nafas 36 kali

per menit dan nadi 134 kali per menit. Diagnosis masih sama dengan hari

sebelumnya dan terapi yang diberikan juga masih sama dengan hari

sebelumnya dikurangi dengan obat per oral. Pada hari ini dilakukan

pemeriksaan Urinalisa dan didapatkan hasil warna kekerurah kuning

keruh, BJ 1.015, pH 6,0, Protein albumin 1+, keton negatif, glukosa

negatif, bilirubin negatif, darah samar 1+, nitrit positif, Urobilinogen 0,1,

leukosit negatif. Hasil pemeriksaan Urinalisa (sedimen) menunjukkan

leukosit 1-2, Eritrosit 5-8, Selinder negatif, Epithel 1+, Bakteri 1+, Kristal

negatif.

Pada tanggal 26 September 2013, keadaan umum pasien tampak

makin lemah serta tampak pernapasan Kussmaul. Tekanan darah semakin

turun menjadi 80/50 mmHg dengan nafas 38 kali per menit, nadi 144 kali

per menit dan suhu 39,1oC. Pemberian antrain sudah tidak mampu

mengatasi demam pada pasien. Pada pukul 08.00 pagi keadaan pasien

semakin tampak memburuk dan pada akhirnya pukul 08.15 pasien

akhirnya dinyatakan meninggal dunia.