FANTOM

FANTOMEMBRIOTOMI

Oleh:Kuntum Putri Unzila, S.Ked. 04124705024Fatimah Syakirah, S.Ked 04124705041Dui Leonita Savitri, S.Ked 04124705051Maya Rina Santara M, S.Ked 04124705090Ekta Martgaredta, S.Ked 04124705113Kesavan Chandrasekar, S.Ked 04124708068

Pembimbing:dr. H. Firmansyah B, SpOG(K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYARUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG2013HALAMAN PENGESAHAN

FantomEMBRIOTOMIoleh:Kuntum Putri Unzila, S.Ked. 04124705024Fatimah Syakirah, S.Ked 04124705041Dui Leonita Savitri, S.Ked 04124705051Maya Rina Santara M, S.Ked 04124705090Ekta Martgaredta, S.Ked 04124705113Kesavan Chandrasekar, S.Ked. 04124708068

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang Periode 6 Mei 15 Juli 2013.

Palembang, Juni 2013

Pembimbingdr. H. Firmasnyah B, SpOG(K)KATA PENGANTARAlhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan karunia dan rahmat-Nya serta kesehatan dan kesempatan sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan Fantom ini dengan judul Embriotomi sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.Penulis mengucapkan terimakasih dr. H. Firmasnyah B, SpOG(K) selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan fanttom ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman dokter muda dan semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini.Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Diharapkan laporan kasus ini dapat memberi manfaat bagi yang membacanya.

Palembang, Juni 2013

Penulis

EMBRIOTOMI

Embriotomi adalah tindakan pertolongan persalinanper vaginam yang dilakukan pada janin yang telahmeninggal, dengan jalan merusak janin; sehinggajanin yang mati dapat dilahirkan. Pada embriotomi,janin tidak begitu mendapat perhatian, sedangkanibunya perlu mendapatkan tindakan yang lege artis agar tidak menambah komplikasi.Terdapat sejumlah tindakan pembedahan obstetri yang bertujuan untuk memperkecil ukuran kepala, memperkecil ukuran bahu atau volume rongga dada pada janin mati dengan tujuan agar dapat dilahirkan per vaginam. Pada era modern tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi dan digantikan dengan tindakan sectio caesar yang dianggap lebih aman untuk keselamatan ibu.Jenis tindakan: 1. Kraniotomi2. Dekapitasi3. Kleidotomi4. Eviserasi5. Spondilotomi6. PungsiIndikasi1. Janin mati dan ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress) atau 2. Janin mati dan tak mungkin lahir secara spontan Syarat: Janin sudah mati, kecuali pada kasus hidrosepalus, hidrops fetalis atau pada kleidotomi Conjugata vera lebih dari 6 vm Pembukaan servik > 7 cm Ketuban sudah pcah Jalan lahir normal

PROSEDUR EMBRIOTOMI

KRANIOTOMIDefinisi:Tindakan untuk memperkecil ukuran kepala janin dengan cara memberi lubang dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dilahirkan pervaginam.Tindakan kraniotomi biasanya disusul dengan ekstraksi kepala dengan menggunakan kranioklast sehingga tindakan ini lazim disebut sebagai tindakan perforasi & kranioklasi Alat yang digunakan:1. Pisau bedah (scalpel)2. Perforator Simpson3. Kranioklast 4. Cunam Boer5. Cunam MouzeauxPerforator Simpson: Peforator memiliki dua daun dengan tepi tajam dan ujung yang runcing, masing-masing dibatasi dengan bahu penahan Tangkai perforator bila daun sedang dalam keadaan tertutup, akan dalam keadaan terbuka dengan sebuah penahan Penahan tersebut menjaga agar daun perforator selalu dalam keadaan tertutup Dengan menekan gagang secara serempak, daun perforator akan terpisah satu sama lain ( terbuka )

Gambar 1. Perforator SimpsonCranioclast Braun: Terdiri dari dua daun ( sendok jantan dan betina ) yang pemasangannya dilakukan secara terpisah. Sendok jantan dimasukkan kedalam lubang ditengkorak kepala janin. Sendok betina diletakkan pada daerah muka janin. Penguncian dilakukan setelah kedua daun terpasang dengan benar.

Gambar 2. Cranioclast BraunTehnik:1. Ibu dalam posisi lithotomi.2. Tangan kiri operator dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir dan diletakkan diantara kepala janin dan bagian simfisis menghadap ke bawah. Seorang asisten melakukan fiksasi kepala janin dari sebelah luar disebelah atas simfisis. (gambar 3) 3. Dengan pisau bedah, dibuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis.4. Perforator Naegele dalam keadaan tertutup dimasukkan jalan lahir secara horisontal dengan bagian lengkung berada diatas dan ujung yang runcing mengarah kebawah dibawah perlindungan telapak tangan kiri ( agar tidak mencederai dinding vesica urinaria) dan selanjutnya ujung perforator dalam keadaan tertutup dimaskkan kedalam lubang pada kepala janin yang sudah dibuat sebelumnya.5. [ memasukkan perforator dapat dilakukan tanpa terlebih dulu membuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis yaitu dengan cara menembuskan langsung perforator ke kepala janin ; dalam hal ini, agar ujung perforator tidak meleset maka arah perforator harus tegak lurus dengan kepala janin ]6. Setelah perforator berada didalam tengkorak kepala janin, lubang perforasi diperlebar dengan cara membuka dan menutup perforator dalam arah tegak lurus dan horisontal sedemikian rupa sehingga lubang perforasi berbentuk irisan silang ( gambar 4 ) 7. Dengan perlindungan telapak tangan kiri, perforator dikeluarkan dalam keadaan tertutup dari jalan lahir.8. Jaringan otak tak perlu dikeluarkan secara khusus oleh karena akan keluar dengan sendirinya saat ekstraksi kepala.

Gambar 3. Asisten operator menahan posisi kepala agar tidak tertdorong keatas saat perforator dimasukkan rongga kepala

Gambar 4. Membuka dan menutup perforator untuk melebarkan lubang perforasiEkstraksi kepala:Untuk melakukan ekstraksi kepala dapat digunakan:1. Pemasangan cunam Muzeaux sebanyak 2 buah pada kulit kepala janin2. Cranioclast BraunCunam MuzeuxUntuk ekstraksi kepala setelah tindakan perforasi hanya boleh dilakukan dimana kulit kepala masih kuat dan hubungan antara tulang kepala masih kuat dan kepala janin sudah didasar panggul.

Gambar 5. Cunam MuzeuxTehnik: Dengan perlindungan spekulum, 2 buah cunam Museux dipasang satu diatas dan satu dibawah lubang perforasi. Setelah cunam menjepit kulit kepala dengan baik, dilakukan traksi searah sumbu jalan lahir sambil mengikuti gerakan putar paksi dalam. Setelah suboksiput dibawah simfisis, dilakukan elevasi kepala sehingga secara berurutan lahirlah ubun-ubun besar, dahi, muka dan dagu. Setelah kepala janin lahir, tubuh janin dilahirkan dengan cara seperti biasa.Cranioclast Braun Tangan kiri dimasukkan kedalam jalan lahir. Sendok jantan dipegang dengan tangan kanan secara horisontal dengan bagian yang bergerigi menghadap keatas, kemudian dimasukkan kedalam lubang perforasi sedalam mungkin ; bagian sendok yang melengkung diarahkan kemuka janin dan tangkainya dipegang oleh asisten. Sendok betina dipegang seperti memegang pensil, dengan arah sejajar pelipatan depan paha, sendok betina dimasukkan kedalam jalan lahir sedemikian rupa sehingga daun cranioclast betina terletak di wajah janin. Kedua sendok cranioclast ditutup, dilakukan pemeriksaan dalam untuk memeriksa apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit dan apakah pemasangan instrumen sudah benar. Bila pemasangan sudah benar, kedua sendok cranioclast dikunci serapat mungkin dan dikerjakan ekstraksi kepala dengan menarik pemegang cranioclast. Arah traksi harus sesuai dengan sumbu panggul dan diikuti dengan gerakan putar paksi dalam. Setelah occiput nampak dibawah arcus pubis, dilakukan elevasi keatas pada tangkai cranioclast sehingga secara berurutan lahir ubun-ubun besar, dahi, muda dan dagu anak. Setelah kepala lahir, kunci cranioclast dibuka dan daun cranioclast dibuka satu persatu kemudian tubuh anak dilahirkan dengan cara seperti biasa.

Gambar 6. Memasukkan sendok jantan kedalam lobang perforasi yang sudah terbentuk

Gambar 7. Memasang sendok betina yang berlubang dibagian depan wajah anak.Catatan : Pada letak sungsang, kraniotomi dikerjakan pada foramen magnum melalui arah belakang atau dari arah muka dibawah mulut. Setelah dikerjakan perforasi, after coming head dilahirkan dengan cara seperti persalinan kepala. Bila saat ekstraksi kepala terdapat tulang tengkorak yang terlepas maka serpihan tulang tersebut diambil dengan cunam BOER agar tidak melukai jalan lahir saat dilakukan ekstraksi kepala.

Gambar 8 ( kiri ) Melakukan perforasi pada after coming head dari bagian belakangGambar 9 ( kanan ) Melakukan perforasi pada after coming head dari arah depan

DEKAPITASIDefinisi : Tindakan untuk memisahkan kepala dari tubuh janin dengan cara memotong leher janin.Indikasi : Letak LintangTehnik:1. Dengan pengait Braun 1. Bila letak janin adalah letak lintang dengan tangan menumbung, maka lengan yang menumbung diikat dulu dengan tali (dengan ikatan Siegemundin agar tidak masuk kembali kejalan lahir) dan ditarik kearah bokong oleh asisten.2. Tangan operator yangdekat dengan leher janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan langsung mencekap leher janin dengan ibu jari didepan leher dan jari-jari lain dibelakang leher.3. Tangan lain memasukkan pengait Braun kedalam jalan lahir dengan ujung menghadap kebawah. Pengait dimasukkan jalan lahir dengan cara menyelusuri tangan dan ibu jari operator yang berada didalam jalan lahir sampai menemui leher dan kemudian dikaitkan pada leher janin.

Gambar 10. Pengait Braund. Dengan pengait ini, leher janin ditarik kebawah sekuat mungkin dan kemudian diputar kearah kepala janin (pada saat yang sama, asisten memfiksasi kepala anak dari dinding abdomen) untuk mematahkan tulang leher janin.

Gambar 11 ( kiri ) Memasukkan pengait kedalam jalan lahirGambar 12 ( kanan ) Memasang pengait pada leher janin1. Jaringan lunak leher kemudian dipotong dengan gunting Siebold secara avue sedikit demi sedikit sampai putus.2. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau.

Gambar 13 ( kiri ) Melahirkan tubuh janin dengan menarik lenganGambar 14 (kanan ) Melahirkan kepala dengan cara Mouriceau1. Dengan gunting Siebold

Gambar 14. Gunting Siebold1. Tangan penolong yang dekat dengan kepala janin dimasukkan kedalam jalan lahir.2. Dipasang spekulum vagina.3. Dengan dilindungi oleh telapak tangan yang didalam jalan lahir, leher janin dipotong sedikit demi sedikit dengan gunting Siebold secara avue mulai dari kulit, otot dan tulang leher.4. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau.1. Dengan gergaji Gigli1. Gergaji kawat Gigli dilingkarkan di leher janin.2. Dengan perlindungan dua buah spekulum vagina atas dan bawah, gergaji dinaik turunkan sampai leher janin putus.3. Badan dan kepala anak dlahirkan dengan yang sudah dijelaskan diatas.

Gambar 16. Gergaji kawat GIGLIGambar 17. Pemasangandan pemotongan leher dengan kawat

KLEIDOTOMIDefinisi : Tindakan memotong atau mematahkan 1 atau dua buah klavikula untuk memperkecil diameter lingkar bahu.Indikasi: Distosia bahuInstrumen: Gunting Dubois atau Gunting SieboldTehnik : Pasien berada pada posisi lithotomi Satu tangan operator masuk jalan lahir dan langsung memegang klavikula bawah Dengan spekulum yang terpasang di vagina, tangan lain melakukan pemotongan klavikula bersamaan dengan tindakan ini, assisten melakukan fiksasi kepala dari arah luar Bila dengan satu klavikula yang terpotong, bahu masih masih belum dapat dilahirkan maka dapat dilakukan pemotongan klavikula kontraleteral

Gambar 18 Kleidotomi

EVISERASI atau EKSENTERASIDefinisi: Tindakan merusak dinding abdomen atau thorax untuk mengeluarkan organ viseralIndikasi: Letak lintang, hidrops fetalis

SPONDILOTOMIDefinisi: Tindakan memotong ruas tulang belakangIndikasi: Letak lintang dorso inferior

PUNGSIDefinisi: Tindakan untuk mengeluarkan cairan dar kepala janinIndikasi: HidrosepalusTehnik: Transabdominal atau transvaginal

Gambar 19 Pungsi , Hidrosepalus pada presentasi kepala yang menyebabkan distosia, pungsi dilakukan melalui ubun-ubun besar (bila mungkin), Pasca pungsi, kepala mengecil dan ditarik dengan cunam Mouseaux

EMBRIOTOMIPENUTUN PRAKTIK KETERAMPILAN KLINIKMELAHIRKAN BAYI SECARA EMBRIOTOMI

LANGKAH KEGIATANKASUS

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

1Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yan akan melakukan tindakan medik

2Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaannya janin mati dalam kandungan

3Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak

4Menenangkan pasien jika ketautan/ gelisah

5Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dengan hekas tengtang penjelasan tersebut di atas

6Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan ulang, apabila ragu atau belum mengerti

7Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan secara tertulis dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan

8Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan

9Masukkan lembaran persetujuan tindakan medik yang telah diisi dan ditandangani ke dalam catatan medik pasien

10Serahkan kembali catatan medik pasien yang telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik pasien

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN

A. PASIEN

11Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan

12Mengosongkan kandung kemih, rektum serta membersihkan daerah perineum dengan antiseptik, bila perlu mengguting rambut daerah tersebut

B. INSTRUMEN

`a. Skalpel

b. Perforator Naegele/ Siebold

c. Cunam Muzeaux/ Kranioklas Braun

d. Cunam Boer

e. Gunting Siebold

f. Simms spekulum

g. Gunting

h. Cunam abortus

i. Larutan antiseptik

C. PENOLONG

13Pakai baju dan alas kamar tindakan, masker dan kaca mata pelindung

14Cuci tangan hingga siku dengan sabun dan air mengalir

15Keringkan tangan dengan handuk steril

16Pakai sarung tangan steril

17Memasang duk (kain penutup) steril

TINDAKAN PERSALINAN SECARA EMBRIOTOMI

18Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai posisi, pembukaan dan turunnya bagian terendah janin serta ada hal-hal lain

19Cara melakukan kraniotomi : Tangan kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir secara obstetrik utnuk melindungi kandung kemih dan ureter Seorang asisten menahan kepala janin dari luar Dibuat lubang pada ubun-ubun besar, atau sutura sagitalis denga skalpel Masukkan perforator Naegele secara horizontal dengan bagian lengkung menghadap ke atas dan dalam keadaan tertutup Arah perforator harus tegak lurus dengan permukaan kepala janin Lubang perforasi diperlebar dengan cara membuka dan menutup ujung perforator beberapa kali dalam arah tegak lurus 90 o hingga lubang perforasi berbentuk irisan silang Perforator dikeluarkan dengan lindungan tangan kiri Ekstraksi kepala dengan cunam Muzeaux 2 buah atau kranioklas Braun Jepit kulit kepala dengan 2 cunam Muzeaux Tarikan searah sumbu panggul sambil mengikuti putaran paksi dalam Setelah kepala lahir, badan janin dilahirkan sebagai manabiasanya Pada letak sungsang kraniotomi dibuat pada foramen magnum yang dapat dikerjakan dari arah belakang atau dari arah muka dibawag mulut

20Cara melakukan dekapitasi: Janin letak lintang disertai dengan tangan membumbung, maka tangan yang menumbung ini diikat dengan tali lebih dahulu dan ditarik kearah bokong oleh seorang asisten Masukkan tangan yang dekat dengan leher janin ke dalam jalan lahir danlangsung mencekam leher Ibu jari berada di depanleher dan jari lain berada di belakangnya Tangan yang lain memasukkan pengait Braun ke dalam jalan lahir dengan ujung menghadap ke bawah Pengait ini dimasukkan dengan cara menelusuri tangan dan ibu jari penolong yang berada di leher dan pengait dikatikan pada leher Leher janin mula-mula ditarik kuat ke bawah dan diputar ke arah kepala janin, sehingga tulan leher patah. Saat yang bersamaan seorang asisten menekan kepala Putuskan jaringan lunak dengan gunting Siebold Badan janin dilahirkan lebih dahulu dengan menarik tangan janin Kepala janin dilahirkan secara Mauriceau

21Cara melakukan Kelidotomi: Masukkan satu tangan ke dalam jalan lahir dan langsung memegang klavikula terendah (klavikula posterior) Tangan lain memotong klavikula dengan gunting siebold hingga patah, bersamaan dengan itu kepala janin ditekan dengan kuat oleh seorang asisten

22Cara melakukan Eviserasi Eksenterasi: Masukkan satu tangan ke dalam jalan lahir Ambil tangan janin dan dibawa keluar vagina Lengan janin ditarik ke bawah menjauhi perut janin Pasang spekulum pada dinding vagina bawah Gunting dinding toraks atau dinding abdomen hingga menembus rongga toraks atau abdomen Dengan cunam abortus, melalui lubang tembus dikeluarkan organ-organ visera Pada letak lintang badan janin dilahirkan dengan versi ekstraksi

23Cara melakukan Spondilotomi: Masukkan salah satu tangan ke dalam jalan lahir Pasang spekulum pada vagina Dengan gunting Siebold dan dengan lindungan tangan yang di dalam, ruas-ruas tulang belakang langsung dipotong hingga terputus Potong bagian perut janin dengan memakai gunting Siebold, sehingga seluruh badan janin terpisah 2 Lahirkan bagian bawah badan janin lebih dahulu dengan menarik kedua kaki Lahirkan bagian tubuh atas janin

24Cara melakukan pungsi hidrosefalus: Pada pembukaan lebih 4 cm, pasang spekulum Jepit kulit kepala dengan cunam Willet/ cunam Muzeaux Tusukkan jarum pungsi spinal dengan ukuran 16/18 yang disambung pada alat suntik pada sutura/ ubun-ubun kepala janin Lakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan benar atau tidaknya cairan otak yang keluar Kemudian alat suntik dilepas dari jarum pungsi sehingga cairan otak mengalir keluar

DEKONTAMINASI

25Sementara masih mrnggunakan sarung tangan, masukkan bahan dan instrumen yang telah dipergunakan ke dalam wadah yang mengandung larutan klorin 0,5% dan direndam selama 10 menit

26Buang bahan habis pakai ke dalam tempat sampah yang tersedia mengandung larutan klorin 0,5%

27 Masukkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit

CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN

28Setelah melepas sarung tangan, cuci tangan kembali dengan sabun di bawah air mengalir

29Keringkan tangan dengan handuk yang bersih

PERAWATAN PASCA TINDAKAN

30Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila diperlukan

31Catat kondisi pasien pasca tindakan dan dibuat laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia pada catatan medik pasien

32Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan pemantauan ketat

33Beritahukan pada pasien dan keluarganta bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan dan pasien masih memerlukan perawatan

34Bersama petugas yang akan melakukan perawatan, jelaskan perawatan apa yan amsih diperlukan, lama perawatan serta laporkan pada petugas jika ada keluhan/ gangguan pasca tindakan

35Tegaskan pada petugas yan merawat untuk menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan serta laporkan segera bila pada pemantauan lanjut dtemukan perubahan-perubahanseperti yang ditulis dalam catatan pasca-tindakan

DAFTAR PUSTAKA

Douglas GR, Stromme WB: Operative Obstetrics, Appleton-Century-Crofts, Inc New York, 1963Husodo L: Pembedahan Vaginal Dengan Merusak Janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed) edisi ke 3 YBPSP, Jakarta 1997Martius G: Operative Obstetrics:Indication and Techniques, George Thieme Verlag Rudigerstrabe, stuttgart, 1980Myerscough PR: Munro Kerrs Operative Obstetrics 9th ed, A Bailliere Tindal, London, 1978

17