PEMERIKSAAN POTENSI BAHAYA FAKTOR FISIK DAN KIMIA

DI PT……

Oleh : Kelompok ….

IDENTITAS PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : ……………………………….Jenis Perusahaan : ……………………………….Alamat Perusahaan : ……………………………….Jumlah Tenaga Kerja : ……………………orang.Tanggal Kunjungan : ……………………………….

PROSES PRODUKSI1. Bahan Produksi :

Bahan Baku : ………………………………………………Bahan Tambahan : ………………………………………………

2. Mesin/Peralatan Kerja yang digunakan :……………………………………………………………………………..

3. Proses Produksi : ………………………………………………4. Barang Yang dihasilkan :

Produk Utama : ………………………………………………Produk Sampingan : ………………………………………………

5. Limbah yang dikeluarkan :……………………………………………………………………………….

IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYAFAKTOR FISIK

FAKTOR KIMIA

POTENSI BAHAYA SUMBER POTENSI BAHAYA

PENGENDALIAN

Kebisingan

Getaran Mekanik

Tekanan Panas

Pencahayaan kurang

Radiasi

POTENSI BAHAYA SUMBER POTENSI BAHAYA

PENGENDALIAN

Debu ……..

Asap/Gas/Uap………

HASIL PENGUJIANKEBISINGAN :

PENCAHAYAAN :

LOKASI KEBISINGAN (dB) JENIS BISING

NAB (dB) Keterangan

Leq Lmax

LOKASI PENCAHAYAAN (lux) JENIS KERJA

TK. CAHAYA DIPERLU

KAN

KETERANGANPENC. UMUM PENC. LOKAL

KISARAN RATA2 KISARAN RATA2

TEKANAN PANAS :

KADAR DEBU

LOKASI HASIL PENGUJIAN BEBAN KERJA

SUMBER PANAS

NAB ISBB (oC)

KETERANGANTnwb

(oC)RH(%)

ISBB(oC)

LOKASI JENIS DEBU

KADAR DEBU (mg/m3)

SUMBER DEBU

NAB (mg/m3)

KETERANGAN

KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN :

SARAN-SARAN :