LAPORAN KASUS PENDEK

SEORANG ANAK DENGAN TB PARU

Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anakdi RSUD dr. H. Soewondo, Kendal

Disusun oleh :Fajar Kresno Alfyanto01.209.5904

Pembimbing :dr. Rivai Koesen Sp., A.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Penderita: An. A.R Umur: 7 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat: Jl. Kenari Pagulon Masuk Poli : 16 Desember 2014 No. RM: 216475

Nama Ayah : Tn. A. Umur: 35 tahun Pendidikan: SMA Agama: Islam Pekerjaan: Wiraswasta Alamat : Jl. Kenari Pegulon

Nama Ibu: Ny. R Umur: 31 tahun Pendidikan: SMA Agama: Islam Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Kenari Pegulon

DATA DASARAutoanamnesis dengan penderita dilakukan pada tanggal 16 Desember 2014 pukul 10.00 WIB di ruang Poli Anak.Keluhan Utama : Kontrol rutin pengobatan TB Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli klinik anak RSUD Soewondo Kendal untuk kontrol rutin pengonatan TB bulan ke tiga. Sebelumnya 2 bulan yang lalu pasien mengeluh sering demam terus menerus tidak terlalu tinggi (semlenget) disertai batuk kering dan terkadang berkeringat di malam hari. Berat badan tidak kunjung naik walaupun nafsu makan tidak menurun. Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, mimisan, gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, mual, muntah, maupun nyeri perut disangkal, Buang air besar 1x sehari, konsistensi lunak. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih. Tiga hari setelah demam timbul, ibu pasien membawa pasien untuk berobat ke poliklinik anak RSUD Kendal. Pasien pada saat itu disuruh mondok kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang DR, RO Thorak dan keadaan pasien membaik. Setelah pulang dokter mengatakan bahwa pasien menderita flek / tb paru. Post opname pasien kontrol yang pertama mengeluh adanya pembesaran KGB.

Riwayat Penyakit DahuluPENYAKITPENYAKITPENYAKIT

ALERGI (-)DIFTERIA(-)JANTUNG(-)

CACINGAN (-)DIARE(-)GINJAL(-)

DBD (-)KEJANG(-)DARAH(-)

DEMAM TIFOID (-)KECELAKAAN(-)RADANG PARU(-)

OTITIS (-)VARICELLA(+)TBC(-)

ALOPESIA ARETA(+)OPERASI

(-)ASMAPENYAKIT LAIN(-)(-)

Riwayat Penyakit KeluargaAda riwayat keluarga batuk lama, minum obat selama 6 bulan ataupun terkena penyakit flek yaitu ayah pasien.Tidak ada riwayat alergi makanan, obat, dingin dan debu. Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung.

Riwayat Sosio EkonomiPasien adalah anak tunggal. Pekerjaan ayah pasien sebagai wiraswasta sedangkan ibunya adalah seorang ibu rumah tangga. Tempat tinggal pasien mengontrak dan sering berpindah-pindah. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI Kesan ekonomi : Kurang.

Riwayat PerinatalPemeriksaan selama kehamilan: 1 x/bulan selama hamil di BidanPenyakit selama kehamilan: DisangkalPendarahan selama kehamilan: DisangkalObat diminum selama kehamilan: Vitamin dan tablet penambah darahKesan : Riwayat Pemeliharaan Prenatal Baik

Riwayat KelahiranPersalinan : Lahir spontan di BidanUsia dalam kandungan: 40 mingguBerat badan lahir: 3500 gramPanjang badan : 49 cmKeadaan bayi :Langsung menangis,warna kulit kemerahan, tidak ada kelainan bawaan atau cacatKesan : Riwayat Kelahiran Normal

Riwayat ImunisasiBCG : 1x umur 1 bulanDPT: 3 x ( 2,4,6) bulanPolio: 4 x (0,2,4,6) bulanHepatitis B: 3x umur (0,1,5) bulanCampak: 1x umur 9 bulanKesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Gizi0-6 bulan: ASI 6-8 bulan: ASI + bubur susu,bubur nasi8-12 bulan: ASI + nasi tim 12-sekarang: ASI + makanan menu keluarga Status Gizi menurut Z-scoreBerat Badan : 22 kgPanjang Badan : 119 cmUsia : 84 Tahun

Kesan : Status Gizi Normal Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Perkembangan : 5 Bulan: Tengkurap Dan Miring 6 Bulan: Duduk Dengan Dibantu 7 Bulan: Tersenyum 9 Bulan: Merangkak 12 Bulan : Bicara Dengan Kata-Kata PendekKesan : Riwayat Perkembangan Anak Dalam Batas Normal Sesuai Usia PEMERIKSAAN FISIKTanggal 16 Desember 2014 pukul 10.30 WIB (di Poli Anak)Status PresentJenis kelamin : Laki-lakiUsia : 7 TahunBerat badan : 22 kgPanjang badan : 119 cm

Tanda vital :Frek.nafas: 24 x/menitSuhu: 36,2o CNadi: 98 x/menitKU/Kesadaran : Baik / Composmentis Status Internus Kepala: MesocephalRambut: Hitam, tampak terdistribusi tidak rata (alopesia areata) Mata: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedempalpebra (-/-), mata cekung (-/-) Hidung: Bentuk normal, simetris, sekret (-/-) Telinga: Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-) Mulut: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-) Tenggorok: Faring hiperemis (-): Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-) Leher: Simetris, pembesaran KGB (-) Axilla: Pembesaran KGB (-) Thorax: Dinding thorax normothorax dan simetris Pulmo: Inspeksi: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi (-) Palpasi: Stem fremitus tidak dilakukan Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan Auskultasi: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula sinistra Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Inspeksi: datar dan simetris. Auskultasi: Bising usus (+) normal. Palpasi: Supel, hepar & lien tidak teraba membesar, turgor kembali < 2 detik. Perkusi: timpani di ke 4 kuadran abdomen. Inguinal : Pembesaran KGB (-) Ekstremitas:SuperiorInferior

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianosis-/--/-

CRT 3 minggu0

Pembesaran kelenjar limfe leher,aksila,inguinal> 1 cm, jumlah > 1 tidak nyeri1

Pembengkakan tulang/sendi panggul,lutut,falangAda pembengkakan0

FotoNormal/tidak jelas Infiltrat Pembesaran kelenjar Konsolidasi segmental/lobar Ateletaksis Kalsifikasi + infiltrat Pembesaran kelenjar + infiltrat1

DIAGNOSA BANDINGBatuk TB Paru Bronkitis BronkopneumoniaObservasi Febris TB Paru Bronkitis Bronkopneumonia Demam TifoidStatus Gizi Kurang Faktor individu Faktor asupan Faktor penyakit DIAGNOSA SEMENTARA TB Paru USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Sputum BTA Pemeriksaan Bilas Lambung Pemeriksaan Widal / Anti Salmonella PENATALAKSANAAN Non medikamentosaMemberikan penjelasan kepada keluarga, bahwa TB paru memerlukan pengobatan yang lama 6 bulanEdukasi kepada keluarga mengenai pentingnya kepatuhan meminum obat setiap hari Skrining terhadap saudara pasien dan kedua orang tua pasienPengobatan pada keluarga yang menderita TB Memberi asupan gizi yang baik sesuai usiaMenghindarkan kontak dengan pasien TB dewasaKontrol tiap 1 bulan sekali Medikamentosa Regimen OAT Anak

PROGNOSISQua ad vitam : dubia ad bonamQua ad sanam : dubia ad bonamQua ad fungsionam : dubia ad bonam