1.    DefinisiTrauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland,

2002).Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).

Cidera pada dada secara luas diklasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu, cidera penetrasi dan tumpul. Cidera penetrasi (misal, pneumotoraks terbuka, hemotoraks, cidera trakeobronklial, kontusio pulmonal, ruptur diagfragma) menggangu intergritas dinding dada dan mengakibatkan perubahan dalam tekanan intratoraks. Cidera tumpul (misal, pneumotoraks tertutup, pneumotoraks tensi, cidera trakeobronklial, fail chest, rupture diagfragma, cidera mediastinal, fraktur rusuk) merusak struktur di dalam rongga dada ntanpa mengganggu integritas dinding dada.

Flail Chest adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga, dan memiliki garis fraktur  ≥  2 (segmented) pada tiap iganya. Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Akibatnya adalah: terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.

       Gerakan paradoksal dari dinding dada pada saat bernafas spontan. Flail chest dapat diperburuk oleh kontusio pulmonal. Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.

Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan.Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan.

Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.

Anatomi dan fisiologi

Kerangka rongga toraks, merincing pada bagain atas torak dan berbentuk kerucut, terdiri dari sternum, 12 vertebra, 10 pasang iga yang terakhir di anterior dalam segmen tulang rawan, dan 2 pasang iga yang melayang. Kartilago dari enam iga pertama memisahkan artikulaso dari sternum; katilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk kostal-kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavikula dan atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.

Muskulatur. Muskulus-muskulus pektoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk palisan muskulus posterior dinding toraks. Tepi bawah muskulus pektoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris anterior, lengkungan dan muskulus latisimus dorsi dan teres mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.

Pleura. Pleura adalah membrane aktif serosa dengan jaringan pembuluh arah dan limfatik. Di sana selalu ada pergerakan cairan, fagositosis debris,menambal kebocoran udara dan kapier. pleura viseralis menutup paru dan sifatnya tidak sensitive. pleura berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama pleura parietali, yang melapisi dinding dalam toraks dan diafragma. Kebalikan dengan pleura viseralis, pleura parietalis mendapatkan persarafan dari ujung saraf (nerveending); ketika terjadi penyakit atau cedera, mak timbul nyeri. Pleura parietalis memiliki ujung saraf untuk nyeri; hanya bila penyaki-penyakit menyebar ke pleura ini maka akan timbul. Pleura sedikit melebih tepi paru pada tiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru-paru normal; hanya ruang potensial yang masih ada.

Ruang interkostal. Pleura parietalis hampir semua merupakan lapisan dalam, diikuti oleh tiga lapis muskulus-muskulus yang mengangkat iga selama respirasi tenang/normal. Vena, arteri nervus dari tiap rongga interkostal berada di belakang tepi bawah iga. Karena jarum torakosentetis atau klein yang digunakan untuk masuk ke pleura harus dipasang melewati bagian atas iga yang lebih bawah dari sela iga yang dipilih.

Diafragma. Bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam dan kartilagokosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal; bagian muskular melengkung membentuk tendo sentral. Nervis frenikus mempersarafi motorik, interkostal bahwa mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putung susu, turut berperan sekitar 75% dari ventilasi paru-paru selama respirasi biasa/tenang.

2.    EtiologiFlail chest berkaitan dengan trauma thorax. Biasanya sering disebabkan oleh Trauma tumpul pada thorax, misalnya akibat kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, tindak kekerasan, atau benturan dengan energi yang besar.

3.    Klasifikasi

Trauma Tembus

a)        Pneumothoraks terbuka

b)        Hemothoraks

c)        Trauma tracheobronkial

d)        Contusio Paru

e)        Ruptur diafragma

f)         Trauma Mediastinal

Trauma Tumpul

a)        Tension pneumothoraks

b)        Trauma tracheobronkhial

c)        Flail Chest

d)        Ruptur diafragma

e)        Trauma mediastinal

f)         Fraktur kosta

4.    Patofisiologi dan PathwayDada merupakan organ besar yang membuka bagian dari tubuh yang sangat mudah

terkena tumbukan luka. Karena dada merupakan tempat jantung, paru dan pembuluh darah besar. Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan osigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ. Luka dada dapat meluas dari benjolan yang relatif kecil dan goresan yang dapat mengancurkan atau terjadi trauma penetrasi. Luka dada dapat berupa penetrasi atau non penetrasi (tumpul). Luka dada penetrasi mungkin disebabkan oleh luka dada yang terbuka, memberi keempatan bagi udara atmosfir masuk ke dalam permukaan pleura dan mengganggua mekanisme ventilasi normal. Luka dada penetrasi dapat menjadi kerusakan serius bagi paru, kantung dan struktur thorak lain.

 

5.    Pemeriksaan Diagnostik

a.    Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun      Pa Co2 kadang-kadang menurun      Pa O2 normal / menurun      Saturasi O2 menurun (biasanya)b.    Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.c.    Hemoglobin : mungkin menurun.d.    Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Anamnesa yang terpenting adalah mengetahui mekanisme dan pola dari trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kerusakan dari kendaraan yang ditumpangi, kerusakan stir mobil /air bag dan lain lain

e.    Pemeriksaan foto toraksPemeriksaan ini masih tetap mempunyai nilai diagnostik pada pasien dengan trauma toraks.

Pemeriksaan klinis harus selalu dihubungkan dengan hasil pemeriksaan foto toraks. Lebih dari 90% kelainan serius trauma toraks dapat terdeteksi hanya dari pemeriksaan foto toraks.

f.     CT Scan

Sangat membantu dalam membuat diagnose pada trauma tumpul toraks, seperti fraktur kosta, sternum dan sterno clavikular dislokasi. Adanya retro sternal hematoma serta cedera pada vertebra torakalis dapat diketahui dari pemeriksaan ini. Adanya pelebaran mediastinum pada pemeriksaan toraks foto dapat dipertegas dengan pemeriksaan ini sebelum dilakukan Aortografi

6.    Manifestasi Klinis  Awalnya mungkin tidak terlihat, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada.  Gerakan paradoksal segmen yang mengambang saat inspirasi ke dalam, ekspirasi ke luar.

Gerakan ini tidak terlihat pada pasien dengan ventilator.  Sesak nafas  Krepitasi iga, fraktur tulang rawan  Takikardi  Sianosis  Os menunjukkan trauma hebat  Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas).  Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi  Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek  Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan  Penurunan tekanan darah  Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher  Bunyi muffle pada jantung  Perfusi jaringan tidak adekuat

7.    Komplikasia.       Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.b.      Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.c.       Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung.d.      Pembuluh darah besar : hematothoraks.e.       Esofagus : mediastinitis.f.       Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson, 1990).

8.    Penatalaksanaan Medis

      Konservatifa.       Pemberian analgetikb.      Pemasangan plak/plesterc.       Jika perlu antibiotikad.      Fisiotherapy

      Operatif/invasifa.         Pamasangan Water Seal Drainage (WSD)b.        Pemasangan alat bantu nafasc.         Chest tubed.        Aspirasi (thoracosintesis)e.         Operasi (bedah thoraxis)f.         Tindakan untuk menstabilkan dada:

1) Miring pasien pada daerah yang terkena.2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena

g.     Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan pada kriteria:1) Gejala contusio paru

2) Syok atau cedera kepala berat3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga4) Umur diatas 65 tahun5) Riwayat penyakit paru-paru kronis

h.     Oksigen tambahan

9.    Penatalaksanaan Keperawatan

A.     Pengkajian1.    Aktivitas / istirahat

Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.2.      Sirkulasi

Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apical berpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ.

3.      Integritas egoTanda : ketakutan atau gelisah.

4.      Makanan dan cairanTanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.

5.      Nyeri/ketidaknyamananGejala : nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.

Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.6.      Pernapasan

Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.

7.      Keamanan

Gejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.8.      Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal/biopsy paru.

B.     Diagnosa1.    Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal

karena akumulasi udara/cairan.2.    Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme

otot sekunder.3.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.4.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan

untuk ambulasi dengan alat eksternal.5.    Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap

trauma.