F-1.05SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DANTAS KEPENDUDUKAN WARGA NEGARA INDONESIAYang bertandatangan di bawah ini :Nama lengkap : N I K: Alamat rumah: Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :Pendidikan TerakhirPekerjaaaAgamaPerubahan Lainnya,sebutkan*))Adapun perubahannya adalah sebagai berikut:1. | | Pendidikan TerakhirSem^a :Menjudi :Dasaa Peru b a h a n :No . : T g l2 . PekerjaanSem^a :, menjadi:DasarPeru b a h a n :No . : Tg.3. | | AgamaSem^a :, menjadi:Dasar Peru b a h a n :No . : T g l4 . Perubahan Lainnya, sebutkanSemPa :, menj ad i :Dasar Peru b a h a n : No.:Tg.Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan- perubahan tersebutDemikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berinan tendanat hal-hb! yang tidak be^asanan keadaan yang sebenarnya , aaya karsedia dikenakan saaksi sesuai ketenruan paraturan perundang- undankan yang yarlanu.,200..Yang membuat pernyataan,Materai Rp 6.000,- ()Keterangan :*) Pembahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya keaalahan pada waktu pengisian Formul ^ Biodata maupun kesalahak paad saat peng^^anan biodata aenduduk dimaksud.