Batu Ginjal

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa: Subhan

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

N I M

: 010030170 B

Ruangan

: ICU GBPT

Tanggal Pengkajian: 13 Mei 2002

Jam: 10.30 BBWI

IDENTITAS KLIEN

Nama

: Tn.S

No. Reg.: 10161093

Umur

: 50 tahun

Tgl. MRS: 8 Mei 2002

Jenis Kelamin:

Diagnosa: Batu Ginjal/Urosepsis

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia

Post Nephrostomy (S)

Agama

: Islam

Post Ureterolitotomy (D)

Pekerjaan: Buruh Tani

Pendidikan: SD

Alamat

: Kangkungan, Desa Lengkong, Mojoanyar, Mojokerto.

Penanggung: JPS/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita: Riwayat batu ginjal (+)

Obat-obat yang biasa dikonsumsi: --

Kebiasaan berobat: Dokter/Dukun

Alergi: --

Kebiasaan merokok/alkohol: --

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS:Nyeri pinggang

Keluhan utama saat ini:Nyeri pinggang

Riwayat keluhan utama: Nyeri pinggang telah dialami klien sejak kira-kira 3 tahun yang lalu dan sudah pernah MRS dan menjalani operasi pengangkatan ginjal kiri pada tahun 2000 di RS Mojokerto dan pengangkatan batu ureter kanan pada bulan Maret 2002 di RSUD Dr. Sutomo. Setelah pulang keluar butiran batu sebesar beras sebanyak kira-kira 20 biji disertai nyeri pada saat berkemih. Mual (-), muntah (-)

Terapi/operasi dilakukan: Nephrostomy (S), Ureterolitotomy (D)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

Riwayat Kesehatan Lainnya:

Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : menopause

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu

: ya

tidak-Kaca mata

: ya

tidak-Pendengaran

: ya

tidak-Lainnya (sebutkan): --

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah.

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,8 0C (axilla)

N : 88 x/mnt, teratur, lemah.

TD : 110/60 mmH, lengan kiri, berbaring

RR : 20 x/mnt, normal

HR : 84 x/mnt, teratur

TB : 160 cm

BB : 60 kg.

Body Systems:

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung: Fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-)

Trachea: Tak ada kelainan.

Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)

Bentuk dada : simetris

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (+), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)Suara jantung: S1/S2 normal/murni

Edema: tungkai (+)

Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6

Nervus Cranial: Tidak ada kelainan

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine: 1500-2000 ml Frekuensi: -- x/hari, terpasang kateter

Warna: kekuningan

Bau: biasa

Keluhan: nyeri pinggang, sifat nyeri tumpul (kemeng), terus-menerus, meningkat pada saat berkemih terutama bila keluar butiran-butiran batu.

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok: Fungsi mengunyah dan menelan baik

Abdomen: Bising usus normal, distensi (-), tampak scrath luka post op ureterolitotomy pada kuadran kanan bawah, nyeri ketok (+), nyeri tekan (+)

Rectum

: tdk dikaji

BAB

: lancar, 1 x/hari

Diet

: TKTP

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi: bebas

- Parese (-), paralise (-), hemiparese (-)

Extremitas

: tidak ada kelainan.

Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).

Kulit:

- Warna kulit: pigmentasi normal

- Akral: hangat

- Turgor: baik

Sistem Endokrin

Terapi hormon: --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

Sistem Reproduksi

Terapi hormon: --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Dukungan keluarga

: aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat: aktif

Reaksi saat interaksi

: kurang antusias, kesan kelemahan (+)

Spiritual:Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya

Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran: Klien menanyakan mengapa masih sering keluar batu walaupun sudah dioperasi 2 kali?

Klien menanyakan makanan apa yang harus dihindari untuk mencegah peningkatan asam urat?

Klien menyatakan ada saudaranya yang juga menderita kencing batu dan sudah meninggal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: (9/5-2002)

Kreatinin serum 1.95 mg/dl (