SRT 2005

PAGE

Evaluasi

EVALUASI DESA MANDIRI PANGANTAHAP PENUMBUHAN Bulan: (( Tahun : ((((I. PENGENALAN TEMPAT

Propinsi Kab/kota Kec Desa daerah No.Rumah

1Lokasi (( (( ((( ((( ( ((((

2Program/Kegiatan 1. Kawasan reguler 2. Kawasan Papua-Papua Barat 3. Kawasan Kepulauan 4. Kawasan Perbatasan (

II. IDENTITAS

4Nama Kepala RumahTangga:............................................................................................................

(isi nama lengkap dengan huruf kapital tanpa gelar)

5Nama Kelompok:............................................................................................................

(isi nama lengkap dengan huruf kapital)

VI. KETERANGAN RESPONDEN KELOMPOK MANDIRI PANGAN

1Siapa yang teribat dalam keanggotaan kelompok :

1. Suami

2. Istri

3. Anak

4. Lainnya ....

2Fasilitasi apa yang Anda peroleh dari program Mandiri Pangan

1. Pelatihan

2. Bantuan permodalan

3. Sarana Usaha (alat dan mesin pertanian)

4. Bibit/ benih

5. Lainnya.........(((((

3Jika Blok VI Nomer 1 berkode =1 (pelatihan)( Sebutkan jenis pelatihan yang diterima1. PRA

2. Organisasi dan kelembagaan

3. Adminkeu

4. Jaringan pemasaran

5. Gender

6. Pelatihan Teknis Lainnya

((((((

4Jika Blok VI nomor 2 berkode = 6 (pelatihan teknis lainnya) Sebutkan jenis pelatihan teknis yang diterimaa. Budidaya (pertanian, peternakan, hortikultura, perikanan)b. pengolahan

b. Teknologi tepat guna (pupuk organik, biogas,penjernihan air, dll)

5Jika Blok VI Nomer 1 berkode =2 (bantuan modal) Sebutkan berapa bantuan modal yang diterima..................rupiah (((.(((.(((

6Apakah saudara pernah memperoleh kridit program Desa Mandiri Pangan/Kawasan Mandiri Pangan

1 Ya 2 Tidak (Stop)(

7Jika Ya (R1=1), Sudah berapa kali menerimanya? ............................Kali (

8Kapan memperoleh kridit yang terakhir ? Bulan ................ (( Tahun.................... ((((

9Besarnya kridit terakhir yang diterima? Rp ............................................ (.(((.(((

10Berapa besar angsuran per bulan ? Rp ........................................... (((.(((

11Bagaimana status angsuran kridit terakhir sampai saat ini ?

1. Lunas 2. Masih mengangsur 3. Belum mengangsur sama sekali(

12Jika masih mengangsur (R.6=2), bagaimana proses pembayarannya selama ini?

1. Lancar => (ke R.9) 2. Tidak lancar(

13Jika tidak lancar, apa alasan utamanya ?

1. Karena usaha gagal 3. Untuk kebutuhan pendidikan dan kesehatan

2. Untuk kebutuhan konsumsi makanan 4. Untuk kebutuhan lainnya (.........................................) (

14Apakah Saudara mempunyai usaha ? 1. Ya 2. Tidak =>(ke R.18)(

15Jika Ya, Lapangan usaha utama ?

1. Pertanian 4. Kehutanan 7. Industri

2. Perikanan 5. Pertanian lainnya 8. Jasa

3. Peternakan 6. Perdaganagan 9. Lainnya (.............................................)(

16Berapa rata-rata omzet usaha utama dalam satu bulan ?

Rp. ......................................................,- ((( ((( (((

17Bagaimana perkembangan usaha selama setahun terakhir ?

1. Bertambah baik 2. Sama saja 3. Menurun(

18Jika menurun, Apa kendala utamanya?

1. Harga jual mahal 4. Permintaan menurun

2. Bahan baku mahal/sulit diperoleh 5. Kesulitan dalam pemasaran

3. Kekurangan modal 6. Lainnya (.................................................................)(

19Kemana biasanya (terbesar), hasil usaha dipasarkan?

1. Di desa yang sama 4. Di Kab/kota lain dalam satu propinsi

2. Di luar desa dalam satu kecamatan 5. Di propinsi lain

3. Di kecamatan lain dalam satu propinsi 6. Di luar negeri(

20Apakah mempunyai mitra usaha ? 1. Ya 2. Tidak(

21Apakah ada keinginan untuk mengembangkan usaha ? 1. Ya 2. Tidak => ke R.18(

22Jika Ya, Apa bentuk pengembangan yang akan dilakukan ?

Ya Tidak

a. Membuka cabang 1 2

b. Menambah jenis komoditi 1 2

c. Menambah jenis usaha lain 1 2

d. Menambah volume komoditi 1 2

e. Lainnya 1 2(((((

23.Alasan utama menjadi anggota kelompok ?

1. Mendapat modal kridit 4. Ikut-ikutan

2. Menambah penghasilan 5. Disuruh orang lain (kepala desa)

3. Mendapat pembinaan 6. Lainnya (................................................................) (

24Apakah di kelompok saudara mempunyai tujuan tertulis ?

1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu

(

25Berapa jumlah anggota (termasuk pengurus) dalam kelompok saudara ? .............orang((

26Apakah ada melakukan pertemuan kelompok?

1. Ya, rutin 2. Ya, Tidak rutin 3. Tidak pernah ada pertemuan

(

27Jika rutin, Frekwensi pertemuan ?

1. Seminggu sekali 3. 3 minggu sekali 5. Selapanan (35 hari)

2. 2 minggu sekali 4. Sebulan sekali 6. Lainnya (...........................................................)

(

28Apakah hasil pertemuan dicatat ?

1. Ya, selalu 2. Ya, sering 3. Ya, kadang-kadang 4. Tidak pernah(

29Siapa yang memilih pengurus ?

1. Petugas pembina 3. Tokoh Masyarakat 5. Lainnya

2. Aparat desa 4. Anggota 6. Tidak tahu

(

30Apakah pernah terjadi penggantian pengurus ?

1. Ya 2. Tidak (

31Apa manfaat kelompok bagi saudara ?

Ya Tidak

a. Sebagai ajang belajar/pengalaman 1 2

b. Untuk pemupukan modal 1 2

c. Mempermudah akses kridit 1 2

d. Meningkatkan kepercayaan diri 1 2

e. Untuk sosialisasi/bermasyarakat 1 2

f. Pengembangan usaha 1 2

g. Lainnya (.................................................................) 1 2(((( (( (

32a. Apakah kelompok saudara mempunyai kegiatan usaha yang sama untuk setiap anggotanya?

1. Ya, Sama 2. Tidak sama

b. Apakah pernah mengadakan pembahasan masalah-masalah dalam kegiatan usaha setiap anggota? 1. Ya, Pernah 2. Tidak pernah((

33Bagaimana kelompok mengatasi permasalahan? 1. Dibahas 2. Tidak dibahas 3. Tidak tahu(

34Bagaimana keputusan dibuat dalam pembahasan kelompok?

1. Diputuskan dan langsung ditindaklanjuti 3. Tidak diputuskan.

2. Diputuskan tidak ditindak lanjuti (

35Apakah pernah memperoleh kursus/pembimbingan dari petugas pembina/pendamping selama menjadi anggota kelompok ?

Jenis kursus

Isikan kode 1 bila Ya dan kode 2 bila TidakJika Kol. 2 = 1 Berapa kali

(1) (2)(3)

I. Penyusunan RUA/RUB

II. Pengembangan kelembagaan kelompok

III. Manajemen dan Organisasi

IV. Pengelolaan usaha/Pengembangan usaha

V. Administrasi pembukuan

VI. Pemasaran/Kewirausahaan

VII. Penggunaan teknologi

VIII.Ketrampilan lain (............................................ .................................)

Jika semua isian kolom 2 berkode 2 => R.32 ((((((((((((((((

36Apakah materi kursus secara umum sesui dengan kebutuhan ? 1. Ya 2. Tidak(

37Apakah secara umum saudara dapat menerapkan ketrampilan/pengetahuan/teknologi dari kursus yang diikuti ? 1. Ya 2. Tidak(

38Berapa kali petugas pembina mengunjungi kelompok secara rutin?

1. 2 kali atau lebih dalam satu bulan

2. Sekali sebulan

3. Sekali dalam dua bulan atau lebih

4. Tidak pernah => (ke R.39)(

39Menurut saudara, Apakah petugas pembina mampu memahami masalah dan kebutuhan kelompok saudara ?

1. Mampu 2. Kurang mampu 3 Tidak mampu(

PAGE 1