EST BRAWIJAYA 2017

INFORMASI UMUM

DESKRIPSI KEGIATAN

Economics Sport and Talent (EST) Brawijaya 2017 adalah kompetisi yang diselenggarakan oleh BEM FEB UB yang bekerja sama dengan Lembaga Semi Otonom di Fakultas Ekonomi dan Bis-nis Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket (EBBRau) dan Homeband FEB UB. Kompetisi ini mempertandingkan tim futsal dan basket putra dan putri se-Jawa dan Bali serta festival band dengan lingkup se-Jawa Timur.

TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN • Technical Meeting:

a. Futsal Tanggal : 18 November 2017 Tempat : Aula Gedung Utama Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

b. Basket Tanggal : 19 November 2017 Tempat : Aula Gedung Utama Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

c. Festival Band Tanggal : 26 November 2017 Tempat : Aula Gedung D Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

• Pertandingan: a. Basket

Tanggal : 20 November 2017 - 2 Desember 2017 Tempat : Gor Pertamina Universitas Brawijaya dan Champions Mandala Tidar

b. Futsal Tanggal : 20 November 2017 - 2 Desember 2017 Tempat : Gor Pertamina Universitas Brawijaya dan Champions Mandala Tidar

c. Festival Band Tanggal : 3 Desember 2017 Tempat : Gazebo Universitas Brawijaya

JUMLAH PESERTA a. Futsal : 24 tim putra dan 12 tim putri b. Basket : 24 tim putra dan 12 tim putri c. Band : 30 band

INFORMASI PENDAFTARAN a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk akomodasi selama acara

berlangsung) adalah sebagai berikut:

a. Futsal o Putra : Rp650.000 o Putri : Rp550.000

b. Basket o Putra : Rp650.000 o Putri : Rp600.000

c. Festival Band: Rp175.000 b. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 1 Oktober 2017 - 31 Oktober 2017 untuk semua cabang

lomba c. Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke rekening berikut:

Bank : BRI Nomor Rekening : 1807-01-001217-53-2 Atas Nama : Marisa Maudia Hapsari Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan langsung melakukan konfirmasi ke 0821 5569 5966 (Marisa) / Line: marisamaudiaa

d. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk hardfile (list berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan peserta) ke Sekretariat BEM Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya (Gedung UKM 2 FEB UB, Jl. MT. Haryono No. 163 Lowokwaru, Malang 65145). Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke:

o Futsal : 085259263836 (Adit) / Line: aditmashuri o Basket : 081911249001 (Nada)/ Line: nadaftrs o Festival Band : 081222710029 (Rheza)/ Line: rhezaraja

e. Batas akhir penyerahan berkas dalam bentuk hardfile untuk semua cabang lomba adalah tanggal 31 Oktober 2017

f. Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan langsung kepada contact person EST Brawijaya 2017:

o Futsal : 085259263836 (Adit) / Line: aditmashuri o Basket : 081911249001 (Nada)/ Line: nadaftrs o Festival Band : 081222710029 (Rheza)/ Line: rhezaraja

g. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan diinformasikan lebih lanjut oleh panitia.

h. Peserta diwajibkan mengikuti akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2017 untuk update informasi terbaru. Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2017:

o Line@ : @pas5881t o Instagram : estbrawijaya o Twitter : @ESTBrawijaya o Ask.fm : EST_Brawijaya o Snapchat : estbrawijaya o Youtube : EST Brawijaya o Website : estbrawijaya.feb.ub.ac.id o Facebook : estbrawijaya@gmail.com

PERSYARATAN UMUM

PESERTA PERTANDINGAN EST BRAWIJAYA 2017

1. Pemain merupakan MAHASISWA AKTIF S1 atau D3 fakultas dari universitas yang bersangkutan

2. Setiap peserta wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut: A. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) masing –

masing sebanyak dua lembar B. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) semester ganjil tahun akademik 2017/2018 se-

banyak satu lembar C. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan dan berlegalisir D. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak tiga lembar E. Formulir pendaftaran beserta surat pernyataan yang telah diisi lengkap dan ditandatan-

gani di atas materai 6000

F. Pelatih diwajibkan untuk menyertakan fotokopi bukti lisensi C. G. Bukti transfer pembayaran

3. Setiap peserta wajib membawa KTP dan KTM asli pada saat Technical Meeting. 4. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing – masing cabang.

PERATURAN UMUM

PESERTA PERTANDINGAN

EST BRAWIJAYA 2017 1. Peserta EST Brawijaya 2017 WAJIB hadir ketika Technical Meeting. Setiap tim dihadiri per-

wakilan (satu pemain, satu official, dan coordinator supporter) dengan memakai pakaian be-bas rapi. Setiap tim wajib memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp300.000,00 pada saat Technical Meeting. Uang jaminan tersebut akan hangus, jika:

• Tim didiskualifikasi dari turnamen .

• Tim fakultas tidak hadir pada opening EST Brawijaya 2017.

• Tim tidak hadir pada jadwal yang sudah ditetapkan (WO).

2. Setiap tim fakultas WAJIB mengikuti Opening EST Brawijaya 2017 minimal 7 orang pemain dan 1 official.

3. Setiap tim yang akan bertanding wajib datang satu jam sebelum pertandingan untuk melakukan registrasi terlebih dahulu.

4. Jika peserta EST Brawijaya 2017 MENGUNDURKAN DIRI SETELAH CLOSE REGIS-TRATION maka UANG PENDAFTARAN TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN.

5. Peserta EST Brawijaya 2017 adalah official dan pemain. Pemain tidak boleh merangkap seba-gai wasit, official, pelatih dan pemain tim fakultas lain.

6. Panitia berwenang penuh menerima dan menolak peserta dan official yang mengikuti EST Brawijaya 2017.

7. Peserta EST Brawijaya 2017 wajib memakai ID card EST Brawijaya 2017 selama berada di area pertandingan.

8. Selain peserta yang bertanding, panitia, dan petugas pertandingan EST Brawijaya 2017 yang sedang bertugas, tidak boleh memasuki lapangan pertandingan.

9. Seluruh peserta EST Brawijaya 2017 dilarang membawa barang yang membahayakan dan bertentangan dengan peraturan panitia EST Brawijaya 2017 ke dalam lapangan pertandingan.

10. Peserta EST Brawijaya 2017 wajib mengontrol supporter-nya sendiri.

11. Apabila pemain mengalami cedera ketika bertanding, panitia hanya bertanggung jawab pada pertolongan pertama hingga mengantar ke rumah sakit.

12. Semua peserta EST Brawijaya 2017 WAJIB mengikuti semua proses acara, jadwal dan aturan sesuai ketetapan panitia.

13. Semua peserta EST Brawijaya 2017 WAJIB bersedia jika panitia meminta untuk menjadi pe-serta supporting event EST Brawijaya 2017.

PERATURAN PERTANDINGAN BASKET

EST BRAWIJAYA 2017

PERATURAN UMUM CABANG OLAHRAGA BASKET 1. Setiap fakultas berhak mengirimkan maksimal 2 tim basket, 1 tim putri dan 1 tim putra.

2. Tuan Rumah berhak mengirimkan 2 tim untuk kategori tim putri dan tim putra.

3. Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID card Peserta dan Kartu Identitas Asli pemain dalam tim, lalu menyerahkannya ke meja panitia paling lambat 30 menit sebelum tim bertanding. Jika tidak membawa ID card peserta dan kartu identitas maka pemain yang bersangkutan tidak diizinkan untuk mengikuti pertandingan.

4. Setiap tim WAJIB menjunjung tinggi SPORTIVITAS dengan tidak memicu dan tidak melakukan keributan.

1. PERATURAN PERTANDINGAN A. Peraturan Pertandingan :

Regulasi secara keseluruhan pertandingan basket EST Brawijaya 2017 merupakan peraturan yang berlaku pada permainan basket pada umumnya (PERBASI) dan mengacu pada peraturan FIBA 2014.

B. Sistem Pertandingan

Untuk babak penyisihan grup EST Brawijaya 2017 adalah sistem setengah kompetisi (meng- gunakan goal difference). Untuk playoff, semifinal, dan final menggunakan sistem gugur.

C. Sistem Waktu Pertandingan

Babak Penyisihan : 4x10 kotor (2 menit terakhir di Q4 bersih)

• Babak Playoff : 4x10 semi bersih.

• Babak Semifinal, Perebutan Juara 3 dan Final : 4x10 menit bersih.

*babak tambahan: 5 menit semi bersih di penyisihan, 5 menit bersih di semi-final, perebutan juara 3 dan Final.

• Time Out : 30 detik.

* Jatah time out untuk masing-masing tim adalah 5 kali dalam 1 pertandin-gan, 2 di 1st half dan 3 di 2nd half. Untuk babak tambahan disediakan 1x time out.

2. PERATURAN PEMAIN A. Pemain EST Brawijaya 2017 adalah mahasiswa aktif fakultas dari universitas yang

bersangkutan dengan kelahiran maksimal tahun 1995 dan yang diikutsertakan hanya 3 pe-main dalam 1 tim.

B. Peserta EST Brawijaya 2017 adalah official dan pemain. Pemain tidak boleh merangkap se-bagai wasit, official, pelatih dan pemain tim lain.

C. Peserta EST Brawijaya 2017 BUKAN merupakan pemain profesional. Definisi pemain profe-sional menurut EST Brawijaya 2017 adalah:

• Pemain yang menerima segala macam pembayaran atau janji pembayaran untuk bertanding dalam bentuk apapun dan dari siapapun (baik fakultas, klub profesion-al, agen olahraga, ataupun dari perorangan atau instansi yang terkait dengan klub, fakultas ataupun agen olahraga).

• Merupakan pemain yang pernah bermain untuk Tim Nasional (Pelatnas), NBL, WNBL, IBL, WIBL, dan PON (baik yang sedang terdaftar atau pernah terdaf-tar di tahun-tahun sebelumnya).

• Pemain yang terdaftar sebagai pemain Pemain LA Campus League 2017 yang diperkenankan ikut maksimal 3 orang dalam satu tim dan maksimal 2 orang yang berada di dalam lapangan.

3. PERATURAN TIM

A. Satu tim terdiri dari 3 official yaitu pelatih, asisten pelatih, dan manager.

B. Dalam setiap tim hanya diperbolehkan 12 orang pemain dan minimum tim dapat bertanding jika pemain berjumlah 5 orang.

C. Tim TIDAK diperkenankan bertanding apabila tidak ada salah satu dari official yang hadir.

D. Wajib membawa bola basket sendiri untuk pemanasan.

E. Setiap tim HARUS datang ke venue pertandingan dan melakukan daftar ulang paling lambat satu jam sebelum jadwal yang telah ditentukan oleh panitia.

F. Peserta EST Brawijaya 2017 akan mendapatkan daftar pemain dan official dari seluruh tim peserta yang akan dipublikasikan melalui media sosial dari EST Brawijaya 2017 dan melalui email kepada peserta pada waktu yang telah ditetapkan oleh panitia.

G. Keberatan terhadap daftar nama pemain dan official dapat disampaikan paling lambat 5 (lima) hari sebelum Technical Meeting dengan menyertakan bukti-bukti terkait. Panitia akan melakukan verifikasi atas terjadinya keberatan, sampai pada 3 (tiga) hari sebelum Technical Meeting. Pemain atau official yang terbukti tidak lolos verifikasi dapat diganti segera oleh tim yang bersangkutan paling lambat 1(satu) hari sebelum Technical Meeting. Panitia akan melakukan verifikasi terhadap pemain atau official pengganti.

H. Setelah Technical Meeting, daftar pemain dan official yang terdaftar tidak bisa diubah.

I. Setiap tim WAJIB memiliki satu set kostum basket gelap maupun terang. Terang = Putih.

4. PERATURAN KOSTUM

A. Setiap tim WAJIB memiliki sendiri (bukan pinjaman) satu set kostum gelap maupun terang. Terang = Putih.

B. Kostum WAJIB seragam (sama) motif dan warna dalam SATU TIM.

C. Kostum WAJIB dilengkapi oleh nomor yang terlihat jelas, terutama dibagian belakang.

D. Nomor punggung pemain pada kostum HARUS TETAP selama mengikuti EST Brawijaya 2017. Nomor punggung harus permanen, TIDAK BOLEH hanya direkatkan oleh lakban ataupun perekat lainnya. Jika terdapat pemain yang berubah nomor punggungnya, maka pe-main yang bersangkutan tidak dapat mengikuti pertandingan yang akan berlangsung.

E. Pemain harus menggunakan atribut warna PUTIH saat menggunakan kostum TERANG dan harus menggunakan warna HITAM saat menggunakan kostum GELAP. Warna atribut dalam SATU TIM harus sama.

5. PERATURAN OFFICIAL

A. Official tim dapat terdiri dari 3 orang, yaitu:

1. Pelatih

Orang yang bertugas untuk melatih tim. Seorang pelatih hanya diizinkan menjadi pelatih dari 1 (satu) fakultas saja. Pelatih wajib berlisensi minimal C.

2. Asisten Pelatih

Orang yang bertugas untuk membantu pelatih dalam melatih sebuah tim. Jika pelatih tidak datang pada saat pertandingan maka asisten pelatih diperbolehkan memberikan instruksi, tetapi tidak diperbolehkan untuk melakukan protes/komplain.

3. Manager

Orang yang bertugas sebagai penghubung antara tim dan panitia (dalam artian segala sesuatu yang berhubungan dengan tim dan panitia).

B. Official yang WAJIB hadir pada waktu pertandingan, minimal berjumlah 1 orang.

C. Official yang dapat berdiri di bench area dan memberikan instruksi kepada tim selama bertanding hanya satu orang saja.

D. Official wajib mengenakan pakaian rapi dan memakai celana panjang (kaos berkerah dan celana jins diperbolehkan) dan wajib bersepatu ketika mendampingi timnya bertanding.

6. PELANGGARAN DAN SANKSI

A. Tim yang terlambat lebih dari waktu yang ditentukan (3x panggilan dengan jeda waktu 5 menit) tidak boleh bermain di pertandingan yang bersangkutan, dianggap kalah 0–20 (WO).

B. Untuk pemain yang terlambat lebih dari toleransi waktu yang diberikan (selain pemain yang siap bertanding) tidak diperkenankan memasuki lapangan.

C. Waktu keterlambatan maksimal pada saat tip-off. Setelah tip-off pemain dan official yang ter-lambat tidak diperbolehkan berada di dalam area bench.

D. Jika terjadi perkelahian baik di dalam maupun di luar lapangan pertandingan, akan dikenakan sanksi sebagai berikut:

1). Perkelahian perorangan (melibatkan 2 orang), maka kedua pemain tersebut dikelu-arkan dari turnamen.

2). Perkelahian massal (melibatkan lebih dari 2 orang), maka kedua tim akan dikeluarkan dari turnamen.

E. Jika supporter membuat keonaran dan dianggap tidak bisa ditertibkan menurut panitia, maka tim yang didukung akan dikenakan sanksi diskualifikasi.

F. Jika ditemukan pemain yang tidak lolos verifikasi saat pertandingan, maka:

• Pada babak penyisihan, pemain yang bersangkutan tidak diizinkan ikut bertand-ing .

• Pada babak playoff, semifinal, dan final, tim pemain yang bersangkutan didiskualifikasi.

G. Tim yang didiskualifikasi dari turnamen EST Brawijaya 2017 akan dijatuhi sanksi berupa denda sebesar Rp2.000.000,00 dan dijatuhkan sanksi skorsing tidak boleh mengikuti EST Brawijaya dalam jangka waktu yang ditentukan kemudian.

7. PROTES

A. Official dari tim yang mengajukan protes wajib menandatangani scoresheet terlebih dahulu.

B. Protes harus dilakukan secara formal dan tertulis, serta diketahui dan ditandatangani oleh offi-cial dan kapten tim yang melakukan protes. Batas waktu pengajuan protes maksimal 1x 24 jam setelah pertandingan.

C. Protes resmi dapat diajukan selama tidak merubah hasil pertandingan dan keputusan wasit.

D. Tim yang melakukan protes harus menyertakan uang protes sebesar Rp1.000.000,00. Jika pro-tes dinyatakan benar maka uang protes akan dikembalikan dan jika sebaliknya maka uang pro-tes adalah milik panitia.

8. GANGGUAN-GANGGUAN

A. Apabila terjadi gangguan yang mengakibatkan pertandingan terpaksa dihentikan, maka penye-lesaian gangguan tersebut ditunggu sampai 30 menit. Jika setelah 30 menit gangguan belum teratasi, maka berlaku ketentuan sebagai berikut:

• Apabila gangguan terjadi pada kuarter pertama (menit ke-10 atau sebelumnya pada babak pertama), maka pertandingan akan diulang seluruhnya.

• Terjadi pada kuarter kedua dan kuarter ketiga (sesudah menit ke-10 babak perta-ma sampai dengan menit ke-10 babak ketiga), maka pertandingan akan diteruskan dengan sisa waktu yang tersedia.

• Apabila gangguan terjadi pada kuarter keempat (sesudah menit ke-10 babak keti-ga), maka pertandingan dianggap selesai dan skor dianggap sah. Jika pada saat gangguan terjadi skor sama, maka pertandingan dianggap selesai dan dilanjutkan dengan overtime.

• Apabila gangguan terjadi pada overtime, maka pertandingan dianggap selesai dan skor dianggap sah. Bila terjadi skor sama, maka pertandingan overtime akan diu-lang seluruhnya dan skor diteruskan.

B. Apabila gangguan terjadi akibat keonaran supporter, maka tim yang tidak bisa mengendalikan supporter-nya akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang tertera.

9. PEMOGOKAN

A. Kompetisi bola basket EST Brawijaya 2017 ini pada dasarnya tidak boleh diberhentikan kare-na suatu pemogokan.

B. Apabila menurut pengamatan serta pertimbangan panitia EST Brawijaya 2017 ada tim yang melakukan pemogokan, maka tim yang bersangkutan dikenai sanksi diskualifikasi.

C. Apabila karena suatu sebab pertandingan harus berhenti, wasit memberikan waktu paling lama 5 menit kepada kapten tim yang sedang bertanding untuk kembali meneruskan per-tandingan. Jika waktu 5 menit tersebut sudah dilalui dan tim yang dimaksud masih tetap tidak bersedia melanjutkan pertandingan, maka tim tersebut dinyatakan telah melakukan pem-bangkangan terhadap keputusan wasit dan akan dikenakan sanksi yang sesuai.

10. TAMBAHAN

A. Peraturan bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan panitia. Apabila terdapat perubahan, akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta diwajibkan mematuhi perubahan peraturan tersebut.

B. Panitia berhak menginterpretasikan peraturan sesuai persepsi panitia.

C. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.

D. Segala bentuk kehilangan benda/barang milik perserta bukan merupakan tanggung jawab panitia EST Brawijaya 2017.

FORMULIR PENDAFTARAN

TIM BASKET

EST BRAWIJAYA 2017

TIM : PUTRA / PUTRI *

NAMA UNIVERSITAS :

NAMA FAKULTAS :

ALAMAT UNIVERSITAS :

NAMA KOORDINATOR SUPPORTER :

WARNA KOSTUM

1. KOSTUM TERANG :

2. KOSTUM GELAP :

CONTACT PERSON

1. OFFICIAL :

2. MANAGER :

3. KOORDINATOR SUPPORTER :

4. AKUN MEDIA SOSIAL TIM :

(Instagram, Twitter, dll)

*Coret yang tidak perlu

FOTO TIM :

DATA PEMAIN

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

FOTO 3X4

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

FOTO 3X4

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

FOTO 3X4

NAMA LENGKAP :

TTL :

ANGKATAN :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL (INSTAGRAM) :

NOMOR PUNGGUNG :

FOTO 3X4

DATA OFFICIAL

NAMA LENGKAP :

TTL :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL :

NAMA LENGKAP :

TTL :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL :

NAMA LENGKAP :

TTL :

NOMOR HP :

AKUN MEDIA SOSIAL :

FOTO 3X4

FOTO 3X4

FOTO 3X4

SURAT PERNYATAAN

PESERTA EST BRAWIJAYA 2017 Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

No. HP :

Dengan ini mendaftarkan tim basket yang berada di bawah tanggung jawab saya untuk men-jadi peserta dalam EST BRAWIJAYA 2017 dan bersedia untuk mematuhi dan menjalankan segala peraturan yang berlaku di dalam kompetisi ini tanpa adanya kecurangan.

Nama Universitas :

Nama Fakultas :

Jumlah Peserta

a. Pemain : orang, (maksimal 12 orang)

b. Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)

c. Asisten Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)

d. Manager : orang, (maksimal 1 orang)

Tempat tinggal selama di Malang :

a. Hotel/Di luar dari Akomodasi Panitia

b. Rumah Kerabat

c. Pulang-Pergi

__, __, 2017

(MATERAI 6000)

____________________

( PENANGGUNG JAWAB )