est brawijaya 2016 informasi...

19

Upload: vudan

Post on 02-Mar-2019

222 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket
Page 2: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

EST BRAWIJAYA 2016

INFORMASI UMUM

DESKRIPSI KEGIATAN

Economic Sport and Talents (EST) Brawijaya 2016 adalah kompetisi yang diselenggarakan oleh BEM

FEB UB yang bekerja sama dengan Lembaga Semi Otonom di Fakultas Ekonomi dan Bisnis

Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket (EBBRau) dan Homeband

FEB UB. Kompetisi ini mempertandingkan tim futsal dan basket putra dan putri se Jawa dan Bali

serta festival band dengan lingkup se Jawa Timur.

TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Technical Meeting:

a. Basket

Tanggal : 18 November 2016

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

b. Futsal

Tanggal : 19 November 2016

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

c. Festival Band

Tanggal : 27 November 2016

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

Pertandingan:

a. Basket

Tanggal : 21 November – 3 Desember 2016

Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya

b. Futsal

Tanggal : 21 November – 3 Desember 2016

Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya

c. Festival Band

Tanggal : 4 Desember 2016

Tempat : Gazebo Utama Universitas Brawijaya

Page 3: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

JUMLAH PESERTA

a. Futsal : 24 tim putra dan 12 tim putri

b. Basket : 24 tim putra dan 12 tim putri

c. Band : 30 band

INFORMASI PENDAFTARAN

a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk akomodasi selama acara

berlangsung) adalah sebagai berikut:

a. Futsal

o Putra : Rp 650.000

o Putri : Rp 450.000

b. Bakset

o Putra : Rp 550.000

o Putri : Rp 550.000

c. Festival Band: Rp 150.000

b. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 25 September – 30 Oktober 2016 untuk semua cabang

lomba

c. Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke rekening berikut:

Bank : BRI

Nomor Rekening : 005101156059504

Atas Nama : Fithriyya Azizah

Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan langsung melakukan

konfirmasi ke 0878 8008 3920 (Fithriyya)

d. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk hardfile (list

berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan peserta) ke Sekretariat BEM Fakultas Ekonomi

dan Bisnis Universitas Brawijaya (Gedung UKM 2 FEB UB, Jl. MT. Haryono No. 163 Lowokwaru,

Malang 65145).

Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke:

o Futsal : 0811 3002 626 (Rucira) / Line: rucirakaton

o Basket : 0878 0824 5753 (Nabila) / Line: nabilabilce

o Festival Band : 0812 8324 7273 (Latifah) / Line: lathifahagustina

Page 4: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

e. Batas akhir penyerahan berkas dalam bentuk hardfile untuk semua cabang lomba adalah

tanggal 30 Oktober 2016

f. Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan langsung kepada

contact person EST Brawijaya 2016:

o Futsal : 0811 3002 626 (Rucira) / Line: rucirakaton

o Basket : 0878 0824 5753 (Nabila) / Line: nabilabilce

o Festival Band : 0812 8324 7273 (Latifah) / Line: lathifahagustina

g. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan diinformasikan lebih

lanjut oleh panitia.

h. Peserta diwajibkan memfollow akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2016 untuk

update informasi terbaru.

Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2016:

o Line@ : @pas5881t

o Instagram : estbrawijaya

o Twitter : @ESTBrawijaya

o Ask.fm : EST_Brawijaya

o Snapchat : estbrawijaya

o Youtube : EST Brawijaya

o Website : estbrawijaya.feb.ub.ac.id

o Facebook : [email protected]

Page 5: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

PERSYARATAN UMUM

PESERTA PERTANDINGAN

EST BRAWIJAYA 2016

1. Peserta merupakan MAHASISWA AKTIF S1 dari satu fakultas dalam universitas yang sama

dengan kelahiran maksimal 1994.

2. Untuk kompetisi futsal dan basket EST Brawijaya 2016, tiap fakultas hanya boleh mengirimkan 1

(satu) tim putra dan 1 (satu) tim putri. Kecuali untuk tim tuan rumah (FEB UB) diperkenankan

mengirimkan maksimal 2 (dua) tim putra dan maksimal 2 (dua) tim putri

3. Setiap pemain dan tim wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar

b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 (dua) lembar

c. Fotokopi atau print out Kartu Rencana Studi semester ganjil tahun akademik 2016/2017

sebanyak 1 (satu) lembar

d. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan dan berlegalisir (asli)

e. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk pas foto

yang ditempel pada formulir pendaftaran)

f. Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap

g. Surat Pernyataan Tim yang telah diisi lengkap dan ditandatangani di atas materai

h. Surat Pernyataan Supporter

i. Bukti transfer pendaftaran

4. Setiap official wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar

b. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk pas foto

yang ditempel pada formulir pendaftaran)

5. Setiap pemain wajib membawa KTM dan KTP asli pada saat Technical Meeting

6. Setiap official wajib membawa KTP pada saat Technical Meeting

7. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing-masing cabang lomba

Page 6: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

PERATURAN PERTANDINGAN FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2016

A. PESERTA PERTANDINGAN

1. Pemain dari setiap tim merupakan MAHASISWA AKTIF dari fakultas yang sama dengan batas

kelahiran MAKSIMAL tahun 1994

2. Setiap tim terdiri DARI MINIMAL 12 PEMAIN DAN MAKSIMAL 15 PEMAIN SERTA 3 OFFICIAL

3. Pemain pro diperbolehkan bermain maksimal sebanyak 3 pemain. Yang dimaksud pemain

pro adalah PEMAIN TIM NASIONAL, EKS TIM NASIONAL, dan PEMAIN PFL 2015/2016

4. Apabila diketahui melanggar poin-poin di atas, maka tim yang bersangkutan akan

DIDISKUALIFIKASI

B. PERATURAN PERTANDINGAN

Keseluruhan pertandingan futsal pada EST Brawijaya 2016 merupakan peraturan yang berlaku

pada permainan futsal pada umumnya, peraturan ini mengacu pada standar peraturan yang

direkomendasikan Badan Futsal Nasional (BFN) dan FIFA.

C. PERATURAN UMUM

1. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.

2. Semua peserta EST Brawijaya 2016 wajib mengikuti semua proses acara sesuai ketetapan

panitia.

3. Panitia berhak menginterpretasikan peraturan sesuai persepsi panitia.

4. Panitia berwenang penuh menerima dan menolak peserta dan official yang mengikuti EST

Brawijaya 2016

5. Jika peserta EST Brawijaya 2016 MENGUNDURKAN DIRI SETELAH CLOSE REGISTRATION

maka UANG PENDAFTARAN TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN.

6. Peserta EST Brawijaya 2016 WAJIB hadir ketika Technical Meeting. Setiap tim dihadiri

perwakilan (satu pemain, satu official, dan koordinator supporter) dengan memakai

pakaian bebas dan rapi.

Page 7: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

7. Peserta EST Brawijaya 2016 adalah official dan pemain. Peserta tidak boleh merangkap

sebagai peserta dari tim fakultas lain.

8. Peserta EST Brawijaya 2016 wajib memakai ID Card EST Brawijaya 2016 selama berada di

area pertandingan.

9. Selain peserta yang bertanding dan panitia yang sedang bertugas pada pertandingan EST

Brawijaya 2016, tidak diperkenankan memasuki lapangan pertandingan.

10. Seluruh peserta EST Brawijaya 2016 dilarang membawa barang yang membahayakan dan

bertentangan dengan keperluan pertandingan ke dalam lapangan.

11. Peserta EST Brawijaya 2016 WAJIB mengontrol suporternya masing – masing.

12. Panitia hanya bertanggung jawab pada pertolongan pertama hingga mengantar ke rumah

sakit apabila terjadi cedera.

13. Terkait dengan keperluan pertandingan:

a) Perlengkapan Pemain:

Dasar perlengkapan yang diwajibkan dari seorang pemain adalah sebagai berikut:

Seragam atau kostum WAJIB sama dalam satu tim.

Seragam atau kostum WAJIB menggunakan nomor punggung yang jelas dan

TETAP untuk setiap pemain dalam setiap pertandingan (tidak boleh menggunakan

lakban atau perekat jenis apapun). Nomor punggung setiap pemain boleh

berbeda antara set kostum HOME dan AWAY, namun harus tetap sama di

masing-masing set kostum HOME dan AWAY untuk setiap pertandingan.

Celana pendek WAJIB sama dalam satu tim.

WAJIB memakai kaos kaki panjang berwarna sama dalam satu tim.

WAJIB memakai Pengaman kaki (Shinguards) dalam satu tim.

Penjaga gawang diperkenankan menggunakan celana panjang, tidak wajib

menggunakan sarung tangan, dan harus menggunakan kostum yang berwarna

berbeda dengan pemain satu tim.

Apabila ada pelanggaran dari poin-poin di atas, maka pemain yang bersangkutan

tidak diperkenankan untuk bermain.

Pemain power play diwajibkan untuk memakai warna kostum yang berbeda

namun tetap dengan nomor punggung yang sama.

Page 8: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

b) Peraturan Susunan Pemain:

Setiap tim yang bertanding WAJIB untuk menjalankan prosedur mengenai daftar

susunan pemain.

Hanya 12 orang pemain yang diperkenankan masuk dalam line-up susunan

pemain, termasuk penjaga gawang dan pemain cadangan. Hanya yang masuk

dalam daftar line-up yang berhak memasuki lapangan pertandingan.

Daftar susunan pemain akan diberikan pada jeda istirahat pertandingan

sebelumnya, dan harus diserahkan kepada panitia (melalui LO) 30 menit sebelum

bertanding .

Susunan pemain paling sedikit 4 pemain termasuk penjaga gawang untuk dapat

memulai pertandingan.

Saat pertandingan berlangsung PEMAIN PRO yang diperbolehkan bermain secara

bersamaan adalah dua.

Pemain yang terkena kartu merah harus meninggalkan lapangan pertandingan

dan tidak diperkenankan duduk di bangku cadangan.

D. PERATURAN TAMBAHAN

1. Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID Card Peserta dan KTM pemain

dalam tim, lalu menyerahkannya ke meja panitia melalui LO paling lambat 30 menit

sebelum tim bertanding. Jika tidak membawa ID peserta dan KTM maka pemain yang

bersangkutan tidak diizinkan untuk mengikuti pertandingan.

2. Setiap tim yang akan bertanding WAJIB datang satu jam sebelum pertandingan dimulai.

3. Setiap tim yang bertanding MAKSIMAL didampingi oleh 3 orang official yang telah terdaftar

saat registrasi.

4. Coach dan atau official WAJIB menggunakan pakaian rapi dan sopan (kemeja atau kaos

berkerah dan tidak menggunakan celana pendek) serta menggunakan sepatu.

5. Panitia akan menentukan warna kostum gelap atau terang kepada tim yang bertanding

pada lampiran jadwal pertandingan untuk menghindari kesamaan warna kostum dalam

pertandingan.

6. Setiap tim WAJIB menjunjung tinggi SPORTIVITAS dengan tidak memicu dan tidak

melakukan keributan.

7. Setiap tim WAJIB membayar denda atau menerima konsekuensi atas pelanggaran yang

dilakukan terhadap peraturan yang telah disepakati.

Page 9: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

8. Ketika pertandingan akan dimulai namun salah satu atau kedua tim belum hadir, akan

dilakukan 3 KALI PANGGILAN dalam jangka waktu 5 menit disetiap panggilannya. Pada

setiap panggilan, tim yang terlambat akan dikenakan sanksi satu gol. Panggilan pertama

dilakukan setelah wasit membunyikan peluit.

9. Pertandingan akan dimulai ketika wasit membunyikan peluit. Apabila peserta hadir setelah

peluit dibunyikan, durasi pertandingan akan menyesuaikan dengan waktu yang telah

berjalan.

10. Jika sudah dilakukan panggilan ketiga dan tim yang bertanding belum juga hadir di

lapangan pertandingan, maka tim tersebut dianggap WO.

11. Tim yang divonis WO akan dicatat kalah dengan skor 5-0.

12. Setiap tim wajib memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp 250.000,- pada saat Technical

Meeting untuk PROSEDUR PROTES ataupun WO. Jika sebuah tim diputuskan WO atau

mengajukan protes tetapi tidak terbukti, maka uang jaminan tersebut menjadi milik

panitia. Jika sebuah tim tidak pernah melakukan protes ataupun tidak pernah terkena WO

selama kompetisi ini berlangsung, maka uang jaminan tersebut akan dikembalikan di akhir

kompetisi.

13. Tim atau supporter yang divonis melakukan KERIBUTAN akan dikenakan denda kepada tim

yang bersangkutan sebesar Rp 2.000.000,-

14. Keributan yang dimaksud pada poin 13 adalah tim atau supporter yang melakukan tindak

pemukulan, perkelahian, kekerasan kontak fisik, melakukan kekacauan,perusakan fasilitas,

atau penganiayaan terhadap tim lain, wasit, panitia ataupun supporter lain.

15. Pemain yang terkena kartu kuning WAJIB membayar denda sebesar Rp 25.000,- dan jika

mendapat kartu kuning kedua, denda yang WAJIB dibayar adalah sebesar Rp 50.000,-

16. Akumulasi kartu kuning (mendapat kartu kuning di dua pertandingan berturut-turut) tidak

dapat mengikuti 1 pertandingan berikutnya.

17. Pemain yang terkena kartu merah langsung WAJIB membayar denda sebesar Rp 50.000,-

dan tidak dapat mengikuti 2 pertandingan berikutnya.

18. Pemain cadangan dapat masuk ke lapangan dua menit setelah rekan setimnya dikeluarkan,

kecuali tercipta gol oleh lawannya sebelum masa dua menit berakhir dan pemain telah

secara sah diizinkan oleh time keeper.

19. Pada pertandingan final, hukuman larangan bermain akibat kartu, ditiadakan (Pemutihan

Kartu).

Page 10: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

20. Peraturan bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan panitia. Apabila terdapat

perubahan, akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta diwajibkan mematuhi perubahan

peraturan tersebut.

21. Semua peserta EST Brawijaya 2016 akan mendapatkan daftar pemain dan official dari

seluruh tim peserta yang akan dipublikasikan melalui media sosial dari EST Brawijaya 2016

dan melalui email kepada peserta pada waktu yang telah ditetapkan oleh panitia.

22. Keberatan terhadap daftar nama pemain dan official dapat disampaikan paling lambat 5

(hari) hari sebelum Technical Meeting dengan menyertakan bukti-bukti terkait. Panitia akan

melakukan verifikasi atas terjadinya keberatan, sampai pada 3 (hari) hari sebelum Technical

Meeting. Pemain atau official yang terbukti tidak lolos verifikasi dapat diganti segera oleh

tim yang bersangkutan paling lambat 1 (satu) hari sebelum Technical Meeting. Panitia akan

melakukan verifikasi terhadap pemain atau official pengganti.

23. Batas waktu keabsahan daftar nama pemain dan official akan ditetapkan panitia pada saat

Technical Meeting. Daftar pemain dan official yang telah ditetapkan adalah sah dan tidak

dapat diganggu gugat.

E. PERATURAN KHUSUS

Peraturan khusus pada kompetisi futsal EST Brawijaya 2016 merupakan peraturan tambahan

dari panitia yang meliputi:

Sistem Pertandingan:

1. Kompetisi futsal EST Brawijaya 2016 akan dibagi menjadi dua fase, yang pertama yaitu fase

penyisihan grup dan yang kedua fase sistem gugur.

2. Pada fase penyisihan grup terdapat 8 grup (putra) dan 4 grup (putri) dimana satu grup

terdiri dari 3 tim.

3. Sistem pada fase penyisihan grup menggunakan klasemen dimana juara grup dan runner

up grup berhak melaju ke fase sistem gugur (putra) dan hanya juara grup yang melaju ke

fase sistem gugur (putri).

4. Waktu:

a. Waktu pertandingan adalah 2 x 20 menit kotor (putra) dan 2 x 20 menit kotor (putri)

b. Waktu perpanjangan babak (extra time) adalah 2 x 5 menit bersih tanpa istirahat

c. Waktu kotor digunakan pada fase penyisihan grup sampai dengan perempat final

(putra) dan pada fase penyisihan grup (putri)

Page 11: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

d. Waktu semi-bersih digunakan pada semifinal (putra dan putri) dan final (putri)

e. Waktu bersih digunakan pada final (putra)

f. Waktu time-out adalah 1 menit, setiap tim memiliki satu kali kesempatan time-out

setiap babak pertandingan

g. Waktu istirahat adalah 5 menit

5. Sistem perhitungan poin:

a. Setiap tim yang menang akan diberi poin 3, seri diberi poin 1, dan kalah diberi poin 0

b. Jika terjadi kesamaan poin pada akhir klasemen, maka penentuan peringkat adalah

berdasarkan hal – hal berikut dengan urutan prioritas yaitu selisih gol, produktivitas

gol, head-to-head, dan pencetak gol pertama saat head-to-head

6. Dalam fase sistem gugur akan mempertandingkan 16 tim putra yang telah lolos fase

penyisihan grup. Dimana akan dilakukan drawing terlebih dahulu. Sementara futsal putri

mempertandingkan 4 tim.

7. Pada fase kedua diterapkan sistem gugur dan jika pertandingan seri akan dilanjutkan

dengan adu tendangan penalty (berlaku juga untuk babak semi final). Untuk babak final

akan dilanjutkan dengan babak tambahan (extra-time) 2x5 menit. Jika pada babak

tambahan belum juga menghasilkan pemenang maka akan dilakukan adu tendangan

penalti.

8. Adu tendangan penalti dilakukan dengan sistem sama seperti sepakbola, tetapi hanya

dilakukan 3 kali tendangan.

9. Jika skor masih sama setelah dilakukan 3 tendangan penalti, maka akan dilakukan

tendangan penalti ke-4. Tendangan penalti ke-4 ini ditentukan dengan coin toss, pihak yang

memenangkan coin toss diperbolehkan memilih apakah akan menjadi penendang atau

menjadi kiper.

10. Jika terjadi extra time pada pertandingan, tidak ada pengurangan foul. Foul tetap

dilanjutkan dari foul babak kedua.

E. PERATURAN PROTES

1. Keputusan wasit dan panitia pada kompetisi EST BRAWIJAYA 2016 BERSIFAT MUTLAK dan

TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT.

Page 12: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

2. Protes resmi dapat dilakukan oleh setiap tim paling lambat satu jam setelah pertandingan

berakhir dengan menyertakan bukti-bukti.

3. Protes resmi dapat diajukan selama tidak menyangkut hasil pertandingan dan keputusan

wasit.

4. Jika tim ingin melakukan protes, prosedur yang dilakukan yaitu dengan menghubungi

panitia secara langsung dengan syarat telah memberikan uang jaminan sebesar Rp.

250.000,- pada saat Technical Meeting

Page 13: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

FORMULIR PENDAFTARAN

TIM FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2016

Tim : Putra / Putri *

Nama Universitas : __________________________________________________

Fakultas/Jurusan : __________________________________________________

Alamat Universitas : ___________________________________________________

___________________________________________________

Jumlah Pemain : ___________________________________________________

Jumlah Official : ___________________________________________________

Nama Koordinator Supporter : ___________________________________________________

Warna Kostum :

1) Kostum Terang: __________________________________

2) Kostum Gelap : __________________________________

Contact Person :

1) Manajer : __________________________

2) Official : __________________________

3) Koordinator Supporter : __________________________

*) Coret yang tidak perlu

Page 14: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

DATA PEMAIN

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah

diberi tanda

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Page 15: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Page 16: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

Angkatan : ___________________________

No. Punggung dan No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Page 17: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

DATA OFFICIAL

PELATIH

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

E-Mail : ___________________________

No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

MANAJER

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

E-Mail : ___________________________

No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

OFFICIAL

Nama Lengkap : ___________________________

TTL : ___________________________

E-Mail : ___________________________

No. HP : ___________________________

Alamat : ___________________________

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Foto Berwarna

3 x 4

Page 18: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

SURAT PERNYATAAN

PESERTA EST BRAWIJAYA 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

No. HP :

Dengan ini mendaftarkan tim futsal yang berada di bawah tanggung jawab saya untuk

menjadi perserta dalam EST Brawijaya 2016 dan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku

di dalam kompetisi ini

Nama Universitas :

Jurusan/Fakultas :

Jumlah Peserta :

a) Pemain : orang, (maksimal 15 orang)

b) Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)

c) Manajer : orang, (maksimal 1 orang)

d) Official : orang, (maksimal 1 orang)

Tempat tinggal selama di Malang (beri tanda √)

a) Penginapan dari paket akomodasi panitia

b) Hotel/penginapan di luar paket akomodasi panitia

c) Rumah kerabat

d) Pulang-pergi

__________, _______________2016

Penanggung Jawab,

_____________________

Page 19: EST BRAWIJAYA 2016 INFORMASI UMUMestbrawijaya.feb.ub.ac.id/.../09/BOOKLET-FUTSAL-EST-BRAWIJAYA-2016.pdf · Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading), basket

*) tanda tangan surat pernyataan di atas materai 6000