EST BRAWIJAYA 2018

INFORMASI UMUM

DESKRIPSI KEGIATAN

Economic Sport and Talents (EST) Brawijaya 2018 adalah kompetisi yang diselenggarakan

oleh BEM FEB UB yang bekerja sama dengan Lembaga Semi Otonom di Fakultas

Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya yang menaungi bidang futsal (Saweri Gading),

basket (EBBRau) dan festival band (Homeband FEB UB). Kompetisi ini mempertandingkan

tim futsal dan basket putra dan putri tingkat nasional serta festival band tingkat

nasional.

TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN Technical Meeting:

a. Basket

Tanggal : 17 November 2018

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

b. Futsal

Tanggal : 23 November 2018

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

c. Festival Band

Tanggal : 1 Desember 2018

Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya

Pertandingan:

a. Basket

Tanggal : 19 November 2018 – 24 November 2018

Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya

b. Futsal

Tanggal : 25 November 2018 – 30 November 2018

Tempat : GOR Pertamina Universitas Brawijaya

c. Festival Band

Tanggal : 2 Desember 2018

Tempat : Bioskop Kelud

JUMLAH PESERTA a. Futsal : 24 tim putra dan 12 tim putri

b. Basket : 24 tim putra dan 12 tim putri

c. Band : 30 Band

INFORMASI PENDAFTARAN a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk akomodasi selama

acara berlangsung) adalah sebagai berikut:

A. Futsal

o Putra : Rp800.000,00

o Putri : Rp500.000,00

B. Basket

o Putra : Rp800.000,00

o Putri : Rp600.000,00

C. Festival Band : Rp225.000,00

b. Hadiah Untuk Pemenang Turnamen Futsal EST Brawijaya 2018:

A. Futsal Putra

Juara 1 : Rp.8.000.000

Juara 2 : Rp.6.000.000

Juara 3 : Rp.4.000.000

Top Scorer: Rp.300.000

B. Futsal Putri

Juara 1 : Rp.5.000.000

Juara 2 : Rp.3.500.000

Juara 3 : Rp.2.000.000

Top Scorer: Rp.250.000

C. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 24 September – 4 November 2018 untuk

semua cabang lomba

D. Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke rekening berikut:

Bank : BRI

Nomor Rekening : 1807-01-005275-50-8

Atas Nama : DANIA SYAFIRA

Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan

langsung melakukan konfirmasi ke 081907299152 (Dania) / Line: Daniaaf71

c. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk

hardfile (list berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan peserta) ke Sekretariat

BEM Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya (Gedung UKM 2 FEB UB, Jl.

MT. Haryono No. 163 Lowokwaru, Malang 65145).

Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke:

o Futsal : 087788728382 (Arif) / Line: ariefsurur

o Basket : 081398630789 (Andhika) / Line: andhika_bhagaskara

o Festival Band : 082131738890 (Chaca) / Line: charina.hr

d. Batas akhir penyerahan berkas dalam bentuk hardfile untuk semua cabang lomba

adalah tanggal 4 November 2018

e. Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan

langsung kepada contact person EST Brawijaya 2018:

o Futsal : 087788728382 (Arif) / Line: ariefsurur

o Basket : 081398630789 (Andhika) / Line: andhika_bhagaskara

o Festival Band : 082131738890 (Chaca) / Line: charina.hr

f. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan

diinformasikan lebih lanjut oleh panitia. g. Peserta diwajibkan memfollow akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2018

untuk update informasi terbaru. Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi milik EST Brawijaya 2018:

o Line@ : @pas5881t

o Instagram : estbrawijaya

o Twitter : @ESTBrawijaya

o Ask.fm : EST_Brawijaya

o Snapchat : estbrawijaya

o Youtube : EST Brawijaya

o Website : estbrawijaya.feb.ub.ac.id

o Facebook : estbrawijaya@gmail.com

PERSYARATAN UMUM

PESERTA PERTANDINGAN

EST BRAWIJAYA 2018

1. Peserta merupakan MAHASISWA AKTIF S1 dari satu fakultas dalam universitas yang

sama dengan kelahiran maksimal tahun 1996. 2. Untuk kompetisi futsal dan basket EST Brawijaya 2018, tiap fakultas hanya boleh

mengirimkan 1 (satu) tim putra dan 1 (satu) tim putri. Kecuali untuk tim tuan rumah (FEB

UB) diperkenankan mengirimkan maksimal 2 (dua) tim putra dan maksimal 2 (dua) tim

putri 3. Setiap pemain dan tim wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar

b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak 2 (dua) lembar

c. Fotokopi atau print out Kartu Rencana Studi semester ganjil tahun akademik

2018/2019 sebanyak 1 (satu) lembar

d. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan dan berlegalisir (asli)

e. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk

pas foto yang ditempel pada formulir pendaftaran)

f. Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap

g. Surat Pernyataan Tim yang telah diisi lengkap dan ditandatangani di atas materai h. Surat Pernyataan Supporter yang telah diisi lengkap dan ditandatangani di atas materai i. Bukti transfer pendaftaran 4. Setiap official wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar

b. Pas foto ukuran 3x4 berwarna terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar (sudah termasuk

pas foto yang ditempel pada formulir pendaftaran) 5. Setiap pemain wajib membawa KTM dan KTP asli pada saat Technical Meeting 6. Setiap official wajib membawa KTP pada saat Technical Meeting 7. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing-masing

cabang lomba

PERATURAN PERTANDINGAN FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2018

A. PESERTA PERTANDINGAN

1. Pemain dari setiap tim merupakan MAHASISWA AKTIF S1 dari Fakultas

yang sama dengan batas kelahiran MAKSIMAL tahun 1996

2. Setiap tim terdiri DARI MINIMAL 12 PEMAIN DAN MAKSIMAL 15 PEMAIN SERTA 3 OFFICIAL

3. Pemain pro diperbolehkan bermain maksimal sebanyak 3 pemain. Yang

dimaksud pemain pro adalah PEMAIN TIM NASIONAL SENIOR DAN U-20,

EKS TIM NASIONAL, PEMAIN PFL 2017/2018, dan EKS PEMAIN PFL.

4. Apabila diketahui melanggar poin-poin di atas, maka tim yang bersangkutan akan DIDISKUALIFIKASI

B. PERATURAN PERTANDINGAN

Keseluruhan pertandingan futsal pada EST Brawijaya 2018 merupakan peraturan

yang berlaku pada permainan futsal pada umumnya, peraturan ini mengacu pada

standar peraturan yang direkomendasikan Badan Futsal Nasional (BFN) dan FIFA.

C. PERATURAN UMUM

1. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.

2. Semua peserta EST Brawijaya 2018 wajib mengikuti semua proses

acara sesuai ketetapan panitia.

3. Panitia berhak menginterpretasikan peraturan sesuai persepsi panitia.

4. Panitia berwenang penuh menerima dan menolak peserta dan

official yang mengikuti EST Brawijaya 2018.

5. Jika peserta EST Brawijaya 2018 MENGUNDURKAN DIRI SETELAH

CLOSE REGISTRATION maka UANG PENDAFTARAN TIDAK AKAN

DIKEMBALIKAN.

6. Peserta EST Brawijaya 2018 WAJIB hadir ketika Technical Meeting. Setiap tim

dihadiri perwakilan (satu pemain, satu official, dan koordinator supporter)

dengan memakai pakaian bebas dan rapi.

7. Peserta EST Brawijaya 2018 adalah official dan pemain. Peserta tidak boleh

merangkap sebagai peserta dari tim fakultas lain.

8. Peserta EST Brawijaya 2018 wajib memakai ID Card EST Brawijaya 2018 selama

berada di area pertandingan.

9. Selain peserta yang bertanding, wasit dan panitia yang sedang bertugas pada

pertandingan EST Brawijaya 2018, tidak diperkenankan memasuki lapangan

pertandingan.

10. Seluruh peserta EST Brawijaya 2018 dilarang membawa barang yang

membahayakan dan bertentangan dengan keperluan pertandingan ke dalam

lapangan seperti gelang, kalung , anting, dan sejenis nya.

11. Peserta EST Brawijaya 2018 WAJIB mengontrol suporternya masing – masing.

12. Panitia hanya bertanggung jawab pada pertolongan pertama hingga mengantar

ke rumah sakit apabila terjadi cedera.

13. Seluruh peserta EST Brawijaya 2018 tidak diperbolehkan membawa minuman (air

mineral dalam kemasan gelas atau sejenisnya) di dalam lapangan.

14. Terkait dengan keperluan pertandingan:

a) Perlengkapan Pemain:

Dasar perlengkapan yang diwajibkan dari seorang pemain adalah sebagai berikut:

Seragam atau kostum WAJIB sama dalam satu tim.

Seragam atau kostum WAJIB menggunakan nomor punggung yang jelas dan TETAP untuk setiap pemain dalam setiap pertandingan (tidak boleh menggunakan lakban atau perekat jenis apapun). Nomor punggung setiap pemain dan kiper boleh berbeda dalam kostum HOME dan AWAY, di masing-masing set kostum HOME dan AWAY untuk setiap pertandingan.

Celana pendek WAJIB sama dalam satu tim.

Jika terdapat nomor di celana pendek WAJIB menggunakan nomor yang sama dengan nomor punggung dalam satu tim.

WAJIB memakai kaos kaki panjang berwarna sama dalam satu tim.

Untuk warna kaos kaki kostum home berwarna terang .

Untuk warna kaos kaki kostum away berwarna gelap .

Untuk pemain yang termasuk dalam kategori pemain pro pada saat pertandingan akan diberikan pita berwarna hitam Untuk Tim Home dan Pita berwarna Putih Untuk tim away.

Jika ada pemain yang menggunakan baselayer berjenis long sleeve

maka warna nya mengikuti warna kostum dan Harus seragam dengan satu tim.

Untuk pemain wanita yg menggunakan jilbab dan baselayer berjenis long sleeve. Warna baselayer nya disesuaikan dengan warna jilbab nya.

Warna jilbab HOME : Putih AWAY : Hitam

WAJIB memakai pengaman kaki (Shinguards) dalam satu tim.

Penjaga gawang diperkenankan menggunakan celana panjang, tidak wajib menggunakan sarung tangan, dan harus menggunakan kostum yang berwarna berbeda dengan pemain satu tim.

Pemain power play diwajibkan untuk memakai warna kostum yang berbeda namun tetap dengan nomor punggung yang sama.

Apabila ada pelanggaran dari poin-poin di atas, maka pemain yang

bersangkutan tidak diperkenankan untuk bermain.

Peraturan Susunan Pemain:

Setiap tim yang bertanding WAJIB untuk menjalankan prosedur mengenai daftar susunan pemain.

Maksimal 15 orang pemain yang diperkenankan masuk dalam line-up susunan pemain, termasuk penjaga gawang dan pemain cadangan. Hanya yang masuk dalam daftar line-up yang berhak memasuki lapangan pertandingan.

Daftar susunan pemain akan diberikan pada jeda istirahat pertandingan sebelumnya, dan harus diserahkan kepada panitia (melalui LO) 30 menit sebelum bertanding .

Susunan pemain paling sedikit 4 pemain termasuk penjaga gawang untuk dapat memulai pertandingan.

Saat pertandingan berlangsung PEMAIN PRO yang diperbolehkan bermain secara bersamaan adalah dua.

Pemain yang terkena kartu merah harus meninggalkan lapangan pertandingan dan tidak diperkenankan duduk di bangku cadangan.

D. PERATURAN TAMBAHAN

1. Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID Card Peserta dan KTM

pemain dalam tim, lalu menyerahkannya ke meja panitia melalui LO paling lambat

30 menit sebelum tim bertanding. Jika tidak membawa ID peserta dan KTM maka

pemain yang bersangkutan tidak diizinkan untuk mengikuti pertandingan.

2. Setiap tim yang akan bertanding WAJIB datang satu jam sebelum pertandingan dimulai.

3. Setiap tim yang bertanding MAKSIMAL didampingi oleh 3 orang official yang

telah terdaftar saat registrasi.

4. Coach dan atau official WAJIB menggunakan pakaian rapi dan sopan (kemeja

atau kaos berkerah dan tidak menggunakan celana pendek) serta

menggunakan sepatu.

5. Panitia akan menentukan warna kostum gelap atau terang kepada tim yang

bertanding pada lampiran jadwal pertandingan untuk menghindari kesamaan

warna kostum dalam pertandingan.

6. Setiap tim WAJIB menjunjung tinggi SPORTIVITAS dengan tidak memicu dan

tidak melakukan keributan.

7. Setiap tim WAJIB membayar denda atau menerima konsekuensi atas

pelanggaran yang dilakukan terhadap peraturan yang telah disepakati.

8. Ketika pertandingan akan dimulai namun salah satu atau kedua tim belum hadir,

akan dilakukan 3 KALI PANGGILAN dalam jangka waktu 5 menit disetiap

panggilannya. Pada setiap panggilan, tim yang terlambat akan dikenakan

sanksi satu gol. Panggilan pertama dilakukan setelah wasit membunyikan peluit.

9. Pertandingan akan dimulai ketika wasit membunyikan peluit. Apabila peserta

hadir setelah peluit dibunyikan, durasi pertandingan akan menyesuaikan

dengan waktu yang telah berjalan.

10. Jika sudah dilakukan panggilan ketiga dan tim yang bertanding belum juga

hadir di lapangan pertandingan, maka tim tersebut dianggap WO.

11. Tim yang divonis WO akan dicatat kalah dengan skor 5-0.

12. Tim atau supporter yang divonis melakukan KERIBUTAN akan dikenakan denda

kepada tim yang bersangkutan sebesar Rp 2.000.000,- dan panitia berhak

mendiskualifikasi tim yang bersangkutan.

13. Keributan yang dimaksud pada poin 12 adalah tim atau supporter yang

melakukan tindak pemukulan, perkelahian, kekerasan kontak fisik, melakukan

kekacauan,perusakan fasilitas, atau penganiayaan terhadap pemain dari tim

lain, wasit, panitia ataupun supporter lain.

14. Pemain yang terkena kartu kuning WAJIB membayar denda sebesar Rp 25.000,-

dan jika mendapat kartu kuning kedua, denda yang WAJIB dibayar adalah

sebesar Rp 50.000,-

15. Akumulasi kartu kuning (mendapat kartu kuning di dua pertandingan berturut-

turut) tidak dapat mengikuti 1 pertandingan berikutnya.

16. Pemain yang terkena kartu merah langsung WAJIB membayar denda sebesar Rp

50.000,-dan tidak dapat mengikuti 2 pertandingan berikutnya.

17. Pemain cadangan dapat masuk ke lapangan dua menit setelah rekan setimnya

dikeluarkan, kecuali tercipta gol oleh lawannya sebelum masa dua menit

berakhir dan pemain telah secara sah diizinkan oleh time keeper.

18. Pada pertandingan Semifinal dan Final, hukuman larangan bermain akibat

akumulasi kartu kuning , ditiadakan (Pemutihan Kartu).

19. Peraturan bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan panitia. Apabila

terdapat perubahan, akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta diwajibkan

mematuhi perubahan peraturan tersebut.

20. Semua peserta EST Brawijaya 2018 akan mendapatkan daftar pemain dan official

dari seluruh tim peserta yang akan dipublikasikan melalui media sosial dari EST

Brawijaya 2018 dan melalui email kepada peserta pada waktu yang telah

ditetapkan oleh panitia.

21. Keberatan terhadap daftar nama pemain dan official dapat disampaikan paling

lambat 5 (hari) hari sebelum Technical Meeting dengan menyertakan bukti-bukti

terkait. Panitia akan melakukan verifikasi atas terjadinya keberatan, sampai

pada 3 (hari) hari sebelum Technical Meeting. Pemain atau official yang terbukti

tidak lolos verifikasi dapat diganti segera oleh tim yang bersangkutan paling

lambat 1 (satu) hari sebelum Technical Meeting. Panitia akan melakukan verifikasi

terhadap pemain atau official pengganti.

22. Batas waktu keabsahan daftar nama pemain dan official akan ditetapkan

panitia pada saat Technical Meeting. Daftar pemain dan official yang telah

ditetapkan adalah sah dan tidak dapat diganggu gugat.

23. Setiap tim fakultas WAJIB mengikuti Opening EST Brawijaya 2018 minimal 7 orang

pemain dan 1 official

24. Setiap tim wajib memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp300.000,00 pada saat

Technical Meeting. Uang jaminan tersebut akan hangus, jika:

Tim didiskualifikasi dari turnamen .

Tim tidak hadir pada opening EST Brawijaya 2018.

Tim tidak hadir pada jadwal yang sudah ditetapkan (WO).

E. PERATURAN KHUSUS

Peraturan khusus pada kompetisi futsal EST Brawijaya 2018 merupakan peraturan

tambahan dari panitia yang meliputi:

Sistem Pertandingan:

1. Kompetisi futsal EST Brawijaya 2018 akan dibagi menjadi dua fase, yang pertama

yaitu fase penyisihan grup dan yang kedua fase sistem gugur.

2. Pada fase penyisihan grup terdapat 8 grup (putra) dan 4 grup (putri) dimana satu

grup terdiri dari 3 tim.

3. Sistem pada fase penyisihan grup menggunakan klasemen dimana juara grup

dan runner up grup berhak melaju ke fase sistem gugur (putra) dan hanya juara

grup yang melaju ke fase sistem gugur (putri).

4. Waktu:

a. Waktu pertandingan adalah 2 x 20 menit kotor (putra dan putri)

b. Waktu perpanjangan babak (extra time) adalah 2 x 5 menit bersih tanpa istirahat

c. Waktu kotor digunakan pada fase penyisihan grup sampai dengan

perempat final (putra) dan pada fase penyisihan grup (putri)

d. Waktu semi-bersih digunakan pada semifinal dan perebutan juara 3 (putra)

e. Waktu semi-bersih digunakan pada semifinal, perebutan juara 3 dan final

(putri)

f. Waktu bersih digunakan pada final (putra)

g. Waktu time-out adalah 1 menit, setiap tim memiliki satu kali kesempatan time-

out setiap babak pertandingan.

h. Waktu istirahat adalah 5 menit

5. Sistem perhitungan poin:

a. Setiap tim yang menang akan diberi poin 3, seri diberi poin 1, dan kalah diberi poin 0

b. Jika terjadi kesamaan poin pada akhir klasemen, maka penentuan peringkat

adalah berdasarkan hal – hal berikut dengan urutan prioritas yaitu selisih

gol, produktivitas gol, head-to-head, pencetak gol pertama head-to-head,

dan jumlah kartu yg didapat selama pertandingan-pertandingan

sebelumnya.

6. Dalam fase sistem gugur akan mempertandingkan 16 tim putra yang telah lolos

fase penyisihan grup. Dimana akan dilakukan drawing terlebih dahulu.

Sementara futsal putri mempertandingkan 4 tim.

7. Pada fase kedua diterapkan sistem gugur dan jika pertandingan seri akan

dilanjutkan dengan adu tendangan penalty. Untuk babak final akan dilanjutkan

dengan babak tambahan (extra-time) 2x5 menit. Jika pada babak tambahan

belum juga menghasilkan pemenang maka akan dilakukan adu tendangan

penalti.

8. Adu tendangan penalti dilakukan dengan sistem sama seperti sepakbola, tetapi

hanya dilakukan 3 kali tendangan.

9. Jika skor masih sama setelah dilakukan 3 tendangan penalti, maka akan

dilakukan tendangan penalti ke-4. Tendangan penalti ke-4 ini ditentukan dengan

coin toss, pihak yang memenangkan coin toss diperbolehkan memilih apakah

akan menjadi penendang atau menjadi kiper.

10. Jika terjadi extra time pada pertandingan, tidak ada pengurangan foul. Foul tetap

dilanjutkan dari foul babak kedua.

F. PERATURAN PROTES

1. Keputusan wasit dan panitia pada kompetisi EST BRAWIJAYA 2018 BERSIFAT

MUTLAK dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT.

2. Protes resmi dapat dilakukan oleh setiap tim paling lambat satu jam setelah

pertandingan berakhir dengan menyertakan bukti-bukti.

3. Protes resmi dapat diajukan selama tidak merubah hasil pertandingan dan

keputusan wasit.

4. Jika tim ingin melakukan protes, prosedur yang dilakukan yaitu dengan

menghubungi panitia secara langsung dengan syarat memberikan uang protes

sebesar Rp500.000,00 saat melakukan protes. Jika protes dinyatakan benar

maka uang protes akan dikembalikan dan jika sebaliknya maka uang protes

adalah milik panitia.

G . GANGGUAN-GANGGUAN

A. Apabila gangguan terjadi pada pertandingan sedang berlangsung dan

mengakibatkan pertandingan terpaksa dihentikan, maka pertandingan akan

diulang saat menit terakhir ketika gangguan terjadi. Peraturan ini berlaku juga

untuk babak tambahan dan adu tendangan penalty.

B. Apabila gangguan terjadi akibat keonaran supporter, maka tim yang tidak bisa

mengendalikan supporter-nya akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang

tertera.

H. PEMOGOKAN

1. Kompetisi Futsal EST Brawijaya 2018 ini pada dasarnya tidak boleh diberhentikan

karena suatu pemogokan.

2. Apabila menurut pengamatan serta pertimbangan panitia EST Brawijaya 2018

ada tim yang melakukan pemogokan, maka tim yang bersangkutan dikenai

sanksi berupa kalah WO dengan skor 5-0.

3. Apabila karena suatu sebab pertandingan harus berhenti, wasit memberikan

waktu paling lama 5 menit kepada kapten tim yang sedang bertanding untuk

kembali meneruskan pertandingan. Jika waktu 5 menit tersebut sudah dilalui dan

tim yang dimaksud masih tetap tidak bersedia melanjutkan pertandingan, maka

tim tersebut dinyatakan telah melakukan pembangkangan terhadap keputusan

wasit dan akan dikenakan sanksi berupa kalah WO dengan skor 5-0.

FORMULIR PENDAFTARAN

TIM FUTSAL

EST BRAWIJAYA 2018

Tim : Putra / Putri *

Nama Universitas : _________________________________

Fakultas/Jurusan : _________________________________

Alamat Universitas : __________________________________

__________________________________

Jumlah Pemain : __________________________________

Jumlah Official : __________________________________ Nama Koordinator Supporter : __________________________________

Warna Kostum :

1) Kostum Terang: _____________________

2) Kostum Gelap : _____________________

Contact Person :

1) Manajer : _____________________

2) Official : _____________________

3) Koordinator Supporter : _____________________

*) Coret yang tidak perlu

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

DATA PEMAIN

Nama Lengkap : ________________________ TTL : ________________________ Angkatan : ________________________ No. Punggung dan No. HP : ________________________ Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________ TTL : ________________________ Angkatan : ________________________ No. Punggung dan No. HP : ________________________ Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________ TTL : ________________________ Angkatan : ________________________ No. Punggung dan No. HP : ________________________ Alamat : ________________________

Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Nama Lengkap : _______________________ TTL : _______________________ Angkatan : _______________________ No. Punggung dan No. HP : _______________________ Alamat : _______________________

Nama Lengkap : _______________________ TTL : _______________________ Angkatan : _______________________ No. Punggung dan No. HP : _______________________ Alamat : _______________________

Nama Lengkap : _______________________ TTL : _______________________ Angkatan : _______________________ No. Punggung dan No. HP : _______________________ Alamat : _______________________

Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Nama Lengkap : ________________________ TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Nama Lengkap : ________________________ TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Nama Lengkap : ________________________

TTL : ________________________

Angkatan : ________________________

No. Punggung dan No. HP : ________________________

Alamat : ________________________

Catatan: Beri tanda *) pada nama pemain yang merupakan pemain pro pada 3 pemain pertama, jika tidak ada, tidak usah diberi tanda

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

Foto Berwarna 3 x 4

DATA OFFICIAL PELATIH

Nama Lengkap : ________________________ TTL : ________________________ E-Mail : ________________________ No. HP : ________________________ Alamat : ________________________

MANAGER

Nama Lengkap : ________________________ TTL : ________________________ E-Mail : ________________________ No. HP : ________________________ Alamat : ________________________

OFFICIAL

Nama Lengkap : ________________________ TTL : ________________________ E-Mail : ________________________ No. HP : ________________________ Alamat : ________________________

SURAT PERNYATAAN

PESERTA EST BRAWIJAYA 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : No. HP :

Dengan ini mendaftarkan tim futsal yang berada di bawah tanggung jawab saya

untuk menjadi perserta dalam EST Brawijaya 2018 dan bersedia mematuhi segala

peraturan yang berlaku di dalam kompetisi ini

Nama Universitas :

Jurusan/Fakultas :

Jumlah Peserta :

a) Pemain : orang, (maksimal 15 orang)

b) Pelatih : orang, (maksimal 1 orang)

c) Manajer : orang, (maksimal 1 orang)

d) Official : orang, (maksimal 1 orang) Tempat tinggal selama di Malang (beri tanda √)

a) Penginapan dari paket akomodasi panitia

b) Hotel/penginapan di luar paket akomodasi panitia

c) Rumah kerabat

d) Pulang-pergi

____, ____________2018

Penanggung Jawab,

_______________ *Tanda tangan surat peryataan di atas materai 6000