erniyati, s.kp., mns -...

Erniyati, S.Kp., MNSErniyati, S.Kp., MNS

Disampaikan sebagai materi perkuliahan AKM di Program Pendidikan Ners PSIK FK USU, Medan, 2005

TIK dan SUB POKOK BAHASANTIK dan SUB POKOK BAHASAN

�� Menjelaskan fokus Menjelaskan fokus pengkajian keperawatan pengkajian keperawatan pada kala I persalinanpada kala I persalinan

�� Menguraikan etiologi & Menguraikan etiologi & patofisiologi masalah patofisiologi masalah keperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I

�� OVERVIEW PERSALINAN OVERVIEW PERSALINAN KALA IKALA I

�� PENGKAJIAN KALA IPENGKAJIAN KALA I�� ETIOLOGI & MASALAH ETIOLOGI & MASALAH

KEPERAWATAN PADA KEPERAWATAN PADA KALA IKALA Ikeperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I

�� Merumuskan diagnosa Merumuskan diagnosa keperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I

�� Merumuskan perencanaan Merumuskan perencanaan keperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I

�� Menjelaskan evaluasi Menjelaskan evaluasi keperawatan pada kala Ikeperawatan pada kala I

�� Mengidentifikasi Mengidentifikasi evaluasi keperawatan evaluasi keperawatan yang perlu dimodifikasiyang perlu dimodifikasi

KALA IKALA I�� DIAGNOSA & DIAGNOSA &

PERENCANAAN PERENCANAAN KEPERAWATAN (NCP) KEPERAWATAN (NCP) PADA KALA IPADA KALA I

�� EVALUASI & EVALUASI & MODIFIKASIMODIFIKASI

OVERVIEW PERSALINAN OVERVIEW PERSALINAN KALA IKALA I

�� Proses persalinan dimulai sejak Proses persalinan dimulai sejak munculnya kontraksi yg teratur s/d munculnya kontraksi yg teratur s/d dilatasi servik lengkap (10 cm) dilatasi servik lengkap (10 cm) dilatasi servik lengkap (10 cm) dilatasi servik lengkap (10 cm)

�� Terbagi 2 fase Terbagi 2 fase �� laten & aktiflaten & aktif

–– Laten Laten �� mulainya inisiasi kontraksi mulainya inisiasi kontraksi

persalinan yg sebenarnya, fase terlama, persalinan yg sebenarnya, fase terlama, periode efasi pada primigravidaperiode efasi pada primigravida

–– Aktif terbagi 3 fase Aktif terbagi 3 fase �� akselerasi, slope akselerasi, slope

maksimum & deselerasi maksimum & deselerasi

o Terasa seperti nyeri kram haid yg ringan

KARAKTERISTIK KONTRAKSI & PERUBAHAN FISIK PADA FASE LATEN

LEBAR DILATASI SERVIKS

FREKUENSI KONTRAKSI INTENSITAS KONTRAKSI

LAMA KONTRAKSI

0-4 cm setiap 10-20 menit atau

> sering,

(biasanya 5-10 mnt)

(1-2 kali/10 menit)

lemah 30 detik

o Terasa seperti nyeri kram haid yg ringan

o Nyeri punggung bawah yg tumpul,

o Sensasi rahim tegang

o Keluarnya mukus

o Lendir berdarah sedikit

o Diare

o Kemungkinan ketuban pecah

o Ambulasi tanpa kesulitan

o Nyeri (ringan-sedang) yg seiring dgn kontraksi rahim

KARAKTERISTIK PERUBAHAN FISIK PADA AKSELERASI FASE AKTIF



LAMA KONTRAKSI

4-5 cm setiap 3-5 menit

(2-3 kali/10 menit)

sedang 30-45

detik

o Mulai banyak keluar lendir bercampur darah


o Nyeri punggung bawah persisten pd posisi oksiput AP

o Ambulasi masih tanpa kesulitan

o Nyeri sedang-berat yg seiring dengan kontraksi rahim

KARAKTERISTIK KONTRKASI & PERUBAHAN FISIK PADA SLOPE MAKSIMUM FASE LATEN



LAMA KONTRAKSI

5-9 cm setiap 2-3 menit

(3-5 kali/10 menit)

sedang –

kuat

60-90

detik

o Nyeri sedang-berat yg seiring dengan kontraksi rahim

o Banyak keluar lendir bercampur darah

o Meningkatnya tekanan rektal

o Keinginan untuk mengedan intermiten

o Mual, muntah, kram kaki, diaphoresis

o Menggigil involunter

o Periode amnesia


o Ambulasi sulit atau tidak mungkin selama kontraksi rahim

KARAKTERISTIK KONTRAKSI & PERUBAHAN FISIK PADA DESELERASI FASE LATEN


FREKUENSI KONTRAKSI

INTENSITAS KONTRAKSI

LAMA KONTRAKSI

9-10 cm

(Fase Transisi)

1-2 menit

(5-7 kali/10 menit)

kuat 45-90 detik

o Nyeri sedang s/d berat yg seiring dengan kontraksi

rahim

o Banyak keluar lendir bercampur darah

o Meningkatnya keinginan untuk mengedan

o Tekanan rektal semakin kuat


LAMA FASE DALAM PERSALINAN LAMA FASE DALAM PERSALINAN NORMALNORMAL (Mahlmeister & Katharyn, 1990)

FaseFase

PrimigravidaPrimigravida MultigravidaMultigravida

RataRata--ratarata Normal Normal tertinggitertinggi

RataRata--ratarata Normal Normal tertinggitertinggi

LatenLaten 8,68,6 20,220,2 5,35,3 14,014,0

AktifAktif 5,85,8 12,012,0 2,52,5 6,06,0

Kala IKala I 13,313,3 28,528,5 7,57,5 20,020,0

Kec normal Kec normal dilatasi servik dilatasi servik pd fase latenpd fase laten

< 1,2 cm/jam< 1,2 cm/jam < 1,5 cm/jam< 1,5 cm/jam

TANDA & GEJALA PERSALINAN TANDA & GEJALA PERSALINAN NORMALNORMAL

Gejala

� Braxton hicks

� Lightening

Tanda “true labor”

� Kontraksi uterus

� SROM� Lightening

� P-servik & vagina

� Nyeri persisten

� Pe↓ BB & G-GI

� Perilaku nesting

� SROM

� Bloody show

HALHAL--HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PELAKSANAAN ASKEP KALA IDALAM PELAKSANAAN ASKEP KALA I

RS yang tdk menyediakan dokter kebidanan 24 jam

�� Mempertimbangkan kebijakan yg berlaku di RB

untuk setiap rumah sakit untuk menghindari duplikasi pemeriksaan yang akan meningkatkan resiko infeksi dan mengganggu kenyamanan ibu

o RS yang tdk menyediakan dokter kebidanan 24 jam sehingga pada kondisi normal/tidak ada resti �dokter kebidanan mendelegasikan asesmen & bedside care kepada perawat sampai waktu kelahiran tiba

o RS yang menyediakan residen atau pun dokter kebidanan 24 jam sehingga pada kondisi normal/tidak ada resti � semua aktivitas asesmen dilakukan mereka sendiri

PENGKAJIAN AWAL KETIKA PENGKAJIAN AWAL KETIKA

MASUK RBMASUK RB

INFORMASI UMUM KESEHATAN

�� INFORMASI PERSONALINFORMASI PERSONAL

�� EVALUASI PRENATALEVALUASI PRENATAL

�� EVALUASI STATUS RESIKOEVALUASI STATUS RESIKO

KARAKTERISTIK

KONTRAKSI

�� FREKUENSI KONTRAKSIFREKUENSI KONTRAKSI

�� LAMANYA KONTRAKSILAMANYA KONTRAKSI

�� INTENSITAS KONTRAKSIINTENSITAS KONTRAKSI

STATUS KESEHATAN�� ALASAN IBU DATANGALASAN IBU DATANG

�� TANDA VITALTANDA VITAL

�� PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

MANAJEMEN KEBUTUHAN DASAR MANAJEMEN KEBUTUHAN DASAR IBU YG MELAHIRKANIBU YG MELAHIRKAN

�� Ambulasi dan perubahan posisi selama Ambulasi dan perubahan posisi selama persalinanpersalinan

�� Nutrisi dan cairan selama persalinanNutrisi dan cairan selama persalinan�� Nutrisi dan cairan selama persalinanNutrisi dan cairan selama persalinan

�� The doulaThe doula

�� Bladder careBladder care

�� Manajemen nyeriManajemen nyeri

�� Pengaturan posisiPengaturan posisi

AMBULASI DAN PERUBAHAN POSISI SELAMA PERSALINAN �� as desired

�� DistraksiDistraksi

�� Relaksasi muskularRelaksasi muskular

�� Sense of personal control & dignitySense of personal control & dignity�� Sense of personal control & dignitySense of personal control & dignity

�� Promosi turunnya bayi Promosi turunnya bayi

�� Kontraksi rahim yg lebih baik, waktu Kontraksi rahim yg lebih baik, waktu persalinan lebih pendek, lebih sedikit persalinan lebih pendek, lebih sedikit penggunaan oksitosin & analgesia, penggunaan oksitosin & analgesia, memperkecil resiko SC & distress janin memperkecil resiko SC & distress janin

NUTRISI SELAMA PERSALINANNUTRISI SELAMA PERSALINAN

� Keharusan puasa pada ibu dengan SC masih kontroversi � puasa tidak menjamin pengosongan lambung � membuat cairan lambung lebih asam

Makan & minum menjelang SC � tidak sll � Makan & minum menjelang SC � tidak sll menjadi penyebab aspirasi lambung, lebih pada keterampilan anestesiolog membersihkan jln nafas slm prosedur SC berlangsung

� Indikasi hidrasi IV: persalinan lama (abnormal), anestesia epidural, dehidrasi, kurang asupan, demam, antisipatif (medikasi darurat)

�� Energi per jam yg dibutuhkan: 50Energi per jam yg dibutuhkan: 50--100 100 kkal/jamkkal/jam

�� Jika asupan tidak terpenuhi Jika asupan tidak terpenuhi �� pembakaran pembakaran

KEBUTUHAN NUTRISI SELAMA KEBUTUHAN NUTRISI SELAMA PERSALINANPERSALINAN

�� Jika asupan tidak terpenuhi Jika asupan tidak terpenuhi �� pembakaran pembakaran glikogen & rangsangan laparglikogen & rangsangan lapar

�� Jika glukosa tidak ada Jika glukosa tidak ada �� pembakaran lemak pembakaran lemak (namun dpt menyebabkan (namun dpt menyebabkan �� ketosis or ketosis or ketonuria ketonuria �� akumulasi badan keton akumulasi badan keton ��penurunan aktivitas kontraksi rahim)penurunan aktivitas kontraksi rahim)

�� Pemberian cairan IV saja tdk dpt mencukupi Pemberian cairan IV saja tdk dpt mencukupi kebutuhan (energi 1000 cc D5W/NS = 225 kkal)kebutuhan (energi 1000 cc D5W/NS = 225 kkal)

�� Pemberian cairan IV untuk mencukupi nutrisi slm Pemberian cairan IV untuk mencukupi nutrisi slm

CARA PEMENUHAN KEBUTUHAN CARA PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI SELAMA PERSALINANNUTRISI SELAMA PERSALINAN

�� Pemberian cairan IV untuk mencukupi nutrisi slm Pemberian cairan IV untuk mencukupi nutrisi slm persalinan persalinan

�� pada ibu dapat menyebabkan: kelebihan cairan, pada ibu dapat menyebabkan: kelebihan cairan, hiponatremia, penurunan motilitas, hemodilusi, hiponatremia, penurunan motilitas, hemodilusi, asidosis laktat, asidosis laktat,

�� pada anak: hiperglikemia neonatus, pada anak: hiperglikemia neonatus, hiponatremia, hiperinsulinemiahiponatremia, hiperinsulinemia diikuti dg diikuti dg hipoglikemia, asidosis, jaundice, takipneahipoglikemia, asidosis, jaundice, takipnea

�� Perawatan mulut/menghindari mulut kering: Perawatan mulut/menghindari mulut kering: gunakan “washcloth” untuk membasahi gunakan “washcloth” untuk membasahi mulut/bibir, oleskan pelembab bibirmulut/bibir, oleskan pelembab bibir

Berikan air putih atau “ice chips”Berikan air putih atau “ice chips”

CARA PEMENUHAN KEBUTUHAN CARA PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN SELAMA PERSALINANCAIRAN SELAMA PERSALINAN

�� Berikan air putih atau “ice chips”Berikan air putih atau “ice chips”

�� Terapi IV diberikan untuk menghindari Terapi IV diberikan untuk menghindari dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit dan asidosis, keadaan darurat, pemberian asidosis, keadaan darurat, pemberian analgesia & anestesia, oksitosin profilaksis analgesia & anestesia, oksitosin profilaksis untuk menghindari atonia rahim untuk menghindari atonia rahim

PERAN PERAWAT/BIDAN DLM PERAN PERAWAT/BIDAN DLM PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI SLM PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI SLM PERSALINANPERSALINAN

�� Pemberian informasi ttg kebutuhan nutrisi sebelum Pemberian informasi ttg kebutuhan nutrisi sebelum persalinanpersalinan

�� Mengidentifikasi faktor yg dpt meningkatkan resiko Mengidentifikasi faktor yg dpt meningkatkan resiko aspirasi aspirasi �� status fisik yg buruk, obesitas, prosedur status fisik yg buruk, obesitas, prosedur aspirasi aspirasi �� status fisik yg buruk, obesitas, prosedur status fisik yg buruk, obesitas, prosedur emergensi, hipertensi, embolisme, perdarahanemergensi, hipertensi, embolisme, perdarahan

�� Manajemen yg selektif bagi kelompok resiko Manajemen yg selektif bagi kelompok resiko ��hanya makanan & minuman ttthanya makanan & minuman ttt

�� Kolaborasi dgn staf anestesiolog terkait Kolaborasi dgn staf anestesiolog terkait penatalaksanaan kel resikopenatalaksanaan kel resiko

THE DOULATHE DOULA

�� A doula is an experienced laywoman who A doula is an experienced laywoman who provides continuous emotional support to provides continuous emotional support to the laboring woman, including praise, the laboring woman, including praise, reassurance, measures to improve physical reassurance, measures to improve physical comfort, physical contact, explanation of comfort, physical contact, explanation of comfort, physical contact, explanation of comfort, physical contact, explanation of events in labor, guidance and emotional events in labor, guidance and emotional support of the partner, information (non support of the partner, information (non medical advice, explanation of procedures, medical advice, explanation of procedures, anticipatory guidance), facilitation of anticipatory guidance), facilitation of communication between the woman and communication between the woman and staff and companionshipstaff and companionship

Efek kehadiran doula selama Efek kehadiran doula selama persalinanpersalinan

�� ↓ penggunaan anestesia epidural↓ penggunaan anestesia epidural

�� Memberikan pengalaman melahirkan yg Memberikan pengalaman melahirkan yg positif, sense of having coped well with positif, sense of having coped well with positif, sense of having coped well with positif, sense of having coped well with labor, positive perception of body’s strength labor, positive perception of body’s strength & performance& performance

�� ↓ lama persalinan, ↓ penyulit, ↓ nyeri, ↓ SC, ↓ lama persalinan, ↓ penyulit, ↓ nyeri, ↓ SC, ↓ persalinan dg bantuan alat, ↓ oksitosin & ↓ persalinan dg bantuan alat, ↓ oksitosin & analgesiaanalgesia

�� ↓ kecemasan↓ kecemasan

�� ↑ perasaan positif thd kelahiran↑ perasaan positif thd kelahiran

�� ↑ inisiasi menyusui↑ inisiasi menyusui

Efek kehadiran doula Efek kehadiran doula setelah persalinan (nifas)setelah persalinan (nifas)

�� ↑ inisiasi menyusui↑ inisiasi menyusui

�� ↓ depresi postpartum↓ depresi postpartum

�� Memperbaiki self esteem (harga diri)Memperbaiki self esteem (harga diri)

�� ↑ pemberian ASI eksklusif↑ pemberian ASI eksklusif

�� ↑ sensitivitas ibu thd bayi↑ sensitivitas ibu thd bayi

PENGOSONGAN PENGOSONGAN KANDUNG KEMIHKANDUNG KEMIH

�� BAK setiap 3 jamBAK setiap 3 jam

�� Kandung kemih yang penuh seringkali tidak Kandung kemih yang penuh seringkali tidak disadari oleh ibu karena (1) teralihkan oleh disadari oleh ibu karena (1) teralihkan oleh nyeri persalinan/kontraksi rahim, (2) nyeri persalinan/kontraksi rahim, (2) nyeri persalinan/kontraksi rahim, (2) nyeri persalinan/kontraksi rahim, (2) anestesia epiduralanestesia epidural

�� Kandung kemih yang penuh Kandung kemih yang penuh �� persalinan persalinan terhambat, retensi urin postpartumterhambat, retensi urin postpartum

�� Pemeriksaan distensi kandung kemih Pemeriksaan distensi kandung kemih ��palpasi di atas simfisis pubispalpasi di atas simfisis pubis

Mengajarkan Mengajarkan TEKNIK BERNAFAS TEKNIK BERNAFAS untuk mengontrol nyeriuntuk mengontrol nyeri

�� Teknik bernafas diajarkan sejak masa Teknik bernafas diajarkan sejak masa prenatalprenatal

�� Teknik bernafas terkontrol: Teknik bernafas terkontrol: –– LevelLevel--1: Tarik nafas dalam, perlahan melalui 1: Tarik nafas dalam, perlahan melalui –– LevelLevel--1: Tarik nafas dalam, perlahan melalui 1: Tarik nafas dalam, perlahan melalui hidung dan keluarkan melalui hidung atau mulut hidung dan keluarkan melalui hidung atau mulut

–– LevelLevel--2: Tarik nafas dangkal, cepat melalui 2: Tarik nafas dangkal, cepat melalui hidung, kemudian melambat mengikuti irama hidung, kemudian melambat mengikuti irama kontraksi, keluarkan melalui mulutkontraksi, keluarkan melalui mulut

–– LevelLevel--3: Tingkatkan irama bernafas cepat dan 3: Tingkatkan irama bernafas cepat dan dangkal, tarik dan keluarkan melalui mulut, dangkal, tarik dan keluarkan melalui mulut, selama menarik nafas bentuk mulut seperti selama menarik nafas bentuk mulut seperti konfigurasi heekonfigurasi hee--hoohoo

�� Ibu yg tidak mendapatkan latihan Ibu yg tidak mendapatkan latihan teknik bernafas sebelumnya teknik bernafas sebelumnya �� ajarkan ajarkan

ibu untuk relaks, bernafas perlahan da ibu untuk relaks, bernafas perlahan da ibu untuk relaks, bernafas perlahan da ibu untuk relaks, bernafas perlahan da dalam pada fase laten dan bernafas dalam pada fase laten dan bernafas cepat dan dangkal pada fase aktif, cepat dan dangkal pada fase aktif, ingatkan ibu untu tidak menahan ingatkan ibu untu tidak menahan nafasnya selama kontraksinafasnya selama kontraksi

PENGATURAN POSISI DAN PENGATURAN POSISI DAN AKTIVITAS/MOBILISASI IBU SELAMA AKTIVITAS/MOBILISASI IBU SELAMA PERSALINAN KALA IPERSALINAN KALA I

�� Penggunaan EFM (electronic fetal Penggunaan EFM (electronic fetal monitoring) monitoring) �� membatasi mobilitasmembatasi mobilitas

�� Jika tidak ada kontraindikasi (KPD, Jika tidak ada kontraindikasi (KPD, �� Jika tidak ada kontraindikasi (KPD, Jika tidak ada kontraindikasi (KPD, perdarahan, eklampsia) perdarahan, eklampsia) �� ibu ibu

dianjurkan ambulasi dianjurkan ambulasi

�� Anjuran posisi bagi ibu bersalin Anjuran posisi bagi ibu bersalin ��

berbaring miring, semi duduk, dudukberbaring miring, semi duduk, duduk

Kompresi aorta atau

Oklusi pembuluh darah vena cava ��

aliran darah ke jantung tehambat

�� pe↓ CO & hipotensi maternal, pe↓ aliran darah ke

rahim

PENGARUH POSISI SUPINE TERHADAP IBU DAN JANIN

Kompresi aorta atau pembuluh iliaka oleh tulang belakang yang melewati tepi tulang

panggul shg terjadi pe↓ aliran darah tanpa pe↓

tekanan darah ibu

rahim

FOKUS PENGKAJIAN KALA IFOKUS PENGKAJIAN KALA I

�� PEMERIKSAAN VAGINAPEMERIKSAAN VAGINA

�� KONTRAKSI RAHIMKONTRAKSI RAHIM

�� SHOW (KELUARNYA MUKOSA SHOW (KELUARNYA MUKOSA SERVIKS)SERVIKS)

�� TANDATANDA--TANDA VITALTANDA VITAL

�� DJJDJJ

PEMERIKSAAN VAGINAPEMERIKSAAN VAGINA

�� Frekuensi pemeriksaan bergantung pada kasus Frekuensi pemeriksaan bergantung pada kasus per individu, bper individu, biasanya iasanya �� 1 1 –– 2 kali selama 2 kali selama persalinanpersalinan

�� Jarak antara satu pemeriksaan dengan Jarak antara satu pemeriksaan dengan pemriksaan berikutnya pemriksaan berikutnya �� 4 jam4 jampemriksaan berikutnya pemriksaan berikutnya �� 4 jam4 jam

�� Jika terjadi KPD Jika terjadi KPD �� PV dibatasi untuk mencegah PV dibatasi untuk mencegah infeksiinfeksi

�� Jika terjadi perdarahan vagina Jika terjadi perdarahan vagina �� diasumsikan diasumsikan plasenta previa plasenta previa �� PV tidak dianjurkan untuk PV tidak dianjurkan untuk menghindari resiko fatal perforasi plasentamenghindari resiko fatal perforasi plasenta

�� Prinsip pelaksanaan prosedur Prinsip pelaksanaan prosedur �� aseptik ketataseptik ketat

KONTRAKSI RAHIMKONTRAKSI RAHIM

�� Dikenal oleh kebanyakan orang awam Dikenal oleh kebanyakan orang awam sebagai nyeri pada saat melahirkan sebagai nyeri pada saat melahirkan ��kesan yang menakutkankesan yang menakutkan

�� Sebagaimana nyeri lain: makna, Sebagaimana nyeri lain: makna, interpretasi & ekspresinya dipengaruhi interpretasi & ekspresinya dipengaruhi berbagai faktor sosiokultural yang berbagai faktor sosiokultural yang melatarbelakangi kehidupan klienmelatarbelakangi kehidupan klien

PDPD

HISHIS

SHOW SHOW �Defisit volume cairan s/d menurunnya

� Gangguan mukosa membran s/dpernapasan mulut

�� Nyeri s/d hipoksia rahim, tekanan Nyeri s/d hipoksia rahim, tekanan bagian presentasi bayi, dilatasi servikbagian presentasi bayi, dilatasi servik

�� Resiko tinggi infeksi s/d Resiko tinggi infeksi s/d prosedur prosedur invasif, PVinvasif, PV

SHOW SHOW

TVTV

DJJDJJ

� Gangguan perfusi jaringan plasenta s/d berbaring pd posisi supine yg lama

�Defisit volume cairan s/d menurunnya masukan cairan

� Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan s/d restriksi masukan makanan selama persalinan

INTERVENSI YG LAZIM PADA INTERVENSI YG LAZIM PADA

KALA IKALA I�� EFEKTIVITAS “TOUCH” PENOLONG EFEKTIVITAS “TOUCH” PENOLONG PERSALINAN & ORANG PENTINGPERSALINAN & ORANG PENTING

LAIN/KELUARGALAIN/KELUARGA

�� FASILITASI MILIEU/KELUARGA YANG FASILITASI MILIEU/KELUARGA YANG SUPORTIFSUPORTIF

�� BANTUAN/FASILITASI PENGATURAN POSISI BANTUAN/FASILITASI PENGATURAN POSISI YANG NYAMAN & YANG NYAMAN &

EFEKTIF KETIKA MELAHIRKANEFEKTIF KETIKA MELAHIRKAN

�� MANAJEMEN KONTRAKSI/NYERI YANG MANAJEMEN KONTRAKSI/NYERI YANG

EFEKTIFEFEKTIF

�� PENGAJARAN DAN BIMBINGAN TEKNIK PENGAJARAN DAN BIMBINGAN TEKNIK

BERNAFAS YANG BENARBERNAFAS YANG BENARBERNAFAS YANG BENARBERNAFAS YANG BENAR

�� MASUKAN MAKANAN DAN MINUMAN MASUKAN MAKANAN DAN MINUMAN

YANG ADEKUATYANG ADEKUAT

�� MONITORING PENGOSONGAN MONITORING PENGOSONGAN

KANDUNG KEMIHKANDUNG KEMIH

MASALAH KEPERAWATAN YG MASALAH KEPERAWATAN YG LAZIM PD KALA ILAZIM PD KALA I

� GANGGUAN PERFUSI JARINGAN: PLASENTA �

POSISI SUPINE

� DEFISIT VOLUME CAIRAN � MENURUNNYA

MASUKAN CAIRANMASUKAN CAIRAN

� GANGGUAN MUKOSA MEMBRAN � PERNAPASAN

MULUT

� GANGGUAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN � RESTRIKSI MASUKAN MAKANAN SELAMA

PERSALINAN

� DLL BACA REEDER, ET AL., 1997, HAL. 549-551

PRIMARY MATERNAL AND NEONATAL HEALTH CENTER Bagian Keperawatan Maternitas PSIK FK-USU

Jl. Prof. Ma’as No. 3 Padang Bulan – Medan Telp. 061-8213318

ADMISSION ASSESMENT

No. Medical Record

33/37/11/04

Tanggal masuk

19/ 02 /2004

Waktu

Pukul 08.15 WIB

Kategori

(V) Klien RS ( ) Rujukan

Tipe Pembayaran

( ) Pribadi (V) Jaminan .....ASKES....................................

Nama Ibu Ny. Yusniati Umur 30 thn Suku Jawa Pendidikan SMEA Pekerjaan IRT

Nama Suami Tn. Hanafi Alamat Jl. Selamet Riyadi II/B No. 238 Medan raya Telp. 123456789

IFORMASI UMUM

Datang ke ruangan dg ( V ) Berjalan ( ) Kursi roda ( ) TT Yang menemani Ibu dan adik Alamat idem

Persiapan sebelum melahirkan (V ) Tidak ada ( ) Lamaze ( ) Senam hamil ( ) Lainnya, GD Tdk diket

Alasan kedatangan ( ) Pecah ketuban ( ) Perdarahan vagina (V ) His ( ) SC ( ) Lainnya

Gravida

1

Aterm

0

Prematur

0

Aborsi

0

Hidup

0

Ektopik

Tdk ada

Kembar

Tdk ada

Stillborn

Tdk ada

HPHT

12/52003

TTP

19/2/2004

Usia Gestasi

40 mgg

PEMERIKSAAN AWAL

Tanda-tanda Vital BB Sebelum hamil 50 Kg

BB Sekarang 64 Kg

Kenaikan BB 14 Kg

S

36,7

N

88

P

20

TD

130/90 Tinggi Badan 160 cm

DJJ 140 x/menit

(V ) Teratur

( ) Teratur

Makan/minum terakhir Pukul WIB ( ) Makanan ( ) Minuman

PROSEDUR KHUSUS ( ) Tidak ada ( ) USG ( ) Amniosentesis Tgl ___________ Pk ________ Hasil

PEMERIKSAAN VAGINA ( ) Tidak dilakukan

SELAPUT KETUBAN

(V) Utuh

PRESENTASI ( ) NA ( ) Kepala

KONTRAKSI RAHIM ( ) NA

PERDARAHAN VAGINA ( ) Tidak ada ( ) Bercak darah

RIVIEW OF SYSTEMS

KULIT RESPIRASI

Suhu ( ) Afebris ( ) Subfebris ( ) Febris ( ) Dingin

Turgor ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk

Kelembaban ( ) Kering ( ) Berkeringat ( ) Clammy

Warna ( ) Kemerahan ( ) Pucat ( ) Rash ( ) Flushed ( ) Sianosis

Keadaan Umum ( ) Tidak ada masalah ( ) Batuk ( ) Kering ( ) Produktif ( ) Dyspnea ( ) Orthopnea ( ) Nafas pendek

Bising Nafas ( ) Bersih ( ) Menurun ( ) Sama bilateral ( ) Lateral ( ) Lainnya ________________

KARDIOVASKULAR

Dada ( ) Asimtomatik ( ) Nyeri dada ( ) Palpitasi

Tanda Homan Kanan ( ) positif ( ) negatif Kiri ( ) positif ( ) negatif DTR Kanan Kiri

Ekstemitas Bawah ( ) Tak ada keluhan

Sirkumferensi Calf (Jika diperlukan) Kanan _______________ Kiri __________________ Nadi Perifer (Jika diperlukan) ( ) Teraba bilateral dan sama ( ) Lainnya ___________

Edema Tekan ( ) 1 + 2 mm ( ) 2 + 4 mm ( ) 3 + 6 mm ( ) 4 + 8 mm

Edema Kuantitatif ( ) 1 + edema minimal area pedal dan tibial ( ) 2 + edema “marked” ekstremitas bawah ( ) 3 + edema muka, tangan, dinding abdomen bawah dan sakrum ( ) 4 + anasarka dan asites

_____ + 1 _____ + 2 _____ + 3 _____ + 4

_____ + 1 _____ + 2 _____ + 3 _____ + 4

PERKEMIHAN GASTROINTESTINAL MUSKULOSKELETAL NEUROLOGIK

Keadaan Umum ( ) Asimtomatik ( ) Urgency ( ) Burning

Laboratorium Protein ________ Glukosa _______ Keton _________

CVAT ( Jika diperlukan)

( ) Tak ada keluhan ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Hemoroid

Kanan ( ) positif ( ) negatif

Kiri ( ) positif ( ) negatif

Abdomen ( ) Lunak ( ) Keras ( ) Gravid ( ) Firm

Bising Usus ( ) Ada ( ) Hipoaktif ( ) Tidak ada ( ) Hiperaktif

( ) Tidak ada keluhan ( ) Limitasi ROM _________ _______________________ ( ) Nyeri ( ) Kaku/Stffness ( ) Lemah ( ) Bengkak ( ) Lainnya ______________ ________________________

( ) Tidak ada keluhan ( ) Sakit kepala ( ) Gannguan penglihatan ( ) Sinkop ( ) Pening Perilaku ( ) Kooperatif ( ) Apprehensif ( ) Demanding ( ) Letargik ( ) Tidak kooperatif ( ) Emosi datar ( ) Tidak dilakukan

(V) VT

( ) Spekulum Dilatasi __________ Efasi ____________ Stasi ____________ POSISI SERVIK ( ) Posterior ( ) Midposition ( ) Anterior

(V) Tidak diketahui

KONSISTENSI ( ) Keras (firm)

(V) Lunak (soft)

(V) Utuh

( ) Pecah Tgl _________ Pk ____ ( ) Rembes WARNA ( ) NA ( ) Jernih ( ) Berdarah ( ) Mekonium JUMLAH ( ) NA ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Banyak BAU ( ) NA ( ) Normal ( ) Foul TEST NITRAZIN ( ) Negatif ( ) Inklonklusif ( ) Positif ( ) Tidak dilakukan

( ) Kepala ( ) Muka

(V) Bokong

( ) Lainnya ____________________________ ______________ LETAK PUNGGUNG

(V ) Kanan

( ) Kiri TURUNNYA JANIN ( ) Konvergen ( ) Divergen ______/5 jari

( ) NA ( ) Tidak ada ( ) Ada, mulai sejak tanggal ____________ waktu _____________ FREKUENSI _____ x/ ______ menit ( ) Teratur ( ) Tidak teratur LAMANYA ______________ detik

( ) Bercak darah ( ) Lendir berdarah ( ) Lainnya ________ ____________________________________ WAKTUNYA

( ) NA ( ) Bersamaan dengan nyeri abdomen/his JUMLAH ( ) NA ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Banyak

AKTIVITAS JANIN ( ) Ada ( ) Menurun ( ) Tidak ada

PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( ) Tidak ada ( ) Ada Sejak / / ( ) Tidak teratur ( ) Teratur

Riwayat komplikasi obstetri/perawatan di rumah sakit selama kehamilan ini

Hal-hal khusus yang perlu diperhatikan

( ) Firm ( ) Distensi

( ) Hiperaktif

( ) Emosi datar

SKREENING NUTRISI

( ) Hiperemesis ( ) Diabetes gestasional, mulai sejak ( ) kehamilan ( ) persalinan ( ) Diabetes, diet khusus ( ) rendah garam ( ) vegetarian ( ) Lainnya _____________________________________________________________ ( ) Riwayat gangguan makan ( ) NAZA ( ) Indeks masa tubuh <19 ( ) Indeks masa tubuhn >29

PERENCANAAN PULANG/TEACHING ASSESMENT

Adakah kebutuhan spiritual, emosional, budaya atau kebutuhannya lainnya yang perlu kami perhatikan dan/atau bantu? ( ) tidak ( ) ya Jika ya, tolong jelaskan ______________________________________________________________________________________________________ Selain informasi tentang perawatan bayi dan ibu setelah bersalin, adakah hal lain yang perlu kami jelaskan sebelum pulang? ( ) tidak ( ) ya Jika ya, tolong jelaskan ______________________________________________________________________________________________________ Kebutuhan rujukan kolaboratif? ( ) tidak perlu ( ) petugas pelayanan sosial ( ) ahli gizi ( ) lainnya ______________________________________

Prostetik Gigi Orientasi Metoda feeding

( ) Tidak ada ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( ) Lainnya ______________

( ) Tidak ada ( ) Rahang atas ( ) Rahang bawah ( ) Lainnya ______________

( ) Bel ( ) Pengatur tempat tidur ( ) Jam kunjungan ( ) Larangan Merokok

( ) TV ( ) Telefon ( ) Single room maternity ( ) Inpatient classes ( ) Handbook

( ) ASI ( ) Botol

Nama Petugas Ns. Paraf

Contoh format

OBSERVASI POSTPARTUM

No. Medical Record

33/37/11/04

Tanggal Catatan Khusus

Waktu Suhu TD Nadi Respirasi Fundus Lokea Luka Epis. Masukan Luaran Paraf

SKOR PEMULIHAN PASCA ANESTESIA MEDIKASI

Skor Kategori Kriteria Awal Pulang Waktu Obat/Dosis/Rute Paraf

Fully awake 2

Arousable on calling 1 Kesadaran Not Responding 0

Move 4 extremities 2 Aktivitas

Nama Ibu ………. Umur ………. Mulai his jam ………. Tanggal Masuk ………. Jam ………. Lendir berdarah jam ………. No. Register G ….. P ….. A ….. Ketuban ( ) utuh ( ) pecah jam ……….

1901801701601501401301201101009080

Air ketuban

Mulase

10

9

8

Denyut jantung janin

PARTOGRAF

Dilatasi servik (cm) beri tanda X

Move 4 extremities 2

Move 2 extremities 1 Aktivitas Neuro-muskular Move 0 extremities 0

Normal 2

None below pubis 1 Sensasi None below xiphoid 0

TD + 10-20 mmHg TD masuk 2

TD + 10-50 mmHg TD masuk 1 Sirkulasi TD > 50 mmHg TD masuk 0

Deep breathing or batuk 2

Dyspnea 1 Respirasi Apnea 0

Kemerahan (pink) 2

Pucat 1 Warna Sianosis 0

Paraf

Tanggal

Waktu

TOTAL

CATATAN PEMINDAHAN KE RUANG PERAWATAN IBU NIFAS Dipindahkan ke Ruang Tanggal Waktu

Dipindahkan menggunakan ( ) Kursi roda ( ) Brankart

Perawat yang menyerahkan

Perawat yang menerima

Mobilitas

Medical record ( ) Lengkap ( ) Tidak Sertifikat kelahiran ( ) Disertakan ( ) Tidak

INSTRUKSI DAN RENCANA PERAWATAN LANJUTAN

Perineum

Terapi IV

Abdomen

Lainnya

8

7

6

5

4

3

2

1

Waktu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(jam)

5

4

< 20 3

20-40 2

> 40 1

Oksitosin U/L

tetes/menit

Obat & cairan

intravena19018017016015014013012011010090807060

Suhu (selsius)

Protein

Aseton

Volume

16

Tekanan darah

Urin

13 151410 11 12


Turunnya kepala

beri tanda O

His tiap

10 menit

? Nadi

RIVIEW OF SYSTEMS

KULIT RESPIRASI

Suhu ( ) Afebris ( ) Subfebris ( ) Febris ( ) Dingin

Turgor ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Buruk

Kelembaban ( ) Kering ( ) Berkeringat ( ) Clammy

Warna ( ) Kemerahan ( ) Pucat ( ) Rash ( ) Flushed ( ) Sianosis

Keadaan Umum ( ) Tidak ada masalah ( ) Batuk ( ) Kering ( ) Produktif ( ) Dyspnea ( ) Orthopnea ( ) Nafas pendek

Bising Nafas ( ) Bersih ( ) Menurun ( ) Sama bilateral ( ) Lateral ( ) Lainnya ________________

KARDIOVASKULAR

Dada ( ) Asimtomatik ( ) Nyeri dada ( ) Palpitasi

Tanda Homan Kanan ( ) positif ( ) negatif Kiri ( ) positif ( ) negatif DTR Kanan Kiri

Ekstemitas Bawah ( ) Tak ada keluhan

Sirkumferensi Calf (Jika diperlukan) Kanan _______________ Kiri __________________ Nadi Perifer (Jika diperlukan) ( ) Teraba bilateral dan sama ( ) Lainnya ___________

Edema Tekan ( ) 1 + 2 mm ( ) 2 + 4 mm ( ) 3 + 6 mm ( ) 4 + 8 mm

Edema Kuantitatif ( ) 1 + edema minimal area pedal dan tibial ( ) 2 + edema “marked” ekstremitas bawah ( ) 3 + edema muka, tangan, dinding abdomen bawah dan sakrum ( ) 4 + anasarka dan asites

_____ + 1 _____ + 2 _____ + 3 _____ + 4

_____ + 1 _____ + 2 _____ + 3 _____ + 4

PERKEMIHAN GASTROINTESTINAL MUSKULOSKELETAL NEUROLOGIK

Keadaan Umum ( ) Asimtomatik ( ) Urgency ( ) Burning

Laboratorium Protein ________ Glukosa _______ Keton _________

CVAT ( Jika diperlukan)

( ) Tak ada keluhan ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Hemoroid

Kanan ( ) positif ( ) negatif

Kiri ( ) positif ( ) negatif

Abdomen ( ) Lunak ( ) Keras

Bising Usus ( ) Ada ( ) Hipoaktif

( ) Tidak ada keluhan ( ) Limitasi ROM _________ _______________________ ( ) Nyeri ( ) Kaku/Stffness ( ) Lemah ( ) Bengkak ( ) Lainnya ______________ ________________________

( ) Tidak ada keluhan ( ) Sakit kepala ( ) Gannguan penglihatan ( ) Sinkop ( ) Pening Perilaku ( ) Kooperatif ( ) Apprehensif ( ) Demanding ( ) Letargik ( ) negatif

( ) negatif

( ) Keras ( ) Gravid ( ) Firm ( ) Distensi

( ) Hipoaktif ( ) Tidak ada ( ) Hiperaktif

( ) Letargik ( ) Tidak kooperatif ( ) Emosi datar

SKREENING NUTRISI

( ) Hiperemesis ( ) Diabetes gestasional, mulai sejak ( ) kehamilan ( ) persalinan ( ) Diabetes, diet khusus ( ) rendah garam ( ) vegetarian ( ) Lainnya _____________________________________________________________ ( ) Riwayat gangguan makan ( ) NAZA ( ) Indeks masa tubuh <19 ( ) Indeks masa tubuhn >29

PERENCANAAN PULANG/TEACHING ASSESMENT

Adakah kebutuhan spiritual, emosional, budaya atau kebutuhannya lainnya yang perlu kami perhatikan dan/atau bantu? ( ) tidak ( ) ya Jika ya, tolong jelaskan ______________________________________________________________________________________________________ Selain informasi tentang perawatan bayi dan ibu setelah bersalin, adakah hal lain yang perlu kami jelaskan sebelum pulang? ( ) tidak ( ) ya Jika ya, tolong jelaskan ______________________________________________________________________________________________________ Kebutuhan rujukan kolaboratif? ( ) tidak perlu ( ) petugas pelayanan sosial ( ) ahli gizi ( ) lainnya ______________________________________

Prostetik Gigi Orientasi Metoda feeding

( ) Tidak ada ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( ) Lainnya ______________

( ) Tidak ada ( ) Rahang atas ( ) Rahang bawah ( ) Lainnya ______________

( ) Bel ( ) Pengatur tempat tidur ( ) Jam kunjungan ( ) Larangan Merokok

( ) TV ( ) Telefon ( ) Single room maternity ( ) Inpatient classes ( ) Handbook

( ) ASI ( ) Botol

Nama Petugas Ns. Paraf


1901801701601501401301201101009080

Air ketuban

Mulase

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Waktu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 16


13 15

PARTOGRAF

1410 11 12


Turunnya kepala

beri tanda O

Waktu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(jam)

5

4

< 20 3

20-40 2

> 40 1

Oksitosin U/L

tetes/menit

Obat & cairan

intravena19018017016015014013012011010090807060

Suhu (selsius)

Protein

Aseton

Volume

16

Tekanan darah

Urin

13 151410 11 12

His tiap

10 menit

? Nadi


1901801701601501401301201101009080

Air ketuban

Mulase

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Waktu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(jam)

16


13 15

PARTOGRAF

1410 11 12


Turunnya kepala

beri tanda O

(jam)

5

4

< 20 3

20-40 2

> 40 1

Oksitosin U/L

tetes/menit

Obat & cairan

intravena19018017016015014013012011010090807060

Suhu (selsius)

Protein

Aseton

Volume

Tekanan darah

Urin

H is tiap

10 menit

? Nadi

KontraksiBraxton Hicks

� lebih terasa 4-6 mg menjelang true labor

� tidak nyeri

� frekuensi & intensitas tdk teratur

� sensasi tightening & pulling abdomen bawah di atas tulang pubik

� tanda false labor �� persiapan kontraksi

rahim & perubahan servik sebelum true labor

Lightening � primigravida �� 2-3 mg sebelum true labor, Lightening � primigravida �� 2-3 mg sebelum true labor, multigravida �� tdk terjadi sp persalinan tiba

� engagement presetansi janin ke pelvik ibu

� subyektif �� baby dropping , ↑ gerak janin ke/di SBR

� obyektif �� dp diamati sbg turunnya TFU pd

kehamilan 37-38 minggu

� me↓ kapasitas blader, kram kaki, edema pedal, me↑ tekanan pelvik

Nyeri persisten

� relaxin & hormon palsenta �� relaksasi ligamen pelvik �� sendi-sendi pd pelvik ��me↑ tekanan otot pd punggung bawah

� Perubahan postur tubuh �� menambah

permasalahan nyeri

Perubahan servik & vagina

� melunak, memendek & menipisnya serviks

� kontraksi rahim pd akhir kehamilan �� mendorong

serviks ke anterior vagina

� me↑ kongesti pelvik (early labor) �� me↑ sekret

vagina

permasalahan nyeri

Pe↓ BB &

gang. GI�� Perubahan level estr & progest pada akhir kehamilan Perubahan level estr & progest pada akhir kehamilan �� pertukaran elektrolit pertukaran elektrolit �� kehilangan cairan tubuh kehilangan cairan tubuh ��pepe↓↓ BB 1BB 1--3 pon3 pon

�� Diare 1Diare 1--2 hari sebelum persalinan (?)2 hari sebelum persalinan (?)

Perilaku nesting

�� Ibu merasa perlu membeli atau Ibu merasa perlu membeli atau membuat sesuatu untuk bersiap membuat sesuatu untuk bersiap menyambut kedatangan bayinya menyambut kedatangan bayinya (“have everthing ready”)(“have everthing ready”)

Kontraksi uterus

��

SROM

Bloody show

SHOW SHOW (KELUARNYA MUKOSA (KELUARNYA MUKOSA

SERVIKS)SERVIKS)

TANDATANDA--TANDA TANDA VITALVITAL

DJJDJJ

erniyati, s.kp., mns -...

Documents