ENDOMETRIOSIS

1. Definisi

Endometriosis yaitu suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi berada di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar dan stroma, terdapat di dalam endometriumn ataupun di luar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis, bila brada di luar uterus disebut endometriosis. Pembagian ini sudah tidak dianut lagi, karena secara patologik, klinik, ataupun etiologic adenomiosis berbeda dengan endometriosis. Adenomiosis secara klinis lebih banyak persamaan dengan mioma uteri. Adenomiosis sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopause, sedangkan endometriosis terdapat pada wanita yang lebih muda dan yang infertile (Sarwono.2007). Terdapat kurang lebih 15% wanita reproduksi dan pada 30% dari wanita yang mengalami infertilitas. Implantasi endometriosis bisa terdapat pada ovarium, ligamentum sakrouterina, kavum dauglasi, ligamentum latum dan ligamentum rotundum, tuba fallopi, dan pada tempat-tempat ekstra peritoneal ( serviks, vagina, vulva, dan kelenjar-kelenjar limfe).

Penampakan kasarnya bisa dalam bentuk luka berupa sebuah peninggian atau kista yang berisi darah baru, merah atau biru-hitam. Karena termakan waktu, luka tersebut berubah menjadi lebih rata dan berwarna coklat tua. Ukuran luka dapat berkisar dari luka kecil dari 10 cm.

(Rayburn, F. William.2001)

2. Gejala- Gejala

Penderita endometriosis bisa datang dengan keluhan nyeri panggul, terutama bila datang haid, infertilitas, disparenia, perdarahan uterus abnormal, rasa nyeri atau berdarah ketika kencing atau pada rectum dalam masa haid. Gejala-gejala endometriosisi datangnya berkala dan bervariasi sesuai datangnya haid tetapi bias menetap. Banyak penderita endometriosis yang tidak bergejala, dan terdapat sedikit korelasi antara hebatnya gejala dengan beratnya penyakit.

Adapun gambaran klinis endometriosis menurut Sarwono yaitu :

a. Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid (dismenore)

Dismenorea pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri waktu haid yang semakin lama semakin hebat. Sebab dari dismenorea ini tidak diketahui secara pasti tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Jika kista endometriumnya besar dan terdapat perlengketan ataupun jika lesinya melibatkan peritoneum usus, keluhan dapat berupa nyeri abdomen bawah atau pelvis yang konstan dengan intensitas yang berbeda-beda. (Derek Llewellyn-Jones.2002)

b. Dispareunia

Merupakan keadaan yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum douglasi.

c. Nyeri pada saat defekasi

Defekasi yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid disebabkan oleh karena adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid.

d. Gangguan Haid (Polimenorea dan hipermenorea)

Gangguan haid dan siklusnya terjadi apabila kelainan pada ovarium demikian luasnya sehingga fungsi ovarium terganggu.Menstruasi tidak teratur terdapat pada 60% wanita penderita. Pasien mungkin mengeluhkan bercak merah premenstruasi, perdarahan menstruasi dalam jumlah banyak (menoragia), atau frekuensi menstruasi yang lebih sering dan banyak mengeluarkan darah. (Jones. Derek Llewellyn.2001)e. Infertilitas

Ada korelasi yang nyata antara endometriosis dan infertilitas. 30%-40% wanita dengann endometriosis menderita infertilitas. Factor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis adalah apabila mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. Pada pemeriksaaan ginekologik khususnya pemeriksaan vagina-rekto-abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan benda-benda padat seperti butir beras sampai butir jagung di kavum douglas dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam posisi retrofleksi dan terfiksasi. (Wiknjosastro, hanifa.2007.)

3. Tanda

Tanda-tanda fisik dari endometriosis yaitu rahim yang terfiksasi ke belakang, terdapat benjolan pada ligamentum sakrouterina dan dalam kavum douglasi, massa adneksa yang asimetris, dan nyeri pada pemeriksaan bimanual. Luka yang terlihat pada pemeriksaan speculum adalah sangat menunjukan endometriosis, dan jika ada harus dilakukan pemeriksaan biopsy. (Rayburn, F. William.2001)

4. Patologi

Dimanapun lokasinya, endometrium ektopik, yang dikelilingi stroma , mengadakan implantasi dan membentuk kista kecil, yang berespon terhadap sekresi estrogen dan progesterone secara siklik, sama seperti yang terjadi di dalam endometrium uteri. Selama menstruasi, terjadi perdarahan di dalam kista. Darah, jaringan endometrium dan cairan jaringan terperangkap di dalam kista tersebut. Pada siklus berikutnya , cairan jaringan dan plasma darah diabsorpsi, sehingga meninggalkan darah kental berwarna coklat. Ukuran maksimal kista tergantung lokasinya. Kista kecil mungkin tetap kecil atau diserang makrofag dan menjadi luka fibrotic kecil. Kista ovarium cenderung lebih besar daripadakista lainnya, tetapi biasanya tidak lebih besar daripada jeruk berukuran sedang. Ketika kista tumbuh, tekanan internal mungkin merusak dinding endometrium yang aktif, sehingga kista tida berfungsi lagi.

Tidak jarang terjadi rupture dari kista yang kecil. Darah kental yang keluar sangat iritatif dan mengakibatkan perlengketan multiple disekeliling kista. Jika ada kista ovarium menyerupai endometrioma tetapi tidak ada perlengketan, diagnosisnya tidak mungkin endometriosis.

( Jones. Derek Llewellyn.2001)

5. Penyebab

Beberapa ahli mencoba menerangkan kejadian endometriosis yaitu berupa beberapa teori,antara lain:

a. Teori Implantasi dan Regurgitasi.

Teori ini menerangkan adanya darah haid yang dapat menjalar dari kavum uteri melalui tuba Falopii, tetapi teori ini tidak dapat menerangkan kasus endometriosis di luar pelvis.

b. Teori Metaplasia.

Teori ini menerangkan terjadinya metaplasia pada sel-sel coelom yang berubah menjadi endometrium.

Perubahan ini dikatakan sebagai akibat dari iritasi dan infeksi atau hormonal pada epitel coelom. Secara endokrinologis hal ini benar karena epitel germinativum dari ovarium, endometrium dan peritoneum berasal dari epitel coelom yang sama.

c. Teori Hormonal.

Telah lama diketahui bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH, dan E2 dapat menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH, dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen di dalam tubuh.

d. Teori Imunologik.

Secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium sama asalnya, oleh karena itu sel endometriosis sejenis dengan mesotel. Banyak peneliti berpendapat bahwa endometriosisn adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki criteria cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik, melibatkan multiorgan, menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal.

( Baziad,Ali dkk.1993)

6. Faktor-faktor resiko

Factor-faktor resiko untuk endometriosis :

a. Nuliparitas

b. Infertilitas

c. Usia 25-40 tahun

(Rayburn, F. William.2001)

7. Diagnosis

Secara klinis endometriosis sering sulit dibedakan dari penyakit radang pelvis atau kista ovarium lainnya. Visualisasi endometriosis diperlukan untuk memastikan diagnosis. Cara yang biasa dilakukan untuk menegakan diagnose yaitu dengan melakukan pemeriksan laparoskopi untuk melihat luka dan mengambil specimen biopsy. Pemeriksaan ultrasonografi pelvis bias membantu untuk menilai massa dan bisa menduga adanya endometriosis. Kadar antigen kanker 125 (CA-125) tinggi pada penderita endometriosis.

(Rayburn, F. William.2001)

Adapun Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan yaitu :

a. Laparoskopi

Bila ada kecurigaan endometriosis panggul , maka untuk menegakan diagnosis yang akurat diperlukan pemeriksaan secara langsung ke rongga abdomen per laparoskopi. Pada lapang pandang laparoskopi tampak pulau-pulau endometriosis yang berwarna kebiruan yang biasanya berkapsul. Pemeriksaan laparoskopi sangat diperlukan untuk mendiagnosis pasti endometriosis, guna menyingkirkan diagnosis banding antara radang panggul dan keganasan di daerah pelviks. Moeloek mendiagnosis pasien dengan adneksitis pada pemeriksaam dalam, ternyata dengan laparoskopi kekeliruan diagnosisnya 54%, sedangkan terhadap pasien yang dicurigai endometriosis, kesesuaian dengan pemeriksaan laparoskopi adalah 70,8%.b. Pemeriksaan Ultrasonografi

Secar pemeriksaan, USG tidak dapat membantu menentukan adanya endometriosis, kecuali ditemukan massa kistik di daerah parametrium, maka pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran sonolusen dengan echo dasar kuat tanpa gambaran yang spesifik untuk endometriosis.

8. Jenis- jenis endometriosis

Berdasarkan lokasi tempat endometriosis dibagi menjadi :

a. Endometriosis Interna (adenomiosi uteri)

Fokus Endometriosis berada multilokuler di dalam otot uterus. Akan terjadi penebalan atau pembesaran uterus. Gejala yang timbul hampir tidak ada. Ada dua gejala yang khas buat adenomiosis uterus, yaitu:

Nyeri saat haid.

Perdarahan haid yang banyak atau haid yang memanjang.

b. Endometriosis Tuba.

Yang paling sering terkena adalah bagian proksimal tuba.Akibatnya adalah:

Saluran tuba tertutup,terjadi infertilitas.

Resiko terjadinya kehamilan ektopik.

Hematosalping

c. Edometriosis Ovarium

Akibat adanya endometriosis pada ovarium akan terbentuk kista coklat. Kista coklat ini sering mengadakan perlekatan dengan organ-organ di sekitarnya dan membentuk suatu konglomerasi.

d. Endometriosis Retroservikalis.

Pada rectal toucher sering teraba benjolan yang nyeri pada cavum Douglas. Benjolan-benjolan ini akan melekat dengan uterus dan rectum, akibatnya adalah:

Nyeri pada saat haid.

Nyeri pada saat senggama.Diagnosa banding yang perlu diperhatikan adalah:

Karsinoma ovarium.

Metastasis di kavum Douglas.

Mioma multiple.

Karsinoma rectum.

e. Endometriosis Ekstragenital.

Setiap nyeri yang timbul pada organ tubuh tertentu pada organ tbuh tertentu bersamaan dengan datangnya haid harus dipikirkan adanya endometriosis.

( Baziad,Ali dkk.1993)

9. Penanganan

Penanganan endometriosis terdiri atas pencegahan, observasi, terapi hormonal, pembedahan dan radiasi.

a. Pencegahan

Bila disminorea yang berat terjadi pada seorang pasien muda, kemungkinana bermacam-macam tingkat sumbatan pada aliran haid harus dipertimbangkan.kemungkinan munculnya suatu tanduk rahim yang tumpul pada rahimbikornuata atau sebuah sumbatan septum rahim atau vaginal harus diingat.dilatasi serviks untuk memungkinkan pengeluaran darah haid yang lebih mudah pada pasien dengan tingkat disminorea yang hebat.

( Moore, Hacker.2001)

Kemudian, adapula pendapat dari Meigs. Meigs berpendapat bahwa kehamilan adalah pencegahan yang paling baik untuk endometriosis. Gejala- gejala endometriosis memang berkurang pada waktu dan sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Maka dari itu perkawinan hendaknya jangan ditunda terlalu lama dan diusahakan secepatnya memiliki anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sikap demikian tidak hanya merupaka profilaksis yang baik untuk endometriosis, melainkan juga mrnghindari terjadinya infertilitas sesudah endometrium timbul.selain itu juga jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau kerokan saat haid, karena dapat mengalirkan darah haid dari uterus ke tuba fallopi dan rongga panggul.

(Wiknjosastro, hanifa.2007.)

b.Observasi

pengobatab ini akan berguna bagi wanita dengan gejala dan kelainan fisik yang ringan. Pada wanita yang agak berumur, pengawasan ini bisa dilanjutkan sampai menopause, karena sesudah itu gejala-gejala endometriosis hilang sendiri. Dalam masa observasi ini dapat diberi pengobatan paliatif berupa pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri. (Wiknjosastro, hanifa.2007.)

c.Pengobatan Hormonal

Prinsip pertama pengobatan hormonal ini adalah menciptakan ingkungan hormone rendah estrogen dan asiklik. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Keadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid, yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium yang normal ataupun jaringan endometriosis. Dengan demikian dapat dihindari timbulnya sarang endometriosis yang baru karena transport retrograde jaringan endometrium yang lepas serta mencegah pelepasan dan perdarahan jaringan endometriosis yang menimbulkan rasa nyeri karena rangsangan peritoneum.

Prinsip kedua yaitu menciptakan lingkungan tinggi androgen atau tinggi progesterone yang secara langsung dapat menyebabkan atrofi jaringan endomeetriosis.

(Wiknjosastro, hanifa.2007.)

d.Pembedahan

adanya jaringan endometrium yang berfungsi merupakan syarat mutlak tumbuhnya endometriosis. Oleh krarena itu pada waktu pembedahan,harus dapat menentukan apakah ovarium dipertahankan atau tidak. Pada andometriosis dini , pada wanita yang ingin mempunyai anak fungsi ovarium harus dipertahankan. Sebaliknya pada endometriosis yang sudah menyebar luas pada pelvis, khususnya pada wanita usia lanjut. Umumnya pada terapi pembedahan yang konservatif sarang endometriosis diangkat dengan meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang sehat, dan perlekatan sedapatnya dilepaskan. Pada operasi konservatif, perlu pula dilakukan suspensi uterus, dan pengangkatan kelainan patologik pelvis. Hasil pembedahan untuk infertile sangat tergantung pada tingkat endometriosis, maka pada penderita dengan penyakit berat, operasi untuk keperluan infertile tidak dianjurkan. (Wiknjosastro, hanifa.2007)

e.Radiasi

pengobatan ini bertujuan menghentikan fungsi ovarium, tapi sudah tidak dilakukan lagi, kecuali jika ada kontraindikasi terhadap pembedahan. (Wiknjosastro, hanifa.2007.)