ENDOKARDITIS INFEKTIFEndokarditis infektif adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel jantung.Lesi yang khas, vegetasi, berupa massa trombosit dan fibrin dengan berbagai bentuk dan ukuran dimana banyak mikroorganisme dan sel-selradang di dalamnya. Katup jantung paling sering terkena akan tetapi infeksi adapt terjadi pada lokasi septaldefect atau pada korda tendinae atau pada endokardium. Infeksi arteriovenous shunt,arteriarterial shunt (patent ductus arteriosus) atau koarktasio aorta walaupunsebenarnya endarteritis, akan tetapi secara klinis dan patologi morop denganendokarditis infektif. Banyak spesies bakteri dan jamur, mikobakteri, riketsia,klamidia, dan mikoplasma yang menjadi penyebab endokarditisinfektif; akan tetapisterptokokkus, stafilokokkus, enterokkus, dan kokkobasil gram negative yang palingsering menyebabkan endokarditis infektif.Istilah akut dan sub akut sering digunakan pada endokarditis infektif.Endokarditis infektif akut ditandai oleh toksisitas yang tinggi dan berkembang dalam bebeapa hari sampai beberapa minggu yang menimbulkan kerusakan katup daninfeksi metastatic sebaliknya endokarditis subakut berkembang selama beberapaminggu sampai beberapa bulan dengan toksisitas yang sedan dan jarangmenimbulkan infeksi metstatik. Endokarditis infektif akut terutama disebabkan ol;ehstafilokokkus aureus akan tetapi tidak selalu demikian, sedangkan nedokarditissuaakut lebihs sering disebabkan oleh streptokkokkus viridians, enterokokkus,stafilokokkus negative-koagulase, atau kokkobasil gram negative.EPIDEMIOLOGI Insiden EI relative stabil dari tahun 1950 sampai 1987 kira-kira 4,2 per 100.000 pasien per tahun. Pada awal tahun 1980-anatomi insiden EI setipa tahun per 100.000 populasi adalah 2,0 di United Kingdom dan Wales, dan 1,9 di Netherland.Insidenyang tinggi ter jadi dari tahun 1984 sampai 1999. 5,9 dan 11,6 episode per 100.000 populasi dilaporkan dari Sweden dan Philadelphia. Injeksi obat-obatterlarang menjadi penyebab seperdua darai seluruh kasus di Philadelphia.Endokarditis infektif biasanya terjadi lebih sering pada laki-laki; Rasio jeniskelaminnya adalah 1,6:2,5. Insiden berdasarkan umur meningkat secara progressif  pada usia lebih dari 30 tahun dan melebihi dari 14,5 samp-ai 30 kasus per 100,000orang pertahun pada orang yang berusia usia 60 tahun sampai usia 80 tahun. Dari 36sampai 75 persen pasien endokarditis katup mempunyai kondisi predisposisi: penyakit jantung rematik, penyakit jantung bawaan, prolaps katup mitral, penyakit jantung degenerative, hipertrofi septal asimetrik, atau suntikan obat terlarangintravena. Dari 7 sampai 25 persen kasus mengenai katup prostetik. Kondisi predisposisi tidak adapt diidentifikasi pada 25 sampai 47 persen pasien. Sifat darikondisi predisposisi dan mikrobiologi EI berkorelasi dengan pasien (tabel58-1).PERUBAHANPASIEN ENDOKARDITIS INFEKTIFMedian usia pasien perlahan-lahan meningkat dari 30 sampai 40 tahun di erasebelum ditemukan antibiotic dan di awal era antibiotik menjadi 47-69 tahunDemam rematik yang menjadi penyebab penyakit jantung rematik pada anak danorang dewasa muda sudah sangat menurun jumlahnya di Negara maju. Penyakitkatup jantung didapat muncul sebagai resiko EI dengan semakin panjangnya usia harapan hidup. Selain itu, di usia-usia akhir kehidupan, banyak pasien yangmemerlukan penggantian katup (valve replacement) yang menempatkan mereka beresiko mengalami endokarditis. Semakin bertambahnya usia harapan hidup pada penduduk juga memunculkan penyakit jantung degenerative sebagai factor resiko EI.Akhirnya, endokarditis nosokomial meningkat pada orang usia tua dimana mereka banyak masuk rumah sakit untuk dirawat karena penyakit tersebut.KELOMPOK PASIENANAK-ANAK Insiden EI di kalangan anak-anak yang dirawat di rumah sakit berkisar antara1 diantara 1500 sampai 1 diantara 1280 pasien. Di Netherland, endokarditis infektif ditemuakn 1,7 dan 1,2 per 100.000 anak laki-laki dan anak perempuan yang berusiadi bawah 10 tahun. Endokarditis infektif juga ditemukan pada neonatus danfrekuensinya semakin meningkat. Diantara neonatus, endokarditis infektif biasanyamengenai katup tricuspid pada jantung yang normal dan menimbulkan

kematian yangcukup tinggi. Kemungkinan sebagian besar episode infeksi tersebut timbul karenakateter intravena dan kateter jantung kanan yang terinfeksi serta pembedahan jantung.Sebagian besar anak yang menderita EI yang terjadi setelah masa neonatusdisebabkan oleh kelainan jantung structural (Lihat Tabel5-81). Pada beberapa seri penelitian penyakit jantung rematik, jarang menjadi predisposisi endokarditis infektif (� 4 persen). Kelainan jantung bawaan khususnya yang melibatkan katup aorta,ventricular septal defect, tetralogy of Fallot, dan kelainan jantung sianotik lainnya ditemukan pada 75 sampai 90 persen kasus. Dari anak- nak-anak yang mengalamiuendokarditis infektif pada defek congenital 50 persen mengalami infeksi setelah pembedahan jantung. Pada anak-anak tersebut infeksi seringkali mengenai katup prostetik (katup buatan), valve conduit (konduktor katup), atau synthetic patch(penambal katup sintetik). Septal atrial defect sekunder (bukan bawaan) tidak  berkaitan dengan resiko EI, juga patent ductus arteriosus atau stenosis pulmonal yangsudah direparasi.Sejak tahun 1990, prolaps katup mitral dikenal menjadi predisposes EI padaanak-anak. Hal tersebut biasanya terjadi jika prolaps disertai murmur regurgitasi,dan merupakan kelainan jantung yang menjadi pemicu pada 15 persen dan 5 persenkasus pada dua seri penelitiayang pernah dilaporkan.Gambaran klinis EI pada anak-anak sama dengan gambaran klinik endokarditis katup pada orang dewasa dan hasil ekokardiografnya sama denganendokarditis katup prostetik pada orang dewasa.ORANG DEWASA.Prolaps katup mitral muncul sebagai factor pemicu utama kelainan jantungstructural dan pada orang dewasa menjadi penyebab 7 sampai 30 p-ersen endokarditiskatup pada kasus yang tidak berkaitan dengan penyalahgunaan obat atau infeksinosokomial. Prolaps katup mitral pada EI bukan merupakan cerminan langsungresiko EI tetapi agaknya karena prolaps katup mitral kejadiannya memang tinggidalam suatu penelitian yang berbasis komunitas yaitu sekitar 2,4 persen.Resiko relative endokarditis enfektif di kalangan pasien dewasa penderita prolaps katup mitral berkisar antara 3,5 sampai 8,2. Resiko endokarditis pada orangdewasa adalah prolaps katup, penebalan daun katup (>5 mm) dan murmur regurgitasimitral.Resiko juga meningkat di kalangan laki-laki dan pasien yang berusia lebihdari 45 tahun (Lihat Bab 57). Dikalangan pasien prolaps katup mitral yang disertaimurmur sistol, inseiden endokarditis infective adalah 52 per 100.000 orang pertahundisbanding dengan angka 4,6 per 100.000 orang pertahun pada penderita prolapskatup tanpa murmur.Mikrobiologi EI yang disertai prolaps katup mitral sama dengan mikrobiologiyang ditemukan pada endokarditis katup.PEMAKAI OBAT TERLARANG INTRAVENAResiko EI di kalangan pemakai obat terlarang adalah 2 sampai 5 persen per  pasien pertahun yaitu beberapa kali lebih tinggi daripada pasien penyakit jantungrematik atau pasien yang menggunakan katup prostetik. Pada suatu penelitian, EIdidiagnosa pada 74 (6,4 persen) dari 1150 pecandu obat intravena yang dirawat dalamkurun waktu 12 bulan. Di Philadelphia, 5,3 dari total 11,6 kasus EI per 100.000 penduduk disebabkan oleh ijeksi obat terlarang. Dari 65 sampai 80 persen kasus EI pada kasus tersebut mengenai laki-laki yang berusia 27 sampai 37 tahunEI yang terjadi pada pecandu obat mempunyai kecenderungan unik menginfeksi katup jantung kanan. Pada sebuah seri hasil penelitian klinis, distribusiketerlibatan katup jantung adalah tricuspid adalah 46 sampai 78 persen, katup mitral 24 sampai 32 persen, dan katup aorta 8 sampai 19 persen (16 persen pasienmengalami infeksi pada berbagai tempat). Pada pecandu obat terlarang intravena,katup normal yang terinfeksi adalah 75 sampai 93 persen pasien. Pasien sisanyamengalami kelainan katup aorta atau kelainan katup mitral sebelumnya yang terutamadisebabkan oleh penyakit jantung rematik, penyakit jantung bawaan, atau pernahmengalami endokarditis infektif sebelumnya. Penggunaan obat terlarang intravenaadalah factor resiko untuk kambuhnya endokarditis katup.

ETIOLOGI

Mikroorganisme Penyebab

STREPTOKOKKUS VIRIDANSMenjadi penyebab 30 sampai 65 persen kasus endokarditis katup pada pasienyang bukan pemakai obat terlarang. Normalnya hidup di orofaring, menimbulkanhemolisis alfa jika tumbuh pada agar darah domba. Distribusi endokarditis katupyang disebabkan oleh streptokokkus viridans adalah sebagai berikut: Streptokokkusmitior adalah 31 persen kasus, Streptokokkus sanguis 24 persen kasus, streptokokkus bovis 27 persen kasus, Streptokokkus mutans 7 persen kasus, dan streptokokkussalivarius dan spesies streptokokkus lainnya 2 persen kasus.Streptokokkus viridians sangat peka terhadap penisilin (konsentrasi minimum penesilin yang dibutuhkan untuk menghambat streptokokkus viridians adalah <0,1mikrogram/ml) dan akan membunuh streptokokkus viridians jika penisilindikombinasi dengan gentamisin.

STREPTOKOKKUS BOVIS DAN STREPTOKOKKUS LAINNYAStretokokkus bovis dan streptokokkus grup D lainnya adalah flora normalsaluran cerna dan menjadi penyebab 25 sampai 40 persen endokarditis katup.Streptokokkus grup Diagnosis sangat peka terhadap penisilin. Jadi walaupunkelihatan seperti enterokokkus tetapi sifat kimianya berbeda karena enterokokkusresisten terhadap penisilin. Endokarditis katup yang disebabkan oleh streptokokkus bovis tipe I sering disertai polip atau keganasan yang mengandung koloni kuman.Streptokokkus grup A jarang mengakibatkan endokarditis katup yang normal.Dikalangan pecandu obat terlarang IV streptokokkus grup A menyebabkan EItricuspid sama seperti yang ditimbulkan oleh streptokokkus aureus. Streptokokkusgrup B yaitu streptokokkus agalactiae adalah flora normal rongga mulut , salurankemih dan salyran cerna. Streptokokkus grup Diagnosis adapt menginfeksi katupnormal dan katup yang abnormal dan menimbulkan sindrom endokarditis katupdengan insiden tinggi emboli sistemik dan komplikasi musculoskeletal septicmisalnya arthritis, discitis, osteomielitis. Streptokokkus Grup G mengakibatkanendokarditis katup sisi kiri dan sangat destruktif . Kelompok streptokokkus milleriyang sekarang ini terbagi menjadi tiga spesie yaitu streptokokkus intermedius,setreptokokkus konstellatus, dan streptokokkus anginosus adalah organism yangsangat piogenik yang adapt menimbulkan infeksi destruktif dan EI, serupa denganefek yang ditimbulkan oleh S. aureus. Walaupun streptokokkus beta hemolitikus(grup A, B, C dan G) dan kelompok S. mulleri adalah organism invasive yangmerusak jaringan tetapi keduanya menimbulkan sindrom EI yang berbeda. EI yangdisebabkan oleh streptokokkus betahemolitikus sering tidak mengenai katup jantung onsetnya cepat dan sering menimbulkan komplikasi di luar jantung. EI yangdisebabkan oleh S.milleri sering mengenai katup dan progresifitasnya lambat dan jarang menimbulkan komplikasi di luar jantung. Akan tetapi keduanya seringmenimbulkan komplikasi pada jantung dan pasien memerlukan tindakan pembedahan pada awal-awal pengobatan. Angka kematian EI yang disebabkan olehstreptokokokkus betahemolitikus lebih tinggi daripada EI yang disebabkan oleh S.milleri, yaitu masing-masing 27 persen dan 14 persen.

STREPTOKOKKUS PNEUMONIAES. pneumonia menjadi penyebab 1 sampai 3 persen kasus endokarditis katup.Biasanya menyerang katup aorta dan sangat progresif menimbulkan destruksi katup,abses miokard dan CHF akut. Biasanya diagnosis terlambat dan baru ditegakkanketika sudah terjadi komplikasi pada jantung atau ketika sudah terbentuk embolisistemik. Gambaran klinis EI yang disebabkan oleh S pneumonia yang peka terhadap penisilin sama dengan S pneumonia yang resisten terhadap penisilin. 50 persen pasienmemerlukan pembedahan untuk mengatasi katup yang rusak, gagal

jantung ataudemam yang menetap. Angka kematiannya 35 persen dan disebabkan oleh gagal jantung kiri.

ENTEROKOKKUSE, faecalis dan E faecium masing-masing mengakibatkan 85 persen dan 10 persen kasus EI enterokokkus. Termasuk flora saluran cerna dan adapt menginfeksisaluran kemih, menyebabkan 5 sampai 15 persen kasus endokarditis katup demikian pula endokarditis katup prostetik (lihat Tabel 58-2 sampai Tabel 58-3). Kasus pada wanita muda terjadi karena infeksi saluran kemih sedangkan pada pasien usia lanjutkhususnya laki-laki infeksi juga melalui saluran kemih dan akan menyerang katupnormal atau katup yang abnormal dan menimbulkan EI akut atau EI subakut.Enterokokkus resisten terhadap sefalosporin, resisten terhadap penicillinase-resisten penicillin semisintetik (Oxacillin dan nafcillin) dan aminoglikosida.Enterokokkus adapt terhambat pertumbuhannya oleh antibiotic yang bekerja aktif  pada dinding sel mikroorganisme misalnya penisilin, ampisilin, vankomisin danteicoplanin (tidak terdaftar di Amerika Serikat).Efek bakterisidal adapt diperoleh dengan mengkombinasikan antibiotic yang belerjaaktif pada dinding sel kuman dengan streptomisin atau gentamisin. Kombinasi yangsinergis tersebut penting untuk penanganan EI yang optimal. Akan tetapi ada beberapa strain enterokokkus yang resisten terhadap obat-obat yang disebutkan diatas.

STAFILOKOKKUSSatu-satunya stafilokokkus positif koagulse adalah spesies S. aureus. Dari 13spesies stafilokokkus negative koagulase yang adapt menginfeksi manusia, S,epidermidis adalah pathogen yang penting karena adapt menginfeksi peralatan yangdipasang pada tindakan medis dan pasien yang dirawat di rumah sakit. Stafilokokkusnegative koagulase yang mengkontaminasi peralatan tindakan medis banyak yangresisten terhadap antibiotic.

BAKTERI GRAM NEGATIF

Termasuk dalam kelompok organism HACEK yaitru hemophylus parainfluenzae, Hemophylus aphrophylus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eikenella korrodens, dan Kingella Kingae termasuk floranormal saluran napas atas dan orofaring, menginfeksi katup jantung sehingga terjadiendokarditis katup subakut dan adapt menimbulkan endokarditis katup prostetik satutahun atau lebih setelah pemasangan katup tersebut. Pada endokarditis katupHACEK membentuk vegetasi besar dan emboli sistemik Organisme HACEK  biasanya terdeteksi dalam kultur darah setelah masa inkubasi 5 hari dan kadang-kadang masa inkubasinya lebih dari lima hari.P.aeroginosa adalah basil gram negative yang sering menimbulkanendokarditis .Enterobactericeae sering menimbulkan bakteremia ketika menimbulkanEI.Gonokokkuys sudah jarang menginfeksi sekarang ini. Jika menginfeksi akanmenyerang katup aorta pasien dewasa muda sehingga menimbulkan kerusakan katup, pembentukan abses, dan kemungkinan pasien memerlukan penggantian dengankatup buatan. Biasanya cukup peka terhadap seftriakson.

PATOGENESISInteraksi antara host dengan mikroorganisme yang menimbulkan EImencakup endotel pembuluh darah, mekanisme hemostatik, system immune host,kelainan anatomis pada jantung, sifat mikroorganisme, produksi toksin dan enzimoleh mikroorganisme, dan peristiwa perifer yang memulai terjadinya bakteremia.Setiap komponen pada interaksi tersebut kompleks, diketahui oleh banyak factor dan

belum diketahui sepenuhnya. Interaksi yang kompleks tersebut menghasilkanrangkaian pathogenesis hingga organism mencapai permukaan katup, menetap dikatup, berproliferasi hingga menimbulkan kerusakan setempat, dan akhirnyamenyebar dalam tubuh secara hematogen. Studi in vitro dan in vivo secara detaildan manipulasi genetic telah dilakukan untuk mengetahui pathogenesis EI yangdisebabkan oleh streptokokkus viridians dan Stafilokokkus aureus. Jarangnya terjadiendokarditis walaupun terjadi bakteremia menunjukkan bahwa endotel jantung yangintak relative tahan terhadap infeksi. Kerusakan endotel jantung menghasilkandeposit trombosit dan fibrin dimana deposit tersebut peka terhadap kolonisasi bakteri. Disbanding endotel jantung yang intak. Diduga deposit trombosit dan fibrinterjadi secara spontan pada penderita penyakit katup jantung dan disebutendokarditis trombotik nonbacterial (ETNB) kemudian menjadi tempat perlekatanmikroorganisme ketika terjadi bakteremia untuk memulai terjadinya Endokarditisinfektif.PROSES TERJADINYA ENDOKARDITIS TROMBOTIK NONBAKTERIAL.Ada dua mekanisme utama pada proses terjadinya ETNB yaitu kerusakanendotel dan hiperkoagulasi. ETNB ditemukan pada 1,3 persen pasien pada otopsi danfrekuensinya meningkat seiring pertambahan usia dan pada pasien kanker, koagulasiintravaskuler disseminate, penyakit katup jantung, dan kateterisasi jantung. ETNBditemukan pada garis persentuhan katup ketika menutup pada permukaan katupmitral dan katup trikuspidalis yang menghadap ke atrium dan pada permukaan katup aorta dan katup pulmonal yang menghadap ke ventrikel, dimana lokasi tersebutadalah lokasi infeksi yang ditemukan pada pasien endokarditis infektif.Terdapat tiga kondisi hemodinamika yang dapat menimbulkan jejas/kerusalanendotel jantung yaitu (1) kecepatan darah yang sangat tinggi yang mengenai permukaan endotel jantung, (2) aliran darah dari rongga jantung yang bertekanantinggi ke rongga jantung yang bertekanan rendah, dan (3) aliran darah yang cepatyang melalui orifis katup yang sempit. Dimana bakteri paling banyak terdoposit padaarea yang bertekanan rendah dan sangat sedikit pada area setelah orifis karenatersapu oleh aliran darah yang sangat tinggi. Di lokasi itulah terbentuk ETNB akibatkondisi hemodinamika. Pembentukan ETNB yang akan ditempati oleh bakteri dapatmembantu menjelaskan penyebaran vegetasi/deposit yang terinfeksi.

PERUBAHAN ENDOKARDITIS TROMBOTIK NONBAKTERIAL MENJADIENDOKARDITIS INFEKTIF.

Bakteremia adalah kejadian pertama yang kemudian mengubah ETNBmenjadi EI. Frekuensi dan beratnya bakteremia akibat aktifitas sehari-hari dan prosedur tindakan di rumah sakit tampaknya berkaitan dengan permukaan mukosatertentu dan kulit, kepadatan koloni bakteri, penyakit pada mukosa, dan luas jejassetempat. Angka kejadian bakteremia paling tinggi pada trauma mukosa ronggamulut khususnya trauma pada gingival/gusi, dan menurun secara progresif padatrauma mukosa traktus urogenital dan traktus gastrointestinal oleh tindakan medis.Penyakit pada mukosa khususnya penyakit infeksi sangat beresiko menimbulkan bakteremia.

Agar mikroorganisme dalam sirkulasi mencapai ETNB, mikroorganismetersebut harus resisten terhadap efek bakterisidal komplemen dalam serum. `Perlekatan mikroorganisme pasa ETNB atau pada endotel katup yang tampak intak merupakan kejadian penting pertamaj pada terjadinya EI. Interaksi antaramolekul permukaan bakteri dengan matriks ekstrasel endotel katup memperantarai perlekatan bakteri pada endotel katup atau ETNB. Secara keseluruhan molekul-molekul bakteri itu disebut microbial surface component recognizing adhesivematrix molecules (MSCRAMM). Streptokokuus yang menghasilkan polisakarida permukaan yang disebut glucans atau dextran lebih sering menimbulknaendokarditis daripadastrain yang tidak memproduksi dextran. Dextran pada permukaan membrane streptokokkus telah dibuktikan memperantarai perlekatannya pada deposit fibrin dan katup yang cedera dan memfasilitasi terjadinya endokarditis pada penelitian eksperimental. Akan tetapi tidak semua penyebab EI menghasilkandextran sehingga sehingga terdapat mekanisme perlekatan lainnya. SEbagai contoh,Fim A protein yang dihasilkan oleh setreptokokkus parasanguis termasuk kelompok adhesin mukosa mulut memfasilitasi perlekatannya pada fibrin dan terjadinyaendokarditis pada eksperimen.Fibronektin, sebagai salah satu factor penting pada pathogenesis EI telahditemukan pada lesi katup jantung, dan diproduksi oleh sel-sel endotel, trombosit danfibroblast ketika terjadi kerusakan pada pembuluh darah. Bentuknya yang larut berikatan dengan kolagen di bawah endotel. Reseptor untuk fibronektin,MSCRAMM, terdapat pada permukaan membrane stafilokokkus aureus.Streptokokkus viridians, streptokokkus grupa A, grup C dan grup G, enterokokkus,Stafilokokkus pneumoniae, dan kandida albikans. Fibronektin mempunyai banyak domnain ikatan sehingga dapat mengikat secara bersamaan , fibrin, kolagen, sel-sel,dan mikroorhanisme dan mempfasilitasi perlekatan bakteri pada katup yang cederaatau pada ETNB. Protein A dan protein B yang mengikat fibrobektin padastafilokokkus aureus sangat penting pada proses terjadinya endokarditis padaeksperimen. Clumping fractor (atau protein membrane yang mengikat fibrinogen) pad S. aureus juga memperantarai perlekatan mikroorganisme tersebut padathrombus trombosit-fibrin dan pada katup aorta pada endokarditis eksperimental.Glikokaliks pada permukaan membrane S. epidermidis tidak berperan sebagaiadhesin akan tetapi dapat meningkatkan virulensi organism dengan carameningkatkan kemampuan organism untuk bertahan terhadap system immune host.Mekanisme organism virulen membentuk koloni dan menginfeksi endotelkatup yang intak masih kurang jelas. Pada orang usia lanjut, sklerosis katupdegenerative menimbulkan radang setempat yang pada akhirnya akan memicu pengikatan fibronektin pada sel endotel dan pada molekul matriks ekstrasel lainnya.Bahan-bahan partikel yang disuntikkan intravena oleh para pemakai obat terlarangakan memicu kejadian yang serupa pada endotel jantung. Perubahan endotel tersebutakan memicu perlekatan S.aureus melalui MSCRAMM pada katup yang tampak normal. Pengikatan protein yang mengikat fibronektin pada S. aureus dibutuhkanuntuk invasi sel-sel endotel yang intak. Multiplikasi organism intrasel akanmenimbulkan kematian sel yang ditempatinya. Yang akhirnya merusak membrane endotel dan memulai pembentukan deposit trombosit-fibrin dan tempat perlekatan bakteri semakin meluas.Setelah melekat pada ETNB atau endotel, syaratnya bakteri harus bertahandan bermutliplikasi untuk menimbulkan EI. Resistensi stretokokkus viridians danS.aureus terhadap protein antimikroba pada trombosit meningkatkan kemampuan bakteri untuk menimbulkan endokarditis. Persistensi dan multiplikasi menghasilkan proses dinamis yang kompleks yaitu vegetasi yang terinfeksi ukurannya bertambaholeh agregasi trombosit dan fibrin, mikroorganisme bermultiplikasi dan terlepas kedalam darah dan akhirnya fragmen vegetasi menjadi emboli. Protein

membranestafilokokkus dan streptokokkus berikatan dengan trombosit dan memicu agregasidan pertumbuhan vegetasi. Organisme yang mengikat dan mengagregasi tromnositlebih virulen pada eksperimen. Selain itu streptokokkus dan stafilokokkusmeningkatkan proses pembekuan darah setempat dengan cara merangsang monosituntuk melekat pada fibrin kemudian bereaksi dengan factor jaringan (yaitutromboplastin jaringan yang terikat pada factor VII yang aktif untuk memulai pembekuan darah). Di samping itu, S aureus merangsdang produksi factor jaringanoleh sel-sel endotel yang kemudian akan memfasilitasi terjadinya endokarditis padakatup yang normal. Siklus berulang-ulang mulai dari perlekatan sampai multipliksidan pembentukan deposit trombosit-fibrin menimbulkan klinis endokarditis infektif.

PATOFISIOLOGITerlepas dari gejala-gejala infeksi yang diperantarai oleh sitokin, manifestasi klinis EI disebabkan oleh (1) efek kerusakan setempat yang ditimbulkan oleh infeksi dalam jantung, (2) pembentukan emboli oleh serpihan atau fragmen vegetasi yangmengandung kuman yang berpindah ke tempat lainnya yang jauh dari jantung (3)adanya sumber infeksi hematogen di tempat yang jauh selama bakteremia, (4) responantibody terhadap mikroorganisme yang menginfeksi dengan akibat kerusakan jaringan karena deposit kompleks immune atau interaksi antibody-komplemendengan antigen yang terdeposit pada jaringan.Akibat dari EI dalam jantung mulai dari efek ringan berupa vegetasi yangterinfeksi tanpa kerusakan jaringan hingga efek berat jika infeksi menimbulkankerusakan setempat atau meluas di luar daun katup jantung. Distorsi atau perforasidaun katup, rupture korda tendinae, dan perforasi atau fistel antara pembuluh darah besar dengan rongga jantung atau antar rongga jantung itu sendiri akibat infeksi yangmenimbulkan lubang dapat mengakibatkan CHF yang progresif (Gambar 58-2).Infeksi,khususnya yang mengenai katup aorta atau katup prostetik dapat meluas ke jaringan disekitar katup dan menimbulkan abses dan demam persisten karena infeksitidak responsive terhadap antibiotic, terputusnya system konduksi jantung yangmenghasilkan gambaran EKG abnormal, dan aritmia atau perikarditis purulen.Vegetasi yang besar khususnya pada katup mitral dapat mengakibatkan stenosis katupfungsional dan gangguan hemodinamika. Secara umum,komplikasi dalam jantungyang mengenai katup aorta berkembang lebih cepat daripada jika mengenai katupmitral. Akan tetapi progresinya sangat bervariasi pada setiap individu.Pembentukan embolki dari fragmen vegetasi yang menghasilkan gejala-gejalainfeksi atau infark dijumpai pada 11 sampai 43 persen pasien. Akan tetpi bukti-bukti emboli pada otopsi lenih sering yaitu 45 sampai 55 persen. Emboli paruyang biasanya mengandung kuman ditemukan pada 66 sampai 75 persen pemakai obatterlarang intravena yang menderita EI katup trikuspidalis. Bakteremia yang persisten (menetap) pada EI dengan atau tanpa emboli yang mengandung kumandapat mengakibatkan infeksi di oragan atau jaringann lainnya. Infeksi tersebutmenimbulkan abses berukuran kecil sampai ambses besar dan bermanifestasi sebagaitanda dan gejala local atau sebagai demama persisten selama pengobatan. EI yangdisebabkan oleh mikroorganuisme virulen khususnya S.aureus atau streptokokkus betahemolitikus sering menimbulkan komplikasi infeksi di tempat yang jauhdaripada EI yang disebabkan oleh bakteri yang tidak virulen misalnya streptokokkusviridians. Abses yang trebentuk di tempat yang jauh biasanya ukurannya kecilInfeksi di tempat yang jauh penting diperhatikan jika terapi yang diperlukan lebihdari sekedar antibiotic yang diindikasikan untuk EI atau atau apabila infeksi tersebutmenjadi focus yang menimbulkan relaps.GAMBARAN KLINISInterval antara bakteremia dengan mula timbulnya gejala-gejala EIdiperkirakan kurang dari 2 minggu pada lebih dari 80 persen pasien endokarditiskatup. Yang menarik, pada beberapa pasien yang mengalami infeksi katup prostetik  perioperatif dan intraoperatif, masa inkubasinya lebih lama yaitu 2 sampai 5 bulanatau lebih.Demam adalah gejala dan tanda yang paling sering pada pasien EI (Tabel 58-5). Demam bisa tidak ada atau hanya sedikit pada pasien usia lanjut atau pada pasien

CHF. Pasien yang sangat lemah, atau pada pasien gagal ginjal kronik dan kadangkadang pada pasien endokarditis katup yang disebabkan oleh stafilokokkus negative-koagulase. Bising jantung (heart murmur) ditemukan pada 80 sampai 85 persen pasien endokarditis katup dan lesi tersebut menjadi predisposisi terhadap EI. Bising jantung seringkali tidak dapat didengar pada pasien EI trikuspidalis . Demikian pula pada endokarditis katup akut yang disebabkan oleh S. aureus bising jantungterdengar hanya pada 30 sampai 45 persen pasien pada evaluasi awal tetapi akhirnyameningkat menjadi 75 sampai 85 persen pada evaluasi-evalkuasi berikutnya (ketika penyakit makin memberat-penerj). Bising baru atau bisng yang berubah (perubahan bising tidak ada kaitannya dengan heart rate atau cardiac output akan tetapi murmur regurgitasi adalah pertanda gangguan fungsi katup jantung) agak jarang padaendokarditis katup subakutc dan lebih sering ditemukan pada EI akut danendokarditis katup prostetik. Bising jantung juga adalah tanda penting . CHF.Pembesaran limfa ditemukan pada 15 sampai 50 persen pasien dan lebih sering padaEI subakut yang sudah agak lama.Manifestasi perifer klasik sudah agak jarang ditemukan sekarang dan tidak ada pada EI yang hanya mengenai katup trikuspidalis. Petekiae (Gbr 58-3) sebagaigejalayang paling sering ditemukan pada konjungtiva palpebra, mukosa bukal danmukosa langit-langit, serta ekstremitas. Gejala tersebut tidak spesifik untuk EI bahkan petekie p-ada konjungtiva. Splinter atau subungual hemorrhage (perdarahan di bawah kuku) (Gbr 58-4) tampak merah kehitam-hitaman, berbentuk garis, atau berbentuk lidah api pada nail bed jari tangan dan jari kaki. Lesi di bagian distal mungkin berkaitan dengan trauma sedangkan lesi di bagian yang lebih proksimaldisebabkan oleh EI into sendiri. Osler nodes berukuran kecil, berupa nodul kecilsubkutan di ujung jari tangan atau kadang-kadang di bagian proksimal jari tangan,dan menetap selama beberapa jam sampai beberapa hari. Gejala tersebut juga bukangejala patognomonik EI. Janeway lesion adalah eritema kecil atau macula hemoragik yang tidak terasa nyeri pada telapak tangan dan telapak kaki dan disebabkan olehemboli septic. Roth spots (gbr 58-5) yaitu perdarahan berbentuk oval pada retinadengan bagian tengah yang pucat agak jarang ditemukan pada EI. Roth spots seringditemukan pada pasien penyakit kolagen-vaskuler dan pada kelainan hematologimisalnya pada anemia berat.Gejala-gejala musculoskeletal, tidak berkaitan dengan infeksi fokal, seringditemukan pada EI. Misalnya artralgia dan mialgia, kadang-kadang arthritis dimanaditemukan radang cairan synovial dan back pain (nyeri punggung) tanpa infeksikorpus vertebra, disc space, atau sendi sakroiliaka. Pada pasien yang mengalamiarthritis atau back pain, infeksi setempat harus ditelusuri karena apabila ada infeksifokal maka memerlukan terapi tambahan.Emboli sisrtemik adalah sekuele EI yang sering ditemukan, ditemukan pada40 persen pasien dan biasanya bersifat subklinis sehingga baru ditemukan ketikaotopsi. Emboli sering ditemukan sebelum diagnosis ditegakkan. Walaupun embolidapat terjadi selama atau setelah terapi antibiotic, tetapi insidennya menurun jikadiberikan terapi antibiotic yang efektif. Infark limfa karena emboli mengakibatkannyeri abdomen kuadran kiri atas dan nyeri bahu kiri. Emboli ginjal dapat terjaditanpa gejala atau disertai nyeri punggung dan menimbulkan hematuria makroskopik atau hematuria mikroskopik. Embolic stroke syndrome dimana emboli mengenaiarteri serebral media terjadi pada 15 sampai 20 persen pasien endokarditis katup danendokarditis katup prostetik. Emboli arteri koroner sering ditemukan pada otopsitetapi jarang mengakibatkan infark transmural. Emboli ekstremitas akanmenimbulkan nyeri dan iskemia samar dan emboli pada arteri mesenterika akanmenimbulkan nyeri abdomen, ileus dan guaiac-positive stool.Gejala-gejala dan tanda neurologis terjadi pada 30 persen sampai 40 persen pasien EI, sering ditemukan apabila EI disebabkan oleh stafilokokkus aureus danangka kematiannya cukup tinggi. Embolic stroke adalah gejala neurologis yang paling penting. Intracranial hemorrhage terjadi pada 5 persen pasien EI. Perdarahandisebabkan oleh rupturnya aneurisma mikotik, rupture arteri pada arteritis septic padalokasi yang tersumbat oleh emboli, atau perdarahan ke area yang infark. Aneurismamikotik yang rupture atau yang tidak rupture ditemukan pada 2 sampai 10 persen pasien EI dimana seperduanya mengenai arteri intracranial. Serebritis dengan abses

kecil mengkomplikasi EI yang disebabkan oleh pathogen invasive misalnyaStafilokokkus aureus, tetapi jarang terjadi abses besar pada otak. Meningitis purulenmengkomplikasi EI yang disebabkan oleh stafilokokkus aureus atau stafilokokkus pneumonia akan tetapi cairan serebrospinal tidak berisi kuman. Manifestasineurologis lainnya adalah sakit kepala berat (gejala yang penting pada ruptureaneurisma mikotik), kejang/seizure, dan ensefalopati.

Bising jantung yang mengkomplikasi EI terutama disebabkan oleh destruksiatau distorsi katup atau rupture korda tendinae. Fistel intrakardiak, miokarditis atauemboli arteri koroner kadang-kadang mengakibatkan CHF, JIka disfungsi katup tidak dikoreksi dengan pembedahan maka CHF khususnya yang disertai insufisiensi aortaangka kematiannya cukup tinggi.Insufisiensi renal akibat glomerulonefritis karena deposit kompleks immune pada glomerulus ditemukan pada <15 pasien EI. Azotemia pada glomerulonefritisdapat terjadi atau berkembang ketika memulai terapi EI akan tetapi akan membaik  jika antibiotic yang diberikan efektif. Glomerulonefritis fokal dan infark ginjal karenaemboli (embolic renal infarct) menimbulkan hematuria tetapi jarang menimbulkanazotemia. Disfungsi ginjal pada pasien EI paling sering disebabkan oleh gangguanhemodinamika atau toksisitas terapi antibiotic (nefritis interstisial atau atau kerusakanginjal akibat obat golongan obat aminoglikosida).

MENENTUKAN MIKROBA PENYEBAB

Mikroba penyebab EI dapat ditemukan dari darah atau dari vegetasi yangdiambil melalui pembedahan, atau dari material emboli. Untuk mengetahui adatidaknya bakteremia tidak perlu mengambil kultur darah vena atau darah arteri karenasudah nyata ada demam. Pada pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatanantibiotic sebelumnya sekitar 95 samoppai 100 persen pasien hasil kultur darahnya positif dan satu dari dua biakan pertama adalah positif pada 95 persen pasien. Terapiantibiotic sebelumnya adalah penyebab utama hasil kultur negative pada EI,khususnya apabila organism penyebabnya sangat peka terhadap antibiotic tersebut.Sekitar 35 persen pasien EI hasil kultur negative disebabkan karena pasien sudahmenjalani pengobatan antibiotic. Jika sudah mendapatkan terapi antibiotic di bawahdosis terapeutik maka waktu yang dibutuhkan agar kultur kembali menjadi positif  berkaitan dengan lamanya terapi tersebut dan kepekaan organism yaitu sekitar  beberapa hari sampai satu minggu atau lebih MELAKUKAN KULTUR DARAH

Dianjurkan mengambil tiga set darah vena dengan lokasi pungsi yang berbedadalam 24 jam untuk mengevaluasi paisen yang diduga endokarditis. Setiap set terdiridari dua tabung yaitu satu tabung berisi medium aerob dan tabung kedua berisithyoglycollate broth (medium anaerob). Sekurang-kurangnya 10 ml darahdimasukkan ke dalam setiap tabung.Petugas laboratorium sebaiknya diberitahu bahwa kemungkinan diagnosanyaadalah endokarditis dan bisa saja disebabkan oleh bakteri yang tidak biasa (misalnyaspesie legionella, spesies Bartonella, atau organism HACEK). JIka pasien stabilsecara klinis dan sudah mendapatkan pengobatan antibiotic selama beberapa minggusebelumnya maka jangan dulu diberikan antibiotic agar dapat diperoleh kultur positif  pada hari-hari berikutnya. Jika diduga penyebabnya kemungkinan besar jamur makamaka darah yang dikultur harus dilisis dengan sentrifugasi (metode lisis-sentrifugasi).Petugas laboratorium harus diberitahu agar menyimpan organism hasil kultur sampai pengobatan endokarditis selesai. Pemeriksaan serologi kadang dilakukan untuk diagnosis endokarditis yang diduga disebabkan oleh spesies Brucella, spesiesLegionella, spesies Bartonella, spesies Burnetii, atau spesies Chlamidya. Denganteknik khusus, misalnya teknik PCR organism yang sulit diketahui melalui biakandarah atau serology dapat ditemukan dalam darah atau vegetasi.Baktreremia menetap adalah khas pada EI. Bakteremia menetap adalah bakteremia yang berlangsung

minimal selama 1 jam. Jadi harus dibedakan dengan bakteremia sementara yang berlangsung kurang dari 1 jam. Apabila beberapa hasil kultur darah positif dalam 24 jam atau lebih ditambah bakteremia menetap makasangat kuat diagnosanya adalah EI. Jenis organism penyebab juga dapat menguatkandiagnosis. Organisme penyebab dikelompokkan menjadi tiga yaitu yang seringmenimbulkan EI, yang jarang menimbulkan EI, dan organism netral yaitu jikaditemukan dalam darah dapat menyebabkan EI atau bukan EI misalnya enterokokkusdan S. aureus.Pemeriksaan LaboratoriumHasil pemeriksaan hematologi biasanya abnormal. Ditemukan anemianormositik normokromik, kiadar zat besi dalam serum rendah, serum iron-bindingcapacity rendah, pada 70 sampai 90 persen pasien. Anemia memburuk jika penyakitsemakin lama sehingga pada EI akut bisa tidak dijumpai anemia. Pada EI subakut, jumlah lekosit normal akan tetapi pada EI subakut dijumpai peningkatan segmengranulosit. Trombositopenia jarang.Laju endap darah (LED) meningkat yaitu sekitar 55 mm/menit pada hampir semua pasien EI. LED tidak meningkat pada CHF, gagalginjal, atau koagulasiintravaskuler disseminate. Masih ada pemeriksaan lainnya tetapi tidak perludilakukan karena biyanya mahal dan tidak efektif dalam mendiagnosis EI misalnya pemeriksaan immune dan tanda-tanda peradangan yaitu kompleks immune dalamsirkulasi, factor rheumatoid, immune globulin, cryio-globulin dan pemeriksaan kadar C-reactive protein. Pemeriksaan kompleks immune dan komplemen dalam sirkulasibisa bermanfaat untuk mengevaluasi azotemia yang disebabkan olehglomerulonefritis kompleks immune difus.Hasil urinalisis biasanya abnormal walaupun fungsi ginjal normal.Proteinuria dan hematuria mikroskopik (hematuria samar) ditemukan pada 50 persen pasien.

EkokardiografiEkokardiografi bermanfaat untuk mengetahui kerusakan anatomi/morfologiyang ditimbulkan oleh infeksi. Ekokardiografi tidak perlu dilakukan pada pasiendengan kultur darah positif atau pasien demam yang tidak diketahui penyebabnya(fever of unknown origin/FUO) jika dugaan kemungkinan EI rendah. Akan tetapiekokardiografi sebaiknya dilakukan pada setiap pasien yang klinisnya mengarah keEI, khususnya pasien yang kultur darahnya negative. Pada pasien endokarditis katupdigunakan TEE biplane (dua bidang) ata multiplane (banyak bidang) yangmempunyai color dan pulsed Doppler karena lebih baik daripada TTE. Dengan TEEdapat terlihat vegetasi kecil dan resolusinya lebih baik daripada TTE. Jadi TEE bukan hanya sangat bermanfaat untuk pasien yang disuspect EI tetapi juga merupakan pilihan pemeriksaan untuk mengevaluasi katup pulmonal, pasien endokarditis katup prostetik, dan pasien yang beresiko tinggi mengalami komplikasi dalam jantung atau pasien yang tetap mengalami infeksi atau invasi infeksi padahal sudah diberikanantibiotic.Keputusan untuk pemeriksaan ekokardiografi untuk diagnosis endokarditiskatup pada pasien yang bakteremia, anggaplah jika pemeriksaan dengan TEE meningkat kemunginan diagnosisnya sebesar 15 persen disbanding TTE, makastrategi untuk menekan biaya pemeriksaan yang efektif adalah (1) apabilakemungkinan IE kurang dari 2 persen maka obati pasien bakteremia tanpa perlu pemeriksaan ekokardiografi, (2) apabila kemungkinan IE adalah 2-4 persen makagunakan TTE dan ap-abila (3) kemungkinan EI 5 sampai 45 persen gunakan TEE.Apabila kemungkinan IE lebih dari 45 persen maka pengobatan tanpa ekokardiograficukup menghemat biaya akan tetapi seringkali tetap dilakukan TEE untuk mengevaluasi komplikasi dan resiko lainnya. Data-data hasil pemeriksaan TEE biasanya tidak mengubah rencana pengobatan dari data yang diperoleh dari TTEsebelumnya apabila TTE berhasil mendeteksi endokarditis.