ENDOFTALMITIS 2.1 Definisi Endophthalmitis is inflammatory process involves one or more coats of the eye and adjacent cavity. Endoftalmitis adalah proses inflamasi yang terjadi pada rongga intraokuler (seperti akueus atau vitreus humor) yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Endoftalmitis non-infektif (steril) dapat dikarenakan oleh berbagai macam sebab seperti tindakan pembedahan atau agen-agen toksik. Sedangkan panoftalmitis adalah proses inflamasi dari seluruh lapisan mata termasuk struktur intraokuler. 2.2 Klasifikasi Endoftalmitis endogen Terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur, ataupun parasit yang berasal dari fokus infeksi di dalam tubuh Endoftalmitis eksogen Terjadi akibat trauma tembus, benda asing, tindakan pembedahan yang membuka bola mata atau melalui darah pada keadaan septikemia. Endoftalmitis pascabedah intraokuler terjadi sesudah pembedahan katarak, kapsulotomi, bedah strabismus, dimana terjadi perforasi pada sklera. 2.3 Epidemiologi Di Amerika Serikat, endoftalmitis endogen jarang ditemukan, hanya sekitar 2-15% dari jumlah seluruh kasus endoftalmitis. Insidensi per tahun diperkirakan sekitar 5 tiap 10.000 pasien yang dirawat. Endoftalmitis unilateral lebih banyak terjadi pada mata kanan (sebanyak 2x lipat) daripada mata kiri. Hal ini mungkin dikarenakan lokasinya yang lebih proksimal terhadap aliran darah arteri yang berasal dari a.inominata dekstra yang berasal dari a.karotis dekstra. Sejak tahun 1980, terjadi peningkatan infeksi candida pada pengguna obatobatan intra-vena (IVDU). Jumlah individu yang berisiko terkena endoftalmitis dapat terus meningkatdiperkirakan karena penyebaran AIDS yang semakin cepat, penggunaan obat imunosupresan, maupun prosedur pembedahan yang semakin invasif (seperti transplantasi sumsum tulang). Kebanyakan kasus endoftalmitis eksogen (sekitar 60%) terjadi setelah pembedahan intraokuler. Di Amerika Serikat, endoftalmitis pascakatarak merupakan penyebab yang paling sering, sekitar 0,1-0,3% dari jumlah operasi yang mengalami komplikasi, dan jumlah ini terus meningkat dalam 3 tahun terakhir. Sedangkan endoftalmitis pascatrauma terjadi pada 4-13% dari seluruh kasus trauma tembus. 2.4 Etiologi Dalam banyak penelitian, organisme Gram positif merupakan penyebab tersering (56-98%) pada seluruh kasus endoftalmitis. Organisme Gram positif yang paling sering menyebabkan endoftalmitis adalah Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus species2. , sedangkan Gram negatif seperti Pseudomonas, Escherichia coli, and Enterococcus banyak ditemukan pada kasus-kasus pascatrauma tembus. Endoftalmitis Endogen Individual yang mempunyai resiko menderita endoftalmitis endogen biasanya mempunyai komorbiditas yang menyebabkan individual tersebut terinfeksi. Keadaan komorbiditas tersebut antara lain adalah Diabetes Mellitus, gagal ginjal kronik, keganasan saluran pencernaan, neutropenia, lymphoma, alkoholik hepatitis, dan transplantasi sumsum tulang. Prosedur-prosedur invasif yang dapat menyebabkan bakteremia, seperti hemodialisis, kateterisasi, endoskopi saluran pencernaan, nutrisis parenteral total, kemoterapi, dan prosedur dental, dapat mengakibatkan terkena endoftalmitis. Non-okular trauma atau operasi, katup jantung prostetik, immunosupresi, dan pecandu obat-obatan intravena juga beresiko menderita endoftalmitis endogen. Sumber umum endogen endoftalmitis adalah meningitis, endokarditis, infeksi saluran kemih, dan infeksi luka. Pharingitis, infeksi paru, artritis sepsis, pyelonephritis, dan abses abdominal, juga telah disebut-sebut sebagai sumber infeksi dari endoftalmitis endogen. Dari semua kasus endogen endoftalmitis, 50% kasus disebabkan oleh jamur. Candida albicans merupakan penyebab tersering (75-80% kasus jamur). Aspergillosis merupakan organisme kedua terbanyak, terutama pada pecandu obat-obatan intravena. Organisme jamur lain antara lain spesies candidal, Torulopsis, Sporotrichum, Cryptococcus, Coccidioides, dan Mucor spesies. Gram-positif organisme merupakan penyebab terbanyak dari bakterial endoftalmitis endogen. Organisme tersering adalah S.aureus, yang biasanya mengikuti infeksi kulit atau penyakit sistemik kronis, seperti diabetes mellitus atau gagal ginjal. Organisme lain yaitu Streptokokal spesies, antara lain Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, dan grup A streptokokus, grup B streptokokus pada bayi baru lahir dengan meningitis, dan Grup G streptokokus pada usia lanjut dengan infeksi luka atau keganasan. Bacillus cereus merupakan etiologi terbanyak pada pecandu obat-obatan intravena. Clostridium spesies biasanya merupakan etiologi pada orang dengan keganasan saluran usus. Gram-negatif organisme juga dapat menyebabkan endoftalmitis endogen. Yang paling umum adalah

E.coli. Organisme lain antara lain Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumoniae, Serratia spesies, dan Pseudomonas aeruginosa. Nocardia asteroides, Actinomyces spesies, dan Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri tahan asam yang dapat menyebabkan endoftalmitis endogen. Endoftalmitis eksogen o Organisme yang tinggal di konjungtiva, kelopak mata, atau bulu mata dan masuk ke dalam rongga intraokuler saat operasi biasanya menyebabkan endoftalmitis postoperative. o Sebagian besar kasus endoftalmitis eksogen berkembang dari postoperatif atau setelah trauma mata. Pada kasus-kasus ini, organisme Gram positif sebesar 56-90%, dimana yang terbanyak adalah Staphylococcus koagulase-negatif yang merupakan flora alami konjungtiva; organisme Gram negatif merupakan penyebab pada 7-29% kasus; dan organisme jamur ditemukan pada 313% kasus. o Organisme yang paling sering menyebabkan endoftalimtis eksogen adalah S epidermidis yang merupakan flora normal dari kulit dan konjungtiva. Bakteri Gram positif yang sering menyebabkan ini adalah S aureus dan spesies streptokokal. o Organisme Gram negatif yang paling sering dihubungkan dengan endoftalimitis postoperatif adalah P aeruginosa, Proteus dan Haemophilus sp. o Meskipun sangat jarang, banyak berbagai jenis jamur menyebabkan endoftalimitis postoperatif, diantaranya adalah Candida, Aspergillus, dan Penicillium sp. o Pada endoftalmitis traumatik, bakteri atau jamur masuk ketika terjadi luka. Dikarenakan trauma yang berpenetrasi biasanya terjadi pada kondisi nonsteril, sebagian besar objek yang yang mengenai mata terkontaminasi dengan berbagai agen yang infeksius. Resiko terjadinya endoftalmitis traumatik yang dikarenakan benda asing yang mengandung material tanah atau sayuran tertinggi pada daerah pedesaan. Stafilokokal, streptokokal, dan Bacillus sp umumnya menyebabkan endoftalmitis traumatik. B cereus diketemukan pada 25% kasus endoftalmitis traumatik. Riwayat trauma penetrasi dengan IOFB (intraocular fereign body) dengan material organik yang mengandung Bacillus sp. Kuman yang sering ditemukan pada endoftalmitis pascabedah adalah Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus. Kuman Gram negatif yang sering menimbulkan endoftalmitis ialah Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Pada endoftalmitis sesudah trauma tembus dengan atau tanpa benda asing, kuman penyebab biasanya bermacam-macam, jamur atau kuman Gram positif dengan virulensi tertentu seperti Bacillus cereus. Endoftalmitis yang disertai bleb pascabedah glaukoma maupun katarak dapat terjadi berminggu atau berbulan-bulan pasca bedah. Pada keadaan ini kuman dapat berasal dari flora konjungtiva, konjngtivitis, blefaritis dan lensa kontak yang mungkin dipakai. Kuman utama biasanya Streptococcus. Kuman Gram negatif biasanya Haemophilus influenzae. 2.5 Patofisiologi Pada kondisi normal, barier darah okuler menyediakan pertahanan alami melawan organisme yang akan masuk. Pada endogenous enoftalmitis, organisme blood borne (menyebar melalui darah) menembus barier ini baik melalui invasi langsung (direct invasion) contohnya melalui emboli septik, atau melaui perubahan pada endotelium pembuluh darah yang disebabkan substrat yang dilepaskan saat infeksi. Kerusakan pada jaringan intraokular mungkin dikarenakan invasi langsung oleh organisme dan/atau dari mediator inflamasi dari respon imun. Endoftalmitis dapat berupa nodul putih yang halus pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Dapat juga berupa inflamasi yang terjadi pada beberapa tempat pada jaringan intraokuler, menyebabkan eksudat purulen pada seluruh bola mata. Sebagai tambahan, inflamasi dapat menyebar ke jaringan lunak orbital. Berbagai prosedur bedah yang merusak intregitas bola mata dapat menyebabkan endoftalmitis eksogenous, contohnya bedah katarak, glaukoma, retina, dan keratotomi radial. 2.6 Gambaran klinik 2.6.1 Anamnesis Anamnesa riwayat harus difokuskan pada hal-hal yang dapat meningkatkan resiko dari endoftalmitis endogenous atau eksogenous (contoh: penggunaan obat intra vena, risiko lain untuk sepsis atau endokarditis, prosedur oftalmologis invasif yang baru dilakukan). Endoftalmitis bakterial umumnya muncul secara akut disertai rasa nyeri, kemerahan, pembengkanan kelopak mata, dan penurunan visus. Beberapa bakteri (mis. Propionibacterium acnes) dapat menyebabkan

inflamasi kronis dengan gejala-gejala yang ringan. Organisme ini merupakan flora normal kulit dan umumnya masuk ketika operasi intraokuler. Endoftalmitis fungal timbul perlahan beberapa hari atau minggu. Gejala-gejalanya berupa penglihatan kabur, nyeri, dan penurunan visus. Terdapat riwayat trauma penetrasi dengan bagian tanaman atau benda asing yang terkontaminasi tanah. Individu dengan infeksi kandida dapat muncul dengan demam tinggi, diikuti beberapa hari kemudian dengan gejala-gejala okuler. Demam persisten (terus menerus) yang tidak diketahui sebabnya (fever of unknown origin [FUO]) dapat diasosiasikan dengan infiltrat jamur retinokoroidal yang okult (samar). Terdapatnya riwayat operasi mata, trauma mata, pekerjaan pandai besi, atau pekerjaan pada lingkungan industrial. Pada kasus-kasus endoftalmitis postoperatif, infeksi dapat terjadi segera setelah operasi atau dapat terjadi berbulan-bulan ataupun tahunan seperti pada kasus yang disebabkan P acnes. Gejala-gejala yang dapat terjadi pada endoftalmitis dapat berupa: o Gejala visual pada pasien rawat inap atau pasien yang dalam terapi imunosupresif o Hilangnya penglihatan o Nyeri dan iritasi pada mata o Sakit kepala o Fotofobia o Sekret o Radang pada okuler dan periokuler yang hebat o Injeksi 2.6.2 Pemeriksaan fisik Penemuan fisik berkorelasi dengan struktur yang terlibat dan derajat dari infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan mata yang menyeluruh harus dilakukan yaitu tajam penglihatan, pemeriksaan eksternal, pemeriksaan funduskopi, dan slit lamp biomikroskopi. Cari tanda-tanda uveitis dan hal-hal lain seperti : o Pembengkakan kelopak mata dan erythema o Injeksi konjungtiva dan sclera o Hipopion (lapisan sel radang dan eksudat [pus] dalam bilik mata anterior) o Vitreitis o Kemosis o Refleks merah yang menurun atau hilang o Proptosis (ditemukan pada panoftalmitis stadium akhir) o Papilitis o Cotton wool spots o Edema dan infeksi kornea o Lesi putih pada koroid dan retina o Uveitis kronik o Massa dan debris vitreal o Sekret purulen o Demam o Sel dan flare pada bilik mata anterior pada pemeriksaan slit lamp Tidak adanya rasa nyeri ataupun hipopion tidak menghilangkan kemungkinan endoftalmitis, terutama pada bentuk infeksi oleh P acnes yang kronis. Rujukan segera pada dokter spesialis mata untuk evaluasi lebih lanjut, termasuk pemeriksaan fisik yang lebih menyeluruh, diindikasikan jika dipertimbangkan adanya endoftalmitis.

Gambar 1. Endoftalmitis berat

Gambar 2. Bakterial Endoftalmitis dengan hypopion

Gambar 3. Bakterial Endoftalmitis. Retinopati disebabkan oleh Enterococcus faecalis endotoxin 2.6.3 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan laboratorium yang paling penting adalah pewarnaan Gram dan kultur dari aqueous dan vitreus. Untuk endoftalmitis endogenous, dilakukan pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu: o Hitung jenis darah lengkap mengevaluasi tanda-tanda infeksi, peningkatan sel darah putih, shift to the left. o Laju endap darah - mengevaluasi penyebab-penyebab rheumatik, infeksi kronik, atau keganasan. o Blood urea nitrogen - mengevaluasi kegagalan ginjal atau pasien risiko tinggi. o Kreatinin mengevaluasi kegagalan ginjal atau pasien risiko tinggi. Pemeriksaan radiologis: X-ray thoraks mengevaluasi sumber infeksi. USG jantung mengevaluasi endokarditis sebagai sumber infeksi. CT scan/MRI orbit dapat menyingkirkan diagnosa banding. Pemeriksaan penunjang lainnya: Kultur darah mencari sumber infeksi Kultur urin mencari sumber infeksi Kultur lain tergantung dari gejala maupun tanda-tanda klinis o Cairan serebro spinal - mencari sumber infeksi o Kultur tenggorokan - mencari sumber infeksi o Kutur feses - mencari sumber infeksi o Kultur dari objek yang mempenetrasi, jika ada, merupakan sumber yang berharga 2.7 Penatalaksanaan Penanganan endoftalmitis harus dilakukan berdasarkan etiologinya. Endoftalmitis endogen biasanya merupakan manifestasi okuler dari suatu penyakit sistemik. Jadi, harus dilakukan pendekatan multidisiplin pada pasien-pasien endoftalmitis endogen. Penatalaksanaan umum harus dilakukan pertama kali pada pasien dengan diagnosis endoftalmitis seperti pasien harus dirawat, perbaiki keadaan umum, pasang IV line, dan berikan roborantia. Pasien juga harus dikonsul ke bagian IP. Dalam untuk menentukan fokus infeksi dan untuk penatalaksanaan penyakit sistemik yang ada. Penatalaksanaan khusus akan dibahas di bawah ini. 2.7.1 Penatalaksanaan endoftalmitis jamur Terdiri atas terapi bedah dan medikamentosa. 2.7.1.1 Terapi medikamentosa Sampai saat ini, belum ada terapi inisial terbaik untuk pasien dengan endoftalmitis jamur. Namun, obat antijamur broad-spectrum, seperti amphotericin B atau fluconazole dapat digunakan sebagai terapi lini pertama dalam pengobatan endoftalmitis jamur. Kategori obat : Antibiotik polyene. Dinamakan demikian sesuai dengan ikatan konjugasi ganda . Nama obat Amphotericin B Cara kerja Antibiotik polyene diproduksi oleh Streptomyces nodosus; dapat fungistatik or fungisid. Terikat pada sterol, seperti ergosterol, pada membran sel jamur, menyebabkan kebocoran komponen intraseluler dan mengubah permeabilitas dari membran sel tersebut, yang akhirnya menyebabkan kematian sel. Juga aktif melawan Candida,

Cryptococcus, dan Aspergillus sp. Beberapa studi menunjukkan kurangnya penetrasi intravitreus ketika diberikan secara sistemik. Injeksi amphotericin B subkonjungtiva tidak bermanfaat bagi infeksi jamur. Dosis dewasa 5-10 g intravitreus; selama 11 hari Dosis pediatrik 3 mg/kg/hari IV selama 4 hari, diberikan secara drip selama 2-6 jam Kontraindikasi Riwayat hipersensitivitas sebelumnya Obat antineoplasma dapat meningkatkan potensi amphotericin B sehingga menyebabkan Interaksi toksisitas ginjal, bronkhospasme, dan hipotensi; kortikosteroid, digitalis, dan tiazid dapat menyebabkan hipokalemia, risiko renal toxicity juga meningkat dengan cephalosporin Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Monitor fungsi ginjal, kadar elektrolit serum (magnesium, kalium), fungsi hepar, eritrosit, leukosit, trombosit, dan konsentrasi hemoglobin; demam dan menggigil biasa Precaution terjadi pada beberapa pemberian awal obat ini; beberapa reaksi akut dapat terjadi, seperti hipotensi, bronkospasme, dan syok. Kategori obat: Imidazoles Terikat pada membrane sel jamur dan menginduksi perubahan permeabilitas yang menyebabkan perubahan level elektrolit intraselulerkematian sel jamur. Obat ini bersifat fungistatik. Nama obat Fluconazole Bersifat fungistatik. Antijamur oral sintetis (broad-spectrum bistriazole) yang menginhibisi secara selektif sitokrom P-450 jamur dan sterol C-14 alfa-demetilasi, yang Cara kerja mencegah konversi lanosterol menjadi ergosterol, yang dengan demikian menghancurkan mebran sel. Juga efektif untuk Candida, Cryptococcus, dan Aspergillus sp. Dosis dewasa 400 mg PO loading dose, diikuti dengan 4x200 mg PO 12 mg/kg loading dose diikuti dengan 6 mg/kg/hari; dosis total jangan melebihi 600 Dosis Pediatrik mg/hari Kontraindikasi Riwayat hipersensitivitas sebelumnya Level obat dapat meningkat dengan HCT. Level fluconazole dapat menurun dengan Interaksi penggunaan kronis dari rifampin. Kehamilan Belum ditetapkan Sesuaikan dosis untuk pasien-pasien dengan insufisiensi ginjal. Monitor ketat jika timbul ruam pada kulit dan hentikan obat jika lesi bertambah buruk. Dapat Precaution menyebabkan hepatitis, cholestasis, dan fulminant hepatic failure (juga dapat menyebabkan kematian) jika diberikan pada pasien-pasien imunodefisiensi (AIDS, keganasan). Nama obat Ketoconazole (Nizoral) Aktivitas fungistatik. Cara kerja:menghambat sintesis ergosterol. Aktif terhadap Cara kerja Blastomyces dermatitidis, C immitis, dan Cdanida dan Fusarium sp. Dosis dewasa 200 mg PO 2-4 x/hari 2 tahun: 3.3-6.6 mg/kg/hari Kontraindikasi Riwayat endoftalmits, meningitis jamur Isoniazid dapat menurunkan efek dari ketoconazole. Jika diberikan bersamaan dengan rifampin, dapat menurunkan efek ketokonazole maupun rifampin. Dapat meningkatkan Interaksi efek antikoagulan; dapat meningkatkan toksisitas kortikosteroid dan siklosporin; dapat menurunkan efek teofilin Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Dapat terjadi hepatotoksisitas. Dapat menurunkan level kortikosteroid serum (dapat Perhatian dihindari dengan dosis 200-400 mg/hr); berikan antasida, antikolinergik, or H2-blockers minimal 2 jam setelah minum obat ini. Nama obat Itraconazole Aktivitas fungistatik. Merupakan obat antijamur triazole sintetik yang memperlambat Cara kerja pertumbuhan sel jamur dengan menginhibisi sitokrom P-450 untuk sintesis ergosterol, komponen vital pada membran sel jamur

Dosis dewasa Dosis anak Kotraindikasi

Interaksi obat

Kehamilan Perhatian

3x200 mg PO loading dose, diikuti dengan 200-400 mg PO 4x sehari Belum ditetapkan Riwayat hioersensitifitas; jika diberikan bersamaan dengan cisapride dapat menyebabkan adverse cardiovascular effects (kemungkinan kematian) Antasid dapat mengurangi absorpsi itraconazole; edema dapat timbul jika diberikan bersamaan dengan calcium channel blockers (amlodipine, nifedipine); hipoglikemia dapat terjadi dengan pemberian sulfonilurea; dapat terjadi rhabdomiolisis jika diberikan bersamaan dengan HMG-CoA reductase inhibitors (lovastatin or simvastatin); jika diberikan bersamaan dengan cisapride dapat menyebabkan abnormalitas ritme jantung dan kematian; dapat meningkatkan level digoksin; dapat meningkatkan kadar plasma jika diberikan bersamaan dengan midazolam atau triazolam; fenitoin dan rifampin dapat menurunkan level itraconazole Belum terbukti aman bagi kehamilan Hati-hati pada pasien dengan insufisiensi hepar

Kategori obat : Kortikosteroid. Beberapa penelitian menganjukan pemberian deksametason intravitreus sebagai terapi ajuvan. Inflamasi diyakini memiliki peranan dalam proses destruktif pada endoftalmitis Nama obat Dexamethasone Menghambat inflamasi dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan Cara kerja menurunkan permeabilitas kapiler Dosis dewasa 400 g intravitreus Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Interaksi obat Belum ada yang dilaporkan Kehamilan Belum terbukti aman pada kehamilan Pada ablatio retina kemudian diperlukan tamponade intraokuler, baik dengan silikon or Perhatian gas perfluorokarbon, sesuaikan dosis untuk menghindari toksisitas retina Kategori obat : agen kemoteurapetik Menginhibisi pertumbuhan dan proliferasi sel. Nama obat Flucytosine Konversi menjadi fluorourasil setelah terjadi penetrasi ke dalam sel jamur. Menginhibisi RNA dan sintesis protein. Efektif melawan Cdanida, Cryptococcus sp, Cara kerja dan beberapa strain Aspergillus sp. Biasanya dikombinasikan dengan agen kemoteurapetik lain karena terjadi resistensi jika fluocytosine diberikan sebagai obat tunggal. Dosis dewasa 50-150 mg/kg/hari diberikan 4x sehari selama 6 hari Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitivitas Interaksi obat Amphotericin B dapat meningkatkan toksisitas flucytosine Kehamilan Tidak boleh diberikan pada ibu hamil Timbul supresi sumsum tulang; sesuaikan dosis pada pasien dengan penurunan fungsi Perhatian ginjal Kategori obat: Echinocdanins Menginhibisi sintesis dinding sel. Caspofungin (Cancidas) Digunakan sebagai terapi untuk invasive aspergillosis. Nama obat Pilihan pertama dari generasi terbaru obat antijamur (glucan synthesis inhibitors). Menginhibisi sintesis beta-(1,3)-D-glucan, suatu komponen esensial pada dinding sel Cara kerja jamur. Dosis dewasa 70 mg IV selama 1 hari 1; setelahnya diberikan 4x50 mg IV Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Jika diberikan bersamaan dengan cyclosporine dapat meningkatkan risiko Interaksi obat hepatotoksisitas; carbamazepine, nelfinavir, efavirenz, or dexamethasone dapat menurunkan level caspofungin

Kehamilan Perhatian

Belum terbukti aman bagi kehamilan Kurangi dosis dan monitor ketat pada pasien dengan moderate hepatic dysfunction (decrease dose); dapat terjadi eksaserbasi pada disfungsi renal yang telah ada sebelumnya (acute on chronic kidney disease) dan dapat timbul efek mielosupresif.

2.7.1.2 Terapi bedah Perkembangan vitrektomi pars plana telah memberi kemajuan pada terapi endoftalmitis jamur. Keuntungan vitrektomi pars plana adalah teknik ini membuang organisme penyebab dan produk inflamasi akhir yang terjadi pada vitreus yang terinfeksi, serta memberi akses intravitreus bagi obat antijamur (mis.amphotericin B), karena obat antijamur sistemik pada umumnya memiliki efek penetrasi vitreus yang buruk. Vitrektomi dan amphotericin B intravitreus harus diberikan pada kasus endoftalmitis jamur dimana penyakit terus memburuk walaupun setelah terapi inisial obat antijamur sistemik yang optimal. Beberapa ahli menganjurkan pemberian deksametason intravitreus 400 g sebagai terapi ajuvan dari terapi di atas. 2.7.2 Penatalaksanaan endoftalmitis bakteri Terdiri atas terapi bedah dan medikamentosa. 2.7.2.1 Terapi medikamentosa Endoftalmitis bakteri adalah suatu kegawatdaruratan mata dan terapi harus dilakukan secepatnya untuk mengurangi risiko kebutaan. Tujuan terapi medikamentosa adalah mengeradikasi infeksi, menurunkan morbiditas, dan untuk mencegah komplikasi. Beberapa rute pemberian obat dapat dipilih, namun pemberian intravitreus adalah yang paling efektif. Pasien harus mendapat terapi yang terdiri dari antibiotik sistemik, topical, intravitreus, steroid topikal dan sikloplegia. Kategori obat : Antibiotik Terapi harus dilakukan secara komprehensif dan harus mencakup semua organisme pathogen yang mungkin. Vancomycin -- DOC untuk organisme gram-positif. Efektif terhadap Enterococcus sp. Diindikasikan bagi pasien yang alergi atau gagal terhadap penisilin dan sefalosporin or terinfeksi stafilokokkus yang resisten terhadap penisilin Nama obat Untuk mencegah toksisitas, terapi dimulai dengan vancomycin dosis rendah kemudian dinaikkan perlahan sampai dosis target tercapai. Monitor klirens kreatinin untuk menyesuaikan dosis pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal.. Topikal: 50 mg/mL single dose Intravitreus: 1 mg/0.1 mL Dosis dewasa Periokuler: 25 mg Sistemik: 1 g IV 2x sehari Topikal: Sama dengan dewasa Dosis anak Intravitreus: Sama dengan dewasa Sistemik: 10 mg/kg/dosis IV 4x sehari Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Eritem, histaminelike flushing, dan reaksi anafilaktik dapat terjadi jika diberikan dengan Interaksi obat obat anestetik;risiko nefrotoksisitas dapat meningkat. Jika diberikan dengan nondepolarizing muscle relaxants, efek blokade neuromuskular dapat meningkat. Kehamilan Harus dalam pengawasan ketat. Jangan diberikan jika masih ada pilihan lain. Dapat tejadi toksisitas kornea, ototoksisitas, nefrotoksisitas, netropenia. Sesuaikan dosis pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Monitor ketat pada pasien dengan gagal ginjal. Perhatian Dapat terjadi red man syndrome jika pemberian diberikan dalam bolus terlalu cepat (berikan dalam waktu beberapa menit) namun jarang terjadi jika diberikan IV drip selama 2 jam or per oral or periokuler; red man syndrome bukan suatu reaksi alergi. Ceftazidime -- Obat lini pertama bagi organisme gram-negatif. Merupakan Nama obat sefalosporin generasi ketiga, broad-spectrum, namun lebih efektif bagi organisme gram-negatif dibanding gram-positif; efikasi tinggi bagi organisme yang resisten. Cara kerja Bersifat bakterisid dengan mengikat satu atau lebih penicillin-binding proteins. Dosis dewasa Topikal: 50 mg/mL tiap 1 jam

Intravitreus: 2.25 mg/0.1 mL Periokuler: 100 mg Sistemik: 1 g IV 2x sehari Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Dapat menghasilkan false-positive pada tes Benedict or Fehling solution); falseInteraksi obat negative pada Coombs test; bersifat nefrotoksik jika diberikan dengan aminoglikosid, furosemide; probenecid dapat meningkatkan level ceftazidime Kehamilan Biasanya aman diberikan pada kehamilan Sesuaikan dosis pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Dosis tinggi dapat berakibat Perhatian toksik terhadap CNS; pemberian jangka panjang or berulang-ulang dapat menyebabkan timbulnya organisme lain karena imunosupresi. Amikacin Pilihan lini kedua bagi injeksi intravitreus untuk organisme gram-negatif yang resisten terhadap gentamisin or tobramisin. Efektif melawan Pseudomonas Nama obat aeruginosa. Secara irreversible, terikat pada sub-unit ribosom bakteri sub-unit 30S; memblokade recognition step dalam proses sintesis protein; menginhibisi pertumbuhan. Topikal: 13.6 mg/mL Dosis dewasa Intravitreus: 0.4 mg/0.1 mL Sistemik: 75 mg/kg IV 2x sehari Dosis anak Sama dengan dosis dewasa Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Meningkatkan nefrotoksisitas jika diberikan bersamaan dengan obat golongan aminoglikosid lain, penisilin, sefalosporin, dan amphotericin B; meningkatkan efek dari Interaksi obat neuromuscular blocking agents; menyebabkan depresi pernapasan; irreversible hearing loss dapat terjadi jika bersamaan dengan loop diuretics Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Jangan diberikan untuk terapi jangka panjang. Monitor ketat pada pasien dengan gagal ginjal (jangan diberikan pada pasien dalam terapi hemodialisis), hipokalsemia, Perhatian miastenia gravis, dan kondisi dimana terjadi depresi transmisi pada system neuromuskuler. Ciprofloxacin Obat golongan fluoroquinolon dengan aktivitas baik terhadap pseudomonas, streptokokkus, MRSA, S epidermidis, dan sebagian besar organisme Nama obat gram-negatif, namun tidak memiliki efek terhadap organisme anaerob. Memberikan aktivitas baik terhadap organisme gram-positif Cara kerja Menginhibisi sintesis DNA bakteri. Topikal: 1 gtt diberikan per jam Dosis dewasa Systemic: 750 mg PO 2x sehari Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Antasida, Fe, dan zinc dapat menurunkan kadar dalam serum. Berikan antasida 2-4 jam sebelum or setelah fluoroquinolon; simetidin dapat mengganggu metabolisme fluoroquinolon; ciprofloxacin menurunkan efek teurapetik dari fenitoin; probenecid Interaksi obat dapat meningkatkan konsentrasi ciprofloxacin dalam serum. Dapat meningkatkan toksisitas teofilin, kafein, siklosporin, dan digoksin (monitor level digoksin); dapat meningkatkan efek antikoagulan (monitor PT) Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Pada terapi jangka panjang, lakukan evaluasi berkala terhadap fungsi organ (seperti ginjal, hepar, system hematopoietik); sesuaikan dosis pada penurunan fungsi ginjal; Perhatian pemberian jangka panjang atau berulang-ulang dapat menyebabkan timbulnya organisme lain karena imunosupresi. Kategori obat: kortikosteroid Memiliki efek anti-infalamasi dan menyebabkan bermacam efek metabolik. Kortikosteroid memodifikasi sistem imun tubuh untuk bereaksi terhadap stimulus. Nama obat Prednisolon asetat

Menurunkan inflamasi dan neovaskularisasi kornea. Mensupresi migrasi leukosit PMN dan memperbaiki permeabilitas kapiler yang meningkat. 1 gtt dapat diberikan tiap jam sampai 1x sehari Jika tanda dan gejala tidak menunjukkan perbaikan setelah 2 hari, lakukan evaluasi Dosis dewasa ulang pada pasien. Dosis dapat diturunkan, namun peringati pasien jangan menghentikan terapi sebelum obat habis. Dosis tergantung dari beratnya penyakit Dosis anak Sama dengan dosis dewasa Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Interaksi obat Belum ada yang dilaporkan Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Hati-hati pada hipertensi. Dapat menyebabkan pembentukan katarak pada pemberian Perhatian jangka panjang; diduga timbul invasi jamur (ulkus kornea) pada penggunaan kortikosteroid (lakukan pemeriksaan kultur jamur bila diperlukan) Nama obat Dexamethasone Mensupresi migrasi leukosit PMN dan memperbaiki permeabilitas kapiler yang Cara kerja meningkat Dosis dewasa Intravitreus: 0.4 mg/0.1 mL Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Interaksi obat Belum ada yang dilaporkan Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Penggunaan jangka panjang dapat meningkatkan risiko infeksi okuler sekunder, diduga Perhatian timbul invasi jamur (ulkus kornea) pada penggunaan kortikosteroid (lakukan pemeriksaan kultur jamur bila diperlukan) Nama obat Triamcinolone Mensupresi migrasi leukosit PMN dan memperbaiki permeabilitas kapiler yang Cara kerja meningkat Dosis dewasa Periokuler: 40 mg Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Interaksi obat Belum ada yang dilaporkan Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Jangan diberikan untuk jangka panjang, jangan untuk aplikasi pada area yang luas, Perhatian karena dapat menyebabkan absorpsi sistemik, dan menimbulkan gejala seperti Cushing syndrome, hiperglikemia, dan glikosuria Kategori obat : Sikloplegia Menurunkan spasme m.siliaris yang menyebabkan nyeri.Sikloplegia juga mencakup midriatik, dan harus dipastikan bahwa pasien tidak memiliki glaukoma, karena obat ini dapat memprovokasi serangan acute angle-closure glaucoma. Nama obat Atropine (Isopto, Atropair, Atropisol) -- DOC Beraksi parasimpatik pada otot polos untuk memblokade respon m.sphincter iris dan Cara kerja m.korpus siliaris terhadap asetilkolin, menyebabkan midriasis dan sikloplegia. Dosis dewasa Topical: 1 gtt 2 jam sekali Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas, tirotoksikosis, narrow-angle glaucoma, dan takikardia Memiliki efek aditif jika diberikan bersamaan dengan obat antikolinergik lain.; efek farmakologis dari atenolol dan digoksin dapat meningkat dengan pemberian atropin; Interaksi obat efek antipsikotik dari fenotiazin menurun,antidepresan trisiklik dengan aktivitas antikolinergik dapat meningkatkan efek atropin Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Perhatian Hati-hati pada pasien dengan Down syndrome dan/atau anak dengan kerusakan otak karena dapat menimbulkan respon hiperreaktifitas. . Hati-hati terhadap PJK, takikardia, congestive heart failure, cardiac arrhythmias, hipertensi, peritonitis, colitis ulserativa, Cara kerja

penyakit hepar, dan hernia hiatal dengan reflux esophagitis; pada pasien BPH, karena dapat menyebabkan disuria. 2.7.2.2 Terapi bedah Indikasi terapi bedah : Acute pseudophakic postoperative Ketika visus 1/~ atau nol Delayed onset or chronic postoperative Ketika terdapat inflamasi atau plak subkapsuler, tindakan bedah diperlukan untuk mengangkatnya. Pascatrauma Teknik operasi: Vitrektomi pars plana 3-port core dengan injeksi antibiotik intravitreus. Jika didapatkan visualisasi yang kurang dari segmen anterior yang rusaj, maka dilakukan vitrektomi pars plana 2-port limited or vitrektomi pars plana 3-port endoscopic guided. Risiko terjadinya robekan retina maupun ablation retina terjadi ketika vitreus di dekat retina dipisahkan secara agresif. Antibiotik intravitreus biasanya diberikan setelah vitrektomi. Jika terjadi pertukaran udara-cairan, antibiotik dapat dicampur dengan cairan vitrektomi. Cairkan antibiotik dalam cairan vitrektomi perlahan-lahan untuk mencegah kemungkinan retinopati toksis yang dapat timbul akibat dosis yang tidak tepat.

2.7.3 Penatalaksanaan endoftalmitis pascaoperasi 2.7.3.1 Terapi medikamentosa : Obat-obatan untuk terapi endoftalmitis pascaoperasi dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Vancomycin telah terbukti efektif melawan >99% organisme gram-positif Amikacin (dengan dosis 0.4 mg dalam 0.1 mL) terbukti berguna bagi organisme gram-negatif. Ceftazidime memberikan hasil yang juga sama baik seperti pada pemberian aminoglikosid dan tidak berhubungan dengan toksisitas retinal. Dengan demikian, pemilihan ceftazidime adalah lebih baik. Pemberian deksametason intravitreus sampai saat ini masih controversial. Para ahli menggunakan kortikosteroid short-acting ini untuk menginhibisi efek inflamasi dari endotoksin bakteri. Saat ini, deksametason dianggap menghambat eliminasi vancomycin melalui trabecular meshwork. Beberapa obat yang dapat digunakan untuk endoftalmitis pascaoperasi setelah ekstraksi katarak. Kategori obat:Antibiotik Vancomycin hydrochloride (Vancocin, Vancoled, Lyphocin) Diindikasikan untuk Nama obat pengobatan terhadap infeksi berat organisme gram-positif Intravitreus: 1 mg in 0.1 mL Dosis dewasa Injeksi subkonjungtiva: 25 mg Topikal: 50 mg/mL gtt Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Interaksi obat Belum ada yang dilaporkan terhadap pemakaian subkonjungtiva dan intravitreus Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Perhatian Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan timbulnya infeksi sekunder Ceftazidime -- Obat lini pertama bagi organisme gram-negatif. Merupakan sefalosporin Nama obat generasi ketiga, broad-spectrum, namun lebih efektif bagi organisme gram-negatif dibanding gram-positif; efikasi tinggi bagi organisme yang resisten. Menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengikat satu atau lebih penicillin-binding Cara kerja proteins. Intravitreus: 2.25 mg in 0.1 mL Dosis dewasa Subkonjungtiva: 100 mg Topikal: 50 mg/mL gtt Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas

Belum ada yang dilaporkan terhadap pemakaian subkonjungtiva dan intravitreus Belum terbukti aman bagi kehamilan Sesuaikan dosis pada pasien dengan insufisiensi ginjal berat (dosis tinggi dapat bersifat Perhatian toksik terhadap CNS toxicity); penggunaan jangka panjang dan berulang dapat menyebabkan timbulnya infeksi sekunder Kategori obat : Kortikosteroid Nama obat Dexamethasone Mensupresi migrasi leukosit PMN dan memperbaiki permeabilitas kapiler yang Cara kerja meningkat Intravitreus: 0.4 mg in 0.1 mL Dosis dewasa Injeksi subkonjungtiva: 12 mg Dosis anak Belum ditetapkan Kotraindikasi Riwayat hipersensitifitas Interaksi obat Belum ada yang dilaporkan terhadap pemakaian subkonjungtiva dan intravitreus Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Peningkatan efek kortikosteroid pada pasien-pasien dengan hipotiroidisme dan pasien Perhatian sirosis; hati-hati diberikan pada pasien dengan herpes simpleks okuler Nama obat Prednisolone acetate 1% -- Analog sintetik yang mensupresi respon inflamasi Dosis dewasa 1 or 2 gtt per 2-4 jam Dosis anak Sama dengan dosis dewasa Riwayat hipersensitifitas; epithelial herpes simplex keratitis; infeksi mikobakteri; Kotraindikasi penyakit jamur pada mata Interaksi obat Belum ada yang dilaporkan terhadap pemakaian subkonjungtiva dan intravitreus Kehamilan Belum terbukti aman bagi kehamilan Perhatian Kemungkinan infeksi jamur persisten pada kornea 2.7.3.2 Terapi bedah EVS mengevaluasi perbdaningan dari immediate pars plana vitrectomy (VIT) dengan intraocular antibiotic injection (TAP) dan antibiotik sistemik dalam terapi endoftalmitis pascaoperasi. Dalam penelitian yang dilakukan terhadap 420 pasien yang telah menjalani operasi katarak dalam jangka waktu kurang dari 6 minggu or setelah dilakukan implantasi IOL, hasil yang didapat adalah tidak ada perbedaan pada visus akhir dari pasien yang mendapat terapi VIT atau TAP jika visus awal lebih baik dari 1/300. Namun, pada pasien dengan visus awal 1/300 dan mendapat VIT, mengalami perbaikan sehingga visus akhirnya mencapai 20/40, dan terdapat pengurangan risiko menurunnya fungsi penglihatan berat sebanyak hampir 50%., dibandingkan dengan pasien yang mendapat TAP. Terapi medikamentosa terbukti sama efektif bila dibandingkan dengan intervensi bedah pada pasien-pasien dengan visus 1/300 or lebih baik. Tidak ada perbedaan jangka panjang yang terjadi pada kejernihan media pada pasien-pasien tersebut. Pemberian antibiotik intravena dan periokuler tidak bermanfaat pada endoftalmitis yang terjadi pascaoperasi katarak. EVS melaporkan bahwa pada banyak kasus endoftalmitis pascaoperasi, pasien dapat diterapi dengan TAP tanpa antibiotik intravena. Namun, pasien pascaoperasi dengan inflamasi hebat dan penurunan visus yang mendadak, vitrektomi segera dapat menjamin perbaikan karena pasien yang terinfeksi organisme virulen (dalam penelitian) terbukti memiliki visus akhir yang jauh lebih baik setelah menjalani vitrektomi. Sebagai tambahan, walaupun tidak ditemukan keuntungan yang berarti dengan pemberian antibiotik intavena, pemilihan amikacin telah dipertanyakan karena buruknya penetrasi obat tersebut ke dalam rongga vitreus. Oleh karena itu, penggunaan antibiotik sistemik yang tepat juga harus dipertimbangkan. Pada endoftalmitis pascaoperasi yang disebabkan oleh P acnes, pemberian vancomycin intraokuler sebagai terapi tunggal dapat menyebabkan inflamasi persisten. Sebaliknya, vitrektomi dengan eksisi kapsuler total or parsial telah dilaporkan efektif untuk eradikasi inflamasi tanpa harus membuang IOL. 2.8 Prognosis 2.8.1 Prognosis endoftalmitis jamur Prognosis tergantung pada virulensi organisme penyebab, seberapa besar kerusakan intraokuler yang terjadi, serta tepat dan cepatnya terapi.

Interaksi obat Kehamilan

2.8.2 Prognosis endoftalmitis bakteri Tergantung pada: Durasi endophthalmitis Cepatnya diagnosis ditegakkan dan terapi diberikan Virulensi bakteri Penyakit okuler lainnya Berdasarkan penelitian The Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), persentase dari pasien yang mencapai visus akhir 20/100 or lebih, seperti berikut Gram-positive, coagulase-negative micrococci - 84% S. aureus - 50% Streptokokkus 30% Enterokokkus 14% Organisme gram-negatif 56% Secara statistik, terdapat hubungan yang signifikan (P