electro convulsive therapy ect

20
BAB I PENDAHULUAN Electroconvulsive Therapy (ECT) atau Terapi Kejang Listrik merupakan terapi yang termasuk penatalaksanaan dalam gangguan psikiatri. Electroconvulsive Therapy (ECT) sudah lama dikenal sebagai terapi dalam bidang psikiatri. Electro Convulsive Therapy (ECT) atau terapi kejang listrik adalah suatu intervensi non farmakologi penting yang efektif dalam pengobatan pasien dengan gangguan neuro psikiatrik tertentu yang berat. 1 ECT menggunakan arus listrik singkat melalui otak yang menginduksi kejang umum sistem saraf pusat. Respons ECT dapat terjadi secara cepat dan perlu diberikan dalam suatu periode dalam beberapa minggu. Bila melihat sejarah penggunaan terapi ini, maka terapi ini sudah dimulai pada tahun 1934, dimana saat itu Ladislas J. Von Meduna melaporkan terapi yang berhasil dari katatonia dan gejala skizofrenia lain dengan kejang yang ditimbulkan secara farmakologis. 1 1

Upload: amy-hestiany

Post on 25-Nov-2015

33 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

BAB I

PENDAHULUANElectroconvulsive Therapy (ECT) atau Terapi Kejang Listrik merupakan terapi yang termasuk penatalaksanaan dalam gangguan psikiatri. Electroconvulsive Therapy (ECT) sudah lama dikenal sebagai terapi dalam bidang psikiatri. Electro Convulsive Therapy (ECT) atau terapi kejang listrik adalah suatu intervensi non farmakologi penting yang efektif dalam pengobatan pasien dengan gangguan neuro psikiatrik tertentu yang berat.1ECT menggunakan arus listriksingkat melalui otak yang menginduksi kejang umum sistem saraf pusat. Respons ECT dapat terjadi secara cepat dan perlu diberikan dalam suatu periode dalam beberapa minggu. Bila melihat sejarah penggunaan terapi ini, maka terapi ini sudah dimulai pada tahun 1934, dimana saat itu Ladislas J. Von Meduna melaporkan terapi yang berhasil dari katatonia dan gejala skizofrenia lain dengan kejang yang ditimbulkan secara farmakologis.1BAB IIPEMBAHASANA. DefinisiTerapi Elektro Konvulsif (ECT) adalah terapi yang aman dan efektif untukpasien dengan gangguan depresi berat, episode manik, dan gangguan mental serius lainnya.1 Terapi Elektrokonvulsi (ECT) merupakan suatu pengobatan untukpenyakit psikiatri berat dimana pemberian arus listrik singkat pada kepala digunakan untuk menghasilkan suatu kejang tonik-klonik umum. ElectroConvulsive Therapy (ECT) atau terapi kejang listrik adalah suatu intervensi non farmakologi penting yang efektif dalam pengobatan pasien dengan gangguan neuro psikiatrik tertentu yang berat. ECT menggunakan arus listrik singkat melalui otak yang menginduksi kejang umum sistem saraf pusat. Respons ECT dapat terjadi secara cepat dan perlu diberikan dalam suatu periode dalam beberapa minggu. Prosedur biasanya dapat diterima pasien dan dapat menggunakan profilaksis yang memungkinkan penyembuhan parsial atau sempurna dari gejala. Electro Convulsive Therapy (ECT) merupakan prosedur medis yang dilakukan oleh dokter dimana pasien diberikan anestesi umum dan relaksasi otot. Ketika efeknya telah bekerja, otak pasien distimulasi dengan suatu rangkaian dan dikontrol dengan electrode yang dipasang di kepala pasien. Stimulus ini menyebabkan bangkitan kejang di otak sampai 2 menit. Karena penggunaan anestesi dan relaksasi otot sehingga badan pasien tidak ikut terangsang dan tidakmerasa nyeri. Terapi Elektro Konvulsif merupakan suatu terapi yang aman dan efektif untuk berbagai gangguan psikiatri.5B. SejarahWalaupun kejang akibat champor pernah digunakan awal abad ke-16 sebagai terapi psikosis, sebagian besar sejarah ECT dimulai pada tahun1934, saat Ladislas J. Von Meduna melaporkan terapiyang berhasil dari katatonia dan gejala skizofrenia lain dengan kejang yang ditimbulkan secara farmakologis.3 Hal ini berdasarkan keyakinan bahwa pasien epilepsi dengan psikosis memperlihatkan perbaikan gejala psikotik setelah kejang spontan. Untukmenimbulkan kejang Von Meduna menggunakan injeksi champora. Von Meduna mulai menggunakan penyuntikan champor yang disuspensikan dalam minyak tetapi dengan cepat pindah menjadi pemberian pentylenetetrazol (Metrazol) intravena. Von Meduna mengusahakan metode terapi didasarkan pada dua pengamatan: pertama, gejala skizofrenik seringkali menurun setelah kejang, kejang seringkali secara tidaksengaja atau secara iatrogenik ditimbulkan pada pasien psikiatriksekunder karena pemutusan medikasi (sebagai contohnya, barbiturat). Kedua, skizofrenia dan epilepsi yang dipercaya secara keliru, tidak dapat terjadi secara bersama-sama pada pasien yang sama, dengan demikian, menimbulkan kejang mungkin melepaskan pasien skizofrenia. Von Meduna menemukan bahwa phentiylenetetrazol, suatu agent yang sekarang dikenal sebagai penghambat reseptor gamma amino butiric tipe A telah memberikan hasil yang memuaskan. Kejang yang diinduksi oleh phentiylenetetrazol pernah digunakan sebagai suatuterapi yang efektif selama empat tahun sebelum diperkenalkannya kejang yangdiinduksi listrik.3Atas dasar penelitian Von Meduna, Ugo Carletti dan Lucion Bini melakukan elektrokonvulsif pertama kali pada pasien psikosis pada bulan April 1938 di Roma. Pada awalnya terapi dinamakan terapi elektrosyok (EST, Electroshock therapy), yang kemudian dikenal sebagai Terapi Elektrokonvulsif. Pada tahun 1939, Lothar Kalinowsky memperkenalkan ECT di Amerika. Pada tahun 1940, A.E. Bernett memperkenalkan penggunaan curare sebagai pelemas otot untuk menghindarkan kontraksi otot dan meminimalkan resiko fraktur. Masalah utama yang berhubungan dengan ECT adalah rasa tidak nyaman yang dialami oleh pasien yang disebabkan oleh prosedur dan fraktur tulang yang diakibatkan oleh aktifitas mototrik kejang. Masalah tersebut akhirnya dihilangkan dengan pemakaian anastetik umum dan pelemas otot farmakologis selama terapi yang diperkenalkan oleh Bernett. Pada tahun 1951 succinylcholine (Anectine) diperkenalkan menjadi pelemas ototyang paling luas digunakan untuk ECT. Pada tahun 1957 hexafluorinated diethylether (Indokolon) diperkenalkan sebagai cara farmakologis baru menginduksi kejang dengan memberikan senyawa sebagai gas. Namun, setelah diperkenalkannya obat anti depressan pada tahun 1950-an telah menyebabkan dihilangkannya hexafluorinateddiethylether daripasaran.C. Mekanisme KerjaMekanisme kerja Electro Convulsive Therapy (ECT) belum diketahui secara pasti. Namun, dikaitkan dengan teori psikologik dan psikodinamika, teorimolekular, biokimia, neuroendokrin, dan teori struktural. Suatu penelitian untukmendekati mekanisme kerja ECT adalah dengan mempelajari efekneuropsikologi dari terapi. Tomografi emisi positron (PET; Positron Emission Tomography) mempelajari aliran darah serebral maupun pemakaian glukosa telah dilaporkan. Penelitian tersebut telah menunjukkan bahwa selama kejangaliran darah serebral, pemakaian glukosa dan oksigen, dan permeabilitas sawar darah otak adalah meningkat. Setelah kejang, aliran darah dan metabolisme glukosa menurun, kemungkinan paling jelas pada lobus frontalis. Beberapa penelitian menyatakan bahwa derajat penurunan metabolisme serebral adalah berhubungan dengan respons terapeutik. Fokus kejang pada epilepsi idiopatik adalah hipometabolikselama periode interiktal, ECT sendiri bertindak sebagai antikonvulsan, karena pemberiannya disertaidengan peningkatan ambang kejang saat terapi berlanjut.1Penelitian neurokimiawi tentang mekanisme kerja ECT telah memusatkan perhatian pada perubahan reseptor neurotransmitter dan, sekarang ini, perubahan sistem pembawa pesan kedua (second-messenger). Hampir setiap sistem neurotransmitter dipengaruhi oleh ECT. Tetapi, urutan sesion ECT menyebabkan regulasi turun reseptor adrenergik- pascasinaptik, reseptor yang sama dan terlihat pada hampir semua terapi anti depressan. Efek ECT pada neuron serotonergikmasih merupakan daerah penelitian yang kontroversial. Berbagai penelitian melaporkan telah menemukan suatu peningkatan reseptor serotoninpascasinaptik, tidak ada perubahan pada neuron serotonin, dan perubahan pada regulasi prasinaptik pelepasan serotonin. ECT telah dilaporkan mempengaruhi sistem neuronal muskarinik, kolinergik, dan dopaminergik. Pada sistem pembawa kedua, ECT telah dilaporkan mempengaruhi pengkopelan protein G dengan reseptor, aktivitas adenylyl cyclase dan phospholipase C, dan regulasi masuknya kalsium ke dalam neuron.3Electro Convulsive Therapy (ECT) memiliki efek anti konvulsi yang membangkitkan ambang kejang dan menurunkan lamanya kejang. Hal ini diduga bekerja pada sel yang menghubungkan bangkitan kejang pada SSP. Pada tingkat dasar obat antikonvulsi mempunyai efek meningkatkan penghambatan dan mengurangi eksitasi. Obat ini meningkatkan transmisi GABAergic melalui reseptor GABA yang mempunyai efek anti konvulsi. Beberapa bukti menunjukkan bahwa peningkatan kadar GABA pada regio SSP tertentu setelah ECS, mendukung suatu kemungkinan peningkatan dalam inhibisi tonik. Ini juga membuktikan bahwa ECS menyebabkan peningkatan GABA yang menengahi inhibisi presinaps dan postsinaps.5D. IndikasiIndikasi Primer ECT1. Gangguan Depresi MayorIndikasi yang paling sering untuk penggunaan ECT adalah gangguan depresifberat atau gangguan depresi mayor. ECT harus dipertimbangkan sebagai terapi pada pasien yang gagal dalam uji coba medikasi, mengalami gejala yang parah atau psikotik, mencoba bunuh diri atau membunuh dengan mendadak, atau memiliki gejala agitasi atau stupor yang jelas. Sebagian klinisi yakin bahwa ECT menyebabkan sekurangnya derajat perbaikan klinis yang sama dengan terapi standar dengan obatanti depressan. Penggunaan ECT sebagai terapi dapat diberikan pada gejala-gejala depresi yang berkaitan dengan:4 Pencobaan bunuh diridengan resiko melakukan bunuh diri. Gejala-gejala psikotik Penurunan keadaan fisik karena komplikasi depresi, seperti intake oral yang menurun. Respon yang minimal setelah pengobatan. Riwayat terapi ECT dengan hasil yang baik Merupakan pilihan pasien KatatoniaECT efektif untuk gangguan depresi berat dengan gangguan bipolar. Depresi delusional atau psikotik telah lama dianggap cukup responsif terhadap ECT, tetapi penelitian terakhir telah menyatakan bahwa episode depresi berat dengan ciri psikotik tidak lebih responsif terhadap ECT dibandingkan gangguan depresi nonpsikotik. Namun demikian, karena episode depresi berat dengan gejala psikotik adalah berespon buruk terhadap farmakologi anti depressan saja, ECT harus sering dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan gangguan-gangguan depresi berat dengan ciri melankolik (seperti gejala parah yang jelas, retardasi psikomotor, terbangun dini hari, variasi diurnal, penurunan nafsu makan dan berat badan, dan agitasi, diperkirakan lebih mungkin berespon terhadap ECT.2Terapi Elektrokonvulsi biasanya tidak efektif untuk mengobati depresi yang lebih ringan, seperti gangguan disritmik atau gangguan penyesuaian dengan alam perasaan depresi.

2. Mania

ECT sekurangnya sama dan kemungkinan lebih unggul dibandingkan lithium dalam terapi episode manik akut. Beberapa data menyatakan bahwa pemasangan elektrode bilateral selama ECT lebih efektif, dengan pemasangan unilateral pada terapi episode manik. Tetapi, terapi farmakologis untuk episode manik adalah sangat efektif dalam jangka pendek dan untuk profilaksis sehingga pemakaian ECT untuk terapi episode manik biasanya terbatas pada situasi dengan kontraindikasi spesifik untuksemua pendekatan farmakologis.23. SkizofreniaECT merupakan terapi yang efektif untuk gejala skizofrenia akut dan tidak untukgejala skizofrenia kronis. Pasien skizofrenia dengan gejala afektif dianggap paling besar kemungkinannya berespons terhadap ECT.

Pemberian ECT pada pasien skizofrenia diberikanbila terdapat: Gejala-gejala positif dengan onsetyang akut. Katatonia Riwayat terapi ECT dengan hasil yang baik.Indikasi Sekunder ECT1. KatatoniaKatatonia merupakan suatu gejala yang berkaitandengan gangguan mood, skizofrenia, dan gangguan medis dan neurologis yang efektif diberikan terapi ECT.

2. Penyakit ParkinsonECT dapat bermanfaat bagi penyakit parkinson, khususnya berkaitan dengan on-off phenomenon atau fenomena nyala-mati.3. Sindrom Neuroleptik MalignaECT dapat bermanfaat pada sindrom neuroleptik maligna dengan mengehntikan semua obat anti psikosis yang diberikan dan pasien harus dalam keadaan tenang sebelum dilakukan ECT pada pasien tersebut.4. DeliriumPemberian ECT juga bermanfaat bagi pasien dengan delirium.E. Kontra IndikasiECT tidak memiliki kontra indikasi mutlak, hanya dimana pasien berada dalam resiko tinggi dan memerlukan pemantauan yang lebih ketat. Berikut ini merupakan keadaan yang merupakan kontra indikasi dari pelaksanaan ECT:5 Penyakit kardiovaskuler yang berat dan tidak stabil, seperti infark miokard, unstable angina, gagal jantung, penyakit katup jantung yang berat termasukstenosis aorta yang berat. Malformasi vaskuler dan aneurisma yang dapat rupture dengan peningkatan tekanan darah. Hal ini dapat disebabkan terapi elektrokonvulsi dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah sementara, sehingga hipertensi harus dikontrol, paling tidak sebelum setiap pengobatan. Peningkatan tekanan intracranial karena adanya tumor otak atau lesi desakruang pada cerebri. Hal ini dikarenakan terapi elektrokonvulsi dapat menyebabkan peningkatan tekanan intracranial. Infark cerebri. Gangguan pernapasan seperti, penyakit paru obstruksi kronik, asma, dan pneumonia. Hal ini dikarenakan pasien dengan kelainan pernapasan tidakmampu mentolelir efek anestesi umumsingkat.

F. Prosedur KerjaPersiapan ECT21. Persetujuan TertulisPersetujuan tertulis harus dilakukan sebelum pelaksanaan ECT. Psikiater, pasien dan keluarga pasien, harus membahas:a. Sifat dankeseriusan dan gangguan mental

b. Kemungkinan perjalanan penyakit dengan dan tanpa ECT.c. Sifat prosedurd. Kemungkinan resiko dan manfaat (termasuk penjelasan mengenai kebingungan pasca-pengobatan dangangguan fungsi memori).e. Pilihan pengobatan alternative (termasuk pilihan tanpapengobatan).2. Rekam MedisRekam medis yang teliti harus disimpan oleh psikiater dan rumah sakit atau klinikyang melakukan ECT. Hal ini meliputi:a. Sifat danriwayat keadaan yang menyebabkan dipertimbangkannya ECT.b. Perincian pengobatan sebelumnya, termasuk respons terapeutik dan reaksi berlawanan.c. Alasan untuk memilih ECT.d. Perincian dari semua pembahasan yang relevan untukmengizinkan ECT.e. Formulir persetujuan dengan tanda tangan pasien dan atau keluarga atau wali jika memang sesuai.f. Pendapat konsultan yang ditandatangani, jika hal ini diminta.3. Evaluasi Pra Pengobatana. Terapi elektrokonvulsi merupakan suatu prosedur yang dapat memberikan stress pada susunan kardiovaskuler, pernapasan, muskuloskelet, dan saraf, sehingga diperlukan evaluasi pra pengobatan yang seksama. Pemeriksaan fisik dan riwayat medis standar (termasuk pemeriksaan neurologis). Uji darah dan kemih (sesuai riwayat pemeriksaan, tetapi termasuk elektrolit dan urinalisis rutin). Elektrokardiogram.

b. Pada sebagian besar keadaan (contohnya, adanya peenyakit skelet atau riwayat ECT), harus didapatkan foto rontgen torakolumbal. Pada kasus dugaan penyakit cranialdan intracranial, elektroensefalogram (EEG) dan atauskan tomografi komputasi kepala merupakan halyang sesuai.c. Sebelum prosedur ini pasien harus dievaluasi oleh seorang anastesis atau dokter yang berpengalaman dalam penggunaan anesthesia, untukmengevaluasi sepenuhnya resiko anesthesia dan kemungkinan interaksi obat untuk setiap individu. Pada hakekatnya pasien harus bebas litium, karena litium meningkatkan sekuele susunan saraf pusat dari ECT dan memperpanjang aksi obat-obatan neuromuskuler. Beberapa ahli menduga inhibitor monoamine oksidase (MAO) harus dihentikan 2 minggu sebelum pengobatan untuk menghindari penyulit anestetik. Sedative dan anti konvulsan dapat menganggu kemampuan untukmenimbulkan kejang, dan obat ini harusdikurangi atau dihentikan secepatnyajika layak secara klinik.Prosedur Kerja3a. Pengobatan harus digunakan pada suatu daerah yang dirancang untuk ECT dan diperlengkapi untuk pemulihan media yang diawasi, termasuk peralatan dan medikasi untuk resusitasi kardiopulmoner. Elektrokardiogram, tekanan darah, nadi, dan pernapasan harus dipantau selamaprosedur.b. Kepada pasien tidak boleh diberikan sesuatu per oral selama 8-12 jam sebelum setiap pengobatan, dan segera setalah prosedur, staf harus berusaha agar pasien sepenuhnya mengosongkan rectum dan kandung kemihnya.c. Untuk mencegah bradikardia terkait pengobatan dan untuk memperkecil sekresi, seringkali diberikan obat antikolinergik (0,6 hingga 1,2 mg atropine atau 0,2-0,4 mg glikopirolat)secara intramuskuler atau subkutan dalam waktu 30 menit.d. Akses venosa perifer harus dimulai dan dipertahankan hingga pasien pulih sepenuhnya. Tepat sebelum memulai pengobatan harus dilakukan pemeriksaan gigi, untuk melepaskan semua perlengkapan gigi atau untukmencatat adanya gigi yang longgar atau gompel.e. Anesthesia ringan untuk memperkecil efek samping yang berlawanan dari anestesi maupun kecenderungan obat-obatan yang biasa digunakan untukmeningkatkan ambang kejang (dan dengan demikian memerlukan intensitas stimulasi listrik yang lebih tinggi). Anestetik yang biasa digunakan adalah metoheksital (0,5-1,0 mg/kg) atau tiopental (3 mg/kg). kadang-kadang etomidat (0,15-0,30 mg/kg) atau malah digunakan ketamin intramuskuler (6-10 mg/kg). Pada pasien harus diberi ventilasi melalui masker dengan oksigen 100 % sejak mulai timbul anestesi hingga pulihnya pernapasan spontan yang adekuat.f. Setelah timbul efek anestetik, diberi perelaksasi otot suksinilkolin (0,5-1,5mg/kg). tujuannya adalah relaksasi cukup untukmenghentikan sebagian besar tetapi tidak seluruh pergerakan iktal tubuh, kecuali pada beberapa kasus penyakit mukuloskeletal atau penyakit jantung dimana diperlukan relaksasi otot total.Kerja suksinilkolin, penyekat depolarisasi, ditandai dengan fasikulasi otot yang bergerak secara rostrokaudal. Jika hal ini hilang, maka telah terjadi relaksasi maksimal. Relaksasi juga harus dinilai dengan suatu coretan pada kaki pasien dengan cara seperti untuk menimbulkan tanda babinski. Pada relaksasi otot minimal, tidak akan terjadi respon plantar. Stimulator sarafdapat digunakan sebagai metode alternatif untukmenguji relaksasi otot.g. Pemantauan kejang dapat dicapai melalui teknik EEG dan atau melaluiteknik manset. Dengan hal ini, suatu manset tensimeter ditempatkan pada lengan atau tungkai pasien dan inflasi hingga tekanan yang lebih besar daripada sistolik sebelum menyuntikkan suksinilkolin. Hal ini memungkinkan terjadinya gerakan konvulsif tidak termodifikasi dari ekstremitas tersebut dan ditentukan waktunya.Penempatan Elektroda3Terdapat banyak alternative untuk penempatan elektroda. Lead harus dikenalkan dengan gel penghantar, pada kulit kepala yang bersih. Pada ECT bilateral, kedua electrode dapat ditempatkan secara bifrontotemporal, dengan masing-masing sekitar 2 inci diatas titik tengah garis yang ditarik dari meatus akustikus eksternus ke sudut lateral mata. Pada ECT unilateral, kedua electrode ditempatkan diatas hemisferum non dominan. Satu ditempatkan diatas areafrontotemporal, seperti untuk ECT bilateral, sementara yang lain biasanya ditempatkan pada kulit kepala sentroparietal nondominan, tepat lateral dari vertekgaris tengah. Jarak antara titik tengah dua electrode sekitar 4,5 inci. Yang bertangan tidak kidal sangat berkorelasi dengan dominan hemiferik kiri.Stimulus Listrik dan KejangAmbang kejang dan lamanya sangat bervariasi diantara pasien dan kemungkinan sukar untuk ditentukan. Tujuannya ialah untuk mencapai kejang anatar 25-60 detik dengan menggunakan jumlah energy listrik terkecil. Sejumlah peralatan ECT memungkinkan penentuan energy stimulus sebenarnya, dan nilai ini harus dipertahankan serendah mungkin. Kejang yang lebih besar dari60 detiksering menunjukkan bahwa stimulus adalah ambang supra dan harus dikurangi pada saat pengobatan berikutnya. Jika tidak terjadikejang, stimulasi harus segera diikuti dengan stimulasi berulang pada intensitas stimulusyang lebih tinggi. Pada kejang yang berlangsung kurang dari 25 detik, stimulus harus diulang sekali. Jika hal ini menghasilkan suatu kejang yang pendek, maka intensitas stimulus harus ditingkatkan, dan harus diberikan stimulus ketiga. Jika stimulasi gagal untukmenimbulkan kejang yang adekuat, maka saat pengobatan harus diakhiri. Karena keadaan refrakter terhadap kejang berikut yang terjadi setelah kejang, maka harus dibiarkan berlalu interval 60 hingga 90 detik sebelum mengulangi stimulasi, selama waktu inipasien harus diventilasi dengan oksigen.Jumlah dan Jarak Pengobatan ECTJumlah pengobatan dalam suatu rancangan bervariasi dan harus ditentukan berdasarkan respon klinis. Keputusan untuk mengehentikan rancangan ECT biasanya didasarkan atas pencapaian respon maksimal atau tidak adanya perbaikan bermakna setelah sejumlah pengobatan tertentu. Enam sampai dua belas kali pengobatan biasanya efektif, walaupun beberapa pasien mungkin memerlukan 20-25 pengobatan.2BAB IIIPENUTUP

KesimpulanTerapi ElektroKonvulsif (ECT) adalah terapi yang aman dan efektif untuk pasien dengan gangguan depresi berat, episode manik, dan gangguan mental seriuslainnya. Terapi Elektrokonvulsi (ECT) merupakan suatu pengobatan untukpenyakit psikiatri berat dimana pemberian arus listrik singkat pada kepala digunakan untuk menghasilkan suatu kejang tonik-klonik umum. Bila melihat sejarah penggunaan terapi ini, maka terapi ini sudah dimulai pada tahun 1934, dimana saat itu Ladislas J. Von Meduna melaporkan terapi yang berhasil dari katatonia dan gejala skizofrenia lain dengan kejang yang ditimbulkan secara farmakologis. Indikasi Primer ECT yaitu gangguan depresi mayor, mania, skizofrenia, sedangkan indikasi sekunder ECTyaitu katatonia, penyakit parkinson, sindrom neuroleptik maligna dan delirium.

DAFTAR PUSTAKA1. Kaplan dan Sadock. 2010. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku, Psikiatri Klinis. Tangerang: Bina Rupa Aksara.

2. Maramis, Willy F dan Albert Maramis. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press.3. Electroconvulsive Therapy (ECT), Pridmore S. Download of Psychiatry, Chapter 28. Last modified: April, 2013. Diakses melalui: http://eprints.utas.edu.au/287/4. Donahue, Anne B. Electroconvulsive Therapy And Memory Loss, Vermont, USA. Diakses melalui: retina.anatomy.upenn.edu/pdfiles/5524.pdf5. Irving M. Reti, M.B.B.S. Electroconvulsive Therapy Today. In-Depth Report. Diakses melalui: www.hopkinsmedicine.org/.../DepBulletin40714