Efek KardiovaskularSekitar 100 juta orang dewasa di seluruh dunia menjalani operasi noncardiac per tahun, dan hampir setengah dari pasien diperkirakan memiliki faktor risiko jantung. Dengan demikian, diperkirakan bahwa hampir 500,000-900,000 pasien akan menderita komplikasi kardiovaskular perioperatif. Insiden yang dilaporkan dari komplikasi kardiovaskular perioperatif bervariasi tergantung pada prosedur pembedahan dan populasi pasien. Morbiditas jantung adalah penyebab utama kematian setelah anestesi dan operasi, dengan laporan kejadian berkisar antara 2% sampai 15% pada populasi bedah berisiko tinggi. Jadi teknik anestesi yang dapat mengurangi morbiditas jantung harus mempunyai efek terbesar pada peningkatan hasil bedah. Stres yang diinduksi dari aktivasi sistem saraf simpatik mungkin sebagian bertanggung jawab atas kejadian kardiak perioperatif. Blokade inervasi simpatis jantung (T1-T5) oleh anestesi lokal epidural toraks dapat mengurangi kebutuhan oksigen miokard, iskemia dan penyempitan pembuluh koroner. Jika hal tersebut memberikan manfaat pada jantung, analgesia pasca operasi epidural mungkin perlu dilanjutkan setidaknya paling sedikit 48-72 jam. Dibandingkan dengan anestesi standar, penurunan yang sangat signifikan dalam mengurangi kejadian gagal jantung telah didokumentasikan pada pasien yang menjalani bedah berisiko tinggi yang menerima anestesi epidural analgesia dan analgesia. Menurut meta-analisis oleh Svircevic et al., anestesi epidural selama bedah jantung mengurangi aritmia supraventricular pasca operasi dan komplikasi pernapasan, tetapi kesimpulan yang pasti mengenai kematian, infark miokard, dan stroke menjadi tak jelas karena keragaman data, meski penurunan risiko komplikasi kardiopulmonar telah diperkirakan. Hiperkoagulabilitas yang terjadi yang terkait dengan prosedur bedah menghasilkan risiko dari terbentuknya Trombosis vena dalam (DVT) dan Pulmonary Embolism (PE). Data lebih lama pada pasien tanpa thomboprophylaxis telah dilaporkan kejadian DVT 0,4% - 4% untuk bedah umum, 1% - 5% untuk bedah urologi, 5% - 36% untuk penggantian sendi dan 23% - 30% untuk operasi patah tulang pinggul. Kejadian pada PE yang fatal adalah 0,1% - 0.4% untuk bedah umum, 0,5% untuk bedah urologi, 0,1% - 2% untuk penggantian sendi, dan 2,5% - 7,5% untuk operasi patah tulang pinggul. Efek anestesi regional neuraksial pada fungsi trombosit juga sudah diketahui. Publikasi terbaru menunjukkan bahwa anestesi epidural juga mencegah stasis vena perioperatif. Kejadian trombosis vena perioperatif dapat dikurangi secara signifikan, seperti yang ditunjukkan oleh meta-analisis Cochrane dari Parker et al. Berkaitan dengan pengaruh berbagai teknik anestesi regional pada pembekuan darah, anestesi lokal juga memiliki efek langsung pada fungsi trombosit. Dengan demikian, kombinasi dari mekanisme langsung dan tidak langsung untuk efek anestesi regional pada pembekuan darah tampaknya bertanggung jawab atas efek antitrombotik blok regional.

Hasil pada ParuSetelah operasi, komplikasi pernapasan memainkan peran utama untuk menentukan rawat inap di rumah sakit, morbiditas dan mortalitas. Sebenarnya, komplikasi pernafasan dapat menyebabkan setidaknya 50% lebih banyak biaya daripada komplikasi jantung setelah penyesuaian karakteristik pasien. Perubahan patofisiologi yang terjadi dalam anestesi dan / atau setelah operasi tersebut dapat berinteraksi sehingga berkontribusi terhadap komplikasi pernapasan. Penurunan panjang inflasi adalah salah satu mekanisme dasar komplikasi paru pasca operasi. Perubahan posisi tubuh dari tegak ke terlentang sendiri dapat mengurangi volume panjang istirahat paru sekitar 1 liter.Juga selama induksi anestesi, sebagian besar anestesi umum, kecuali untuk ketamin, menghasilkan pengurangan lebih lanjut dari Kapasitas Residual Fungsional (FRC). Jadi FRC dan kapasitas vital yang terpengaruh setelah anestesi, menunjukkan adanya proses yang terbatas. Pada pasien yang menjalani operasi perut, ditandai adanya pengurangan volume cadangan inspirasi dan ekspirasi selama hari pertama, dengan penurunan 40% dalam FRC. Penurunan FRC menyebabkan ketidakcocokkan V / Q dan berkontribusi terhadap perkembangan atelektasis dan hipoksemia.Komplikasi pernapasan tampaknya berkaitan dengan gangguan aktivitas normal otot pernafasan yang dimulai sejak induksi anestesi. Gangguannya terutama penurunan aktivitas saraf frenikus. Penurunan aktivitas saraf frenikus menghasilkan penurunan fungsi diafragma dan peningkatan interkostal dan tonus otot perut. Kontrol nyeri yang cukup sangat penting untuk menghindari memburuknya disfungsi paru yang terkait dengan bedah dan anestesi umum. Wahba et al., langsung mengukur efek TEA pada FRC dan CC setelah operasi perut bagian atas. 22% penurunan FRC didokumentasikan pada periode pasca operasi segera sebelum TEA. Setelah penetapan TEA dengan anestesi lokal, FRC meningkat sebesar 27%. Selain pemulihan FRC, manfaat EAA pada fungsi paru mungkin juga berkaitan dengan pemeliharaan aktivitas saraf frenikus. Dalam beberapa penelitian, ketika EAA digunakan dalam torakotomi atau bedah perut, peningkatan tes fungsi paru telah ditunjukkan; namun peningkatan ini tidak selalu berkorelasi dengan Hasil klinis. Pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif, intubasi endotrakeal meningkatkan risiko bronkospasme. Wang et al., melaporkan bahwa 64% dari penderita asma mengalami mengi selama dilakukan anestesi umum dengan intubasi vs 2% pasien dengan anestesi umum tanpa intubasi atau dengan anestesi regional.Dalam sebuah penelitian, Cassasole et al. menilai 462 pasien bedah kanker yang menjalani bedah besar dari perut, dada atau keduanya, menemukan bahwa pasien yang dikelola dengan EAA memerlukan sekurangnya bantuan ventilasi dibandingkan anestesi kelompok / IV-PCA umum. Pasien dalam kelompok EAA juga menghabiskan lebih sedikit waktu di ICU. Hal ini menunjukkan keuntungan hasil paru yang paling signifikan dari EAA.Efek pada GastrointestinalIleus pasca operasi adalah factor morbiditas dan mortalitas yang penting. Ileus pasca operasi sangat umum setelah bedah perut (90% di banyak rangkaian bedah) dan dapat meningkatkan pemanfaatan sumber daya. Beberapa rangkaian pasien yang menjalani operasi noncardiac telah mengamati bahwa ileus adalah masalah yang paling umum dalam memperlama waktu tinggal di rumah sakit, yaitu di atas 7 (51% pasien) dan 10 hari (42% pasien). Meskipun patofisiologi ileus pasca operasi adalah multifaktorial, mekanisme utamanya termasuk neurogenik (tulang belakang, jalur adrenergik supraspinal), inflamasi (yaitu respon inflamasi lokal yang memulai penghambatan jalur neurogenik), dan farmakologis (misalnya, opioid). Pencegahan dan pengobatan ileus pasca operasi adalah multifaktorial dan harus termasuk hal-hal seperti menghindari opioid, penggunaan blok epidural, penggunaan tabung nasogastrik, dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit.Analgesia epidural memberikan kontrol nyeri yang lebih unggul dari opioid sistemik (termasuk IV PCA) dan memungkinkan penghematan yang besar dari konsumsi opioid. Blok simpatis dari anestesi lokal epidural dapat membantu melemahkan penghambatan refleks motilitas GI pasca operasi. Penekanan respon stres bedah dan absorpsi sistemik dari anestesi lokal epidural dapat mengurangi respon inflamasi untuk melemahkan ileus pasca operasi. Konsisten dengan mekanisme ini, data percobaan menunjukkan bahwa analgesia epidural dengan anestesi lokal dapat mempersingkat waktu kelumpuhan usus, meningkatkan kekuatan kontraksi kolon, dan tidak mengganggu penyembuhan anastomosis atau peningkatan risiko kebocoran anastomosis.

Anestesi dan Disfungsi Kognitif Pasca BedahPeran anestesi dalam pemulihan komplikasi kognitif pasca operasi masih belum jelas. Hal ini sangat umum, terutama pada orang tua, yang mengalami bermacam-macam disfungsi kognitif pasca-bedah, yang dapat bervariasi dari tingkat ringan dan jangka pendek sampai tingkat yang parah dan permanen. Manifestasi tersebut digambarkan sebagai disfungsi kognitif pascaoperasi (POCD) yang digambarkan dalam berbagaikelainan, salah satunya adalah Delirium pascaoperasi (POD).Adanya bukti in-vitro dan model hewan yang menjelaskan efek neurotoksik dari anestesi tidak terbatas pada otak yang sedang berkembang. Isoflurane telah ditunjukkan dapat mengaktifkan reseptor ikatan membran IP3 yang memproduksi rilis kalsium yang berlebihan dan memicu apoptosis pada sel. Percobaan in-vitro menunjukkan bahwa beberapa anestesi bekerja dalam pengolahan amiloid b-peptida yang memberikan kemungkinan adanya hubungan antara efek anestesi dan sisa gejala kognitif pasca operasi. Konsentrasi klinis isoflurane menyebabkan pengubahan pengolahan protein prekursor amiloid dan meningkatkan produksi amiloid b-peptida di kedua neuroglioma manusia dan deretan sel otak tikus. Ada juga peningkatan Ab oligomerisasi yang dianggap bertanggung jawab atas disfungsi sinaptik dan neurodegeneration.Sebuah meta-analisis dari 21 studi tentang POCD dan POD menemukan tidak adanya efek dari jenis anestesi pada OR dalam perkembangan POD Delirium pascaoperasi. Dalam analisis subkelompok kecil yang prospektif, uji coba terkontrol acak [Penelitian Anestesi Umum vs Anestesi Lokal (GALA)], 40 pasien yang menjalani endarterektomi karotid (CEA) adalah acak dalam menerima anestesi lokal (n17) atau anestesi umum(N23). Meskipun waktu penjepitan karotid menjadi lebih lama di kelompok lokal anestesi [rata-rata 24 menit (SD 10) vs 15 menit (SD 8), P0.003] dan sedikit pasien pada kelompok anestesi lokal yang menerima tekanan [5 (9%) vs 9 (39%), P0.001], yaitu pengolahan informasi, selama tes psikometri, ditemukan secara signifikan melambat di kelompok anestesi umum pada 5 dan 29 jam tetapi tidak pada 77 jam pasca operasi, seperti dibandingkan dengan tes dasar pra operasi mereka. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara hasil pra operasi dan pasca operasi di kelompok anestesi lokal pada salah satu titik waktu. Ini adalah prospektif pertama, yang acak, meskipun kecil, bahwa studi klinis ini untuk menunjukkan efek yang menguntungkan pada anestesi lokal di fungsi awal kognitif pasca operasi pada pasien CEA.Dalam upaya untuk menemukan hubungan dosis-respons antara anestesi dan POCD, sebuah studi observasional prospektif dari 70 pasien lebih dari 60 tahun menjalani operasi noncardiac pilihan, diukur kedalaman anestesi menggunakan monitor keadaan otak dan membandingkan hasil CSI terhadap kinerja pasien pada tes neuropsikologis 1 minggu setelah operasi (98). Rata-rata CSI adalah 40 dan 43 pada pasien dengan (n9) dan tanpa (n56) POCD, P0.41. Waktu yang terakumulasi dari keduanya, anestesi dalam (CSI 60) tidak berbeda secara signifikan, dan tidak ada yang korelasi signifikan yang ditemukan antara rata-rata CSI dan risiko POCD.

Penurunan kognitif yang tetap mungkin timbul untuk mendasari diagnosis dari penyakit saraf atau penyakit penyerta lain daripada dilakukannya pembedahan atau anestesi per se. Ada pengaruh perioperatif lainnya yang lebih rentan pada orang tua seperti lingkungan yang berubah dan gangguan tidur. Studi prospektif lebih lanjut yang berskala besar diminta untuk menyelidiki kemungkinan efek berkepanjangan bahkan anestesi kerja pendek pada otak lansia.

Mual dan Muntah Pasca Operasi

Mual dan muntah yang berkembang dalam waktu 24 jam pasca operasi dikenal sebagai Mual dan Muntah pascaoperasi (PONV). Ini adalah kedua keluhan yang paling umum setelah nyeri di periode pascaoperasi. Sementara kejadiannya adalah sekitar 30% pada semua pasien, yang meningkat menjadi 70% pada pasien berisiko tinggi. Anak-anak yang mengalami dua kali lebih sering dapat dibandingkan dengan orang dewasa. PONV pada pasien dapat menyebabkan morbiditas karena aspirasi pneumonia, obstruksi jalan napas, dehidrasi, dan terjadi pengencangan jahitan atau kerusakan. Hal tersebut dapat mencegah keluarnya pasien lebih awal dan biaya jadi meningkat. Meskipun etiologi PONV tidak diketahui tetapi penyebabnya dianggap multifaktorial. Sejak tahun 1990-an faktor meningkatnya insiden PONV telah diteliti dan faktor risiko yang berbeda diidentifikasi. Menurut Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) di Pedoman 2007 Pengelolaan PONV, faktor yang meningkatkan kejadian PONV dapat dikelompokkan di menjadi tiga judul utama; yaitu karakteristik pasien, teknik anestesi dan karakteristik bedah.

Kelompok pertama faktor-faktor tersebut yaitu Pasien dengan faktor risiko tertentu, seperti: jenis kelamin perempuan, Status riwayat tak merokok dari PONV / motion sickness. Kelompok kedua faktor adalah faktor risiko anestesi, seperti: penggunaan anestesi volatil, nitrous oxide, penggunaan opioid intraoperatif dan pasca operasi. Faktor risiko bedah meliputi: lama waktu operasi (setiap kenaikan 30-menit pada durasi juga menyebabkan peningkatan 60% resiko PONV, sehingga risiko dasar dari 10% meningkat sebesar 16% setelah 30 menit), dan jenis operasi (laparoskopi, laparotomi, payudara, strabismus, operasi plastik, rahang atas, ginekologi, perut, neurologis, optalmologi, urologi).Beberapa sistem penilaian yang memeriksa faktor-faktor risiko tersebut telahdipublikasikan. Sistem yang paling bisa diterima diterbitkan pada tahun 1999 oleh Apfel et al., dan disebut sistem penilaian Apfel. Empat faktor risiko diidentifikasi, yaitu: jenis kelamin perempuan, riwayat pasien PONV atau motion sickness, tidak merokok dan penggunaan opioid intraoperatif dan / atau pasca operasi. setiap faktor diberikan 1 (satu) poin untuk mengukur risiko. Tanpa faktor risiko, kemungkinan terjadinya PONV adalah 10%, dalam sistem ini setiap faktor kemungkinan dapat meningkatkan PONV sebesar 18-22%. Dengan faktor risiko 1, 2, 3, dan 4 kemungkinan berkembangnya PONV masing-masing 21%, 39%, 61% dan 79%.Dalam sistem Apfel Scoring, 0 dan 1 menunjukkan poin risiko rendah, 2 moderatrisiko dan 3 dan 4 adalah kelompok berisiko tinggi. Pada kelompok risiko rendahprosedur yang diadopsi adalah menunggu dan melihat. Untuk pengobatan profilaksis kelompok risiko sedang (1-2 intervensi pada orang dewasa, dianjurkan 2 atau lebih intervensi untuk anak-anak). Pasien berisiko tinggi diberikan lebih dari 2 intervensi (pendekatan multimodal). Pencegahan risiko sedang dan tinggi memerlukan administrasi antiemetik. Dalam Periode pasca operasi yang berisiko sedang harus diberikan 1 atau 2 jenis obat, pasien risiko tinggi harus diberikan lebih dari 2 jenis obat antiemetik.Pilihan harusnya pada anestesi regional untuk pasien yang berisiko moderat ke tinggi, jika anestesi umum diperlukan untuk induksi, maka harus dengan propofol, dan strategi untuk meminimalkan risiko dasar PONV harus diambil. Pencegahan harus dikombinasikan dengan pencegahan farmakologis dan nonfarmakologis untuk mengurangi risiko dasar. Kombinasi terapi obat harus diterapkan dengan obat yang mempengaruhi mekanisme berbeda. Pada pencegahan kelompok risiko harus mendapatkan salah satu obat antagonis reseptor 5-HT3, steroid, fenotiazin, efedrin, butrophenones, antihistamin atau antikolinergik. Dosis kecil antagonis reseptor 5HT3 mungkin obat pilihan pertama. 4 mg ondansetron, 1,25 mg droperidol dan 4 mg deksametason memiliki efek yang sama tetapi dikenal untuk mengurangi timbulnya POVN sebesar 25%. Jika pencegahan tidak cukup, maka obat antiemetik kelas lain harus ditambahkan. Kecuali untuk dexamethasome dan skopolamin, dosis obat mungkin perlu diulang setelah 6 jam dengan PACU.

Salah satu pendekatan akan mengurangi risiko dasar POVN; menghindari anestesi umum dengan menggunakan anestesi regional, penggunaan propofol untuk induksi dan pemeliharaan anestesi, menghindari nitrous oxide, penghindaran anestesi volatil, minimalisasi penggunaan opioid intraoperatif dan pasca operasi, minimalisasi neostigmin dan penggunaan hidrasi yang memadai.Studi yang tersedia dalam literatur menunjukkan anestesi umum telah berisiko 11 kali lebih tinggi dari PONV dibandingkan dengan anestesi regional. Hal ini juga memungkinkan untuk mengurangi penggunaan opioid secara minimal di anestesi regional. Penggunaan opioid dosis tinggi meningkatkan risiko PONV hampir dua kali lipat.Penggunaan nitrous oxide, agen inhalasi dan induksi agen emetogenik seperti etomidate dan ketamin harus dihindari untuk pasien berisiko tinggi PONV. Pemeliharaan anestesi dapat dilanjutkan dengan propofol dan TIVA (Anestesi intravena Total dengan propofol). Untuk mengurangi perioperatif opioid penggunaan analgesia harus didukung oleh NSAID dan anestesi lokal. Penggunaan dosis tinggi antikolinesterase seperti neostigmin harus dihindari, dosis dewasa perlu dibatasi sampai 2,5 mg. Studi yang tersedia dalam literatur menunjukkan neostigmin meningkatkan insiden PONV dan harus dihindari pada dosis tinggi (> 2,5 mg). Bagaimanapun neostigmin penting secara klinis dan dampaknya pada PONV masihdiperdebatkan.Meskipun beberapa studi menunjukkan tambahan oksigen perioperatif dapat mengurangi insiden PONV, penelitian lain malah menunjukkan tidak adnaya efek. Pedoman SAMBA dari 2007 tidak menyarankan tambahan oksigen digunakan selama operasi. Pendekatan lain adalah terapi pencegahan antiemetik dengan ketentuan bahwa pencegahan farmakologi mungkin hanya masuk akal pada pasien berisiko. Tidak semua pasien harus menerima pencegahan PONV. Skor ini mungkin berguna untuk seleksi pasien di percobaan antiemetik. Obat pencegahan PONV untuk orang dewasa harus dipertimbangkan dalam monoterapi maupun kombinasi untuk pasien berisiko tingkat moderat. Secara umum, terapi kombinasi lebih unggul dari monoterapi untuk pencegahan PONV. Terapi pertolongan antiemetik harus diberikanuntuk pasien yang memiliki kejadian muntah setelah operasi.

Antagonis reseptor Serotonin (5-HT3) mendorong efek mereka di trigger zone kemoreseptor dan aferen vagal di saluran gastrointestinal. Antagonis reseptor serotonin generasi pertama yaitu ondansetron, granisetron, dolasetron, dan tropisetron. Jika pasien tidak menerima upaya pencegahan, maka terapi dengan dosis kecil antagonis reseptor 5-HT3 harus dimulai pada gejala pertama dari PONV. Ondansetron jika dibandingkan efek sampingnya relatif lebih sedikit dan lebih efektif kerjanya daripada semua antiemetik sebelumnya. Food and Drug Administration (FDA) menyetujui 12,5 mg sebagai dosis efektif minimum untuk pencegahan PONV.

Dexamethasone, sebuah glukokortikoid sintetik yang poten, dapat mencegah PONV. Meskipun studi awal dilakukan dengan dexamethasone dosis 8-10 mg, studi terbaru meyakinkan bahwa dosis 2,5 - 5 mg dapat dianggap sebagai dosis efektif minimum. Deksametason tampak paling efektif bila diberikan sebelum induksi anestesi atau artinya tak diberikan di akhir. Hal ini juga efektif mencegah mual dan muntah yang diinduksi opioid. Droperidol memberikan efek antiemetik dengan memblokir reseptor pusat D2 di CTZ dan daerah postrema. Ini harus diberikan pada akhir operasi pada dosis efektif terendah, yaitu 0,625 mg untuk meminimalkan potensi efek samping obat penenang. Droperidol dapat menyebabkan hipotensi, kecemasan, kegelisahan dan Gejala ekstra Piramidal (EPSS), seperti akatisia dan distonia. Pada tahun 2001, FDA mengeluarkan "kotak hitam" peringatan tentang droperidol, yang menyatakan bahwa obat tersebut dapat menyebabkan kematian terkait dengan perpanjangan QT dan torsades de pointes. Tindakan oleh FDA ini membuat perusahaan sangat sulit melakukan advokasi droperidol sebagai antiemetik lini pertama. Selain itu, haloperidol juga telah dilaporkan dapat memperpanjang interval QT dan menyebabkan torsades de pointes. Metoklopramid memberikan efek antiemetik dengan memblokir reseptor pusat D2 antagonis di CTZ dan pusat muntah. Hal ini juga memperpendek waktu transit obat di usus dan dalam dosis tinggi dapat mem-blok reseptor serotonin. Dosis metoclopramide intravena 50 mg telah terbukti secara signifikan mengurangi akhir PONV. Prometazin dan proklorperazin menjadi satu kelompok obat yang dikenal sebagai fenotiazin, yang menyebabkan Efek antiemetik dengan memblokir reseptor D2di CTZ dan area lain dari otak. Peran mereka dalam kendali PONV masih kurang dipahami.

Aprepitant antagonis reseptor Neurokinin-1 (NK-1) pertama yang disetujui untuk pengobatan PONV. Aprepitant adalah senyawa kimia antiemetik yang termasuk dalam kelas obat yang disebut Antagonis substansi P (SPA). Obat ini mem-blok reseptor NK1 di sistem saraf pusat dan perifer, sehingga mencegah emesis. Biaya akuisisi relatif tinggi, sehingga kurang menarik sebagai agen baris pertama. Skopolamin sangat efektif untuk pencegahan PONV dalam 24 jam pertama setelah operasi. Dengan waktu mulai kerja obat empat jam, plester scopolamine (transdermal Skopolamin-TDS) harus dipakai pada malam sebelum operasi atau sebelum induksi anestesi, ketika obat tersebut diperkirakan sekurangnya empat jam akan selesai bekerja sebelum anestesi berakhir. TDS dikaitkan dengan peningkatan prevalensi gangguan visual pada 24 sampai 48 jam.

Terapi nonfarmakologis, seperti akupunktur, akupresur, stimulasi transkutan listrik saraf, atau stimulasi acupoint, dan aromaterapi telah menunjukkan keberhasilan antiemetik bila digunakan sebelum operasi. Hipnosis telah ditemukan untuk menjadi efektif bila dibandingkan dengan plasebo.