EFEK SAMPING OBAT ANTI TUBERKULOSIS PADA ANAK DAN

PENANGGULANGANANNYA

Hansel Mohamed Asri

Dr Melani R Mantu, Sp.A

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan

BAB II ISI

2.1 Diagnosis dan Pengobatan TB pada Anak

2.2 Jenis, Sifat, Dosis dan Efek Samping OAT

2.3 Penanggulanganan Efek Samping OAT

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan hanya kepada Allah Subhanahu wa Ta’ala karena atas rahmat

dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul “Efek Samping

Obat Anti Tuberkulosis Pada Anak dan Penanggulanganannya”. Referat ini disusun berdasarkan

telaah pustaka yang dilakukan penulis yang bersumber dari textbook, guidelines terbaru dan

referensi ilmiah lainnya.

Kesempurnaan hanyalah milik Allah SWT, oleh karena itu penulis menerima segala saran dan

kritik yang membangun demi perbaikan secara khusus pada aspek penulisan referat ini maupun

secara keseluruhan pada proses pengerjaan referat ini. Akhirnya penulis berharap semoga referat

ini dapat bermanfaat bagi penulis maupun pembaca.

Jakarta, Desember 2014

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis adalah penyakit menular yang dapat menyerang berbagai organ tubuh, namun

sebagain besar menyerang paru. Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat

terbesar, khususnya di negara berkembang. Beberapa fakta menunjukkan hal ini antara lain:1

1. Indonesia merupakan Negara dengan jumlah pasien TB terbanyak ke-4 di dunia setelah

India, Cina dan Afrika Selatan. Diperkirakan jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 5,8% (tahun

2008) dari total jumlah pasien TB di dunia

2. Data yang didapat dari WHO (World Health Organization) pada tahun 2002, terdapat 22

negara di dunia yang memiliki jumlah penderita TB terbesar di dunia.

3. Tahun 2004 tercatat 211.753 kasus baru tuberkulosis di Indonesia, dan diperkirakan

sekitar 300 kematian terjadi setiap hari. Setiap tahunnya kasus baru tuberkulosis bertambah

seperempat juta.

4. Penemuan kasus BTA positif (case detection rate, CDR) mengalami peningkatan selama

periode 2003-2006 dan tahun 2007 menunjukkan penurunan di bawah target global (70%).

Angka penemuan kasus TB paru tahun 2003 sebesar 42%, tahun 2005 sebesar 54%, tahun 2006

sebesar 76% yang berarti mencapai target global, namun pada tahun 2007 kembali menurun

sebesar 69%.

Dengan penanganan yang tepat, TB merupakan penyakit yang dapat disembuhkan. Pemerintah

juga telah menetapkan pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis. Pengobatan TB

memakan waktu yang cukup lama dan rentan untuk timbulnya efek samping. Sebagian besar

pasien TB, dalam perjalanan pengobatannya tidak selalu dijumpai adanya efek samping. Tetapi

pada beberapa pasien didapatkan efek samping yang dirasakan memberat. Penting bagi pasien

untuk dimonitoring atau dipantau selama pengobatan terhadap efek samping yang mungkin

timbul sehingga dapat dideteksi secara dini dan dilakukan tindakan untuk mengurangi efek

samping tersebut.

1.2 Tujuan

1.2.1 Mengetahui dan mengenali gejala dari efek samping OAT

1.2.2 Mengetahui penanganan dari efek samping OAT pada anak

BAB II ISI

2.1 Diagnosis dan Pengobatan TB pada Anak

Diagnosis TB anak ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat dan teliti (termasuk riwayat

kontak dengan pasien TB dewasa), pemeriksaan fisis termasuk analisis terhadap kurva

pertumbuhan serta hasil pemeriksaan penunjang uji tuberkulin, radiologi, serta pemeriksaan

sputum BTA bila memungkinkan.)

Pada anak, batuk bukan merupakan gejala utama TB. Pada anak sangat sulit sekali mengambil

sampel dahak, maka diagnosis TB anak dapat menggunakan criteria lain yaiotu denganb

menggunakan system pembobotan (scoring system). Apabila diagnosis hanya ditegakkan

berdasarkan gejala klinis dan foto toraks atau laboratorium saja, sering terjadi misdiagnosis,

underdiagnosis atau overdiagnosis.

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) telah membuat program Pedoman Nasional Tuberkulosis

Anak (PNTA) yaitu pembobotan (scoring system) yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda

klinis yang dijumpai.

Tabel 1. Sistem pembobotan (scoring system) untuk diagnosis TB pada anak

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas Laporan

keluarga, BTA

tidak jelas

BTA (+)

Uji Tuberkulin Negatif Positif (≥ 10

mm, atau ≥ 5

mm pada

keadaan

imunosupresi)

Berat badan

/keadaan gizi

Bawah garis

merah (KMS)

atau BB/U <

80%

Klinis gizi

buruk (BB/U <

60%)

Demam tanpa

sebab jelas

> 2 minggu

(jelas)

Batuk* > 3 minggu

Pembesaran

kelenjar limfe

coli, aksila,

inginal,

> 1cm, jumlah

> 1, tidak nyeri

Pembengkakan

tulang/sendi

panggul, lutut

Ada

pembengkakan

Foto toraks Normal / tidak

jelas

Kesan TB

Catatan:

• Diagnosis dengan system scoring ditegakkan oleh dokter

• Gejala batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya

seperti : asma, sinusitis dan lain-lain

• Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung

didiagnosis tuberkulosis

• Berat badan dinilai saat pasien datang

• Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

• Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi local timbul < 7 hari setelah penyuntikan)

harus dievaluasi dengan system scoring TB anak.

• Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6 (skor maksimal 13)

• Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (≥6) didiagnosis sebagai TB anak dan

ditatalaksana dengan OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis

kecurigaan kea rah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnosis lainnya sesuai indikasi,

seperti :

• Pemeriksaan mikrobiologi spesimen bilasan lambung, cairan pleura, cairan serebrospinal,

cairan ascites atau spesimen lain.

• Pemeriksaan patologi anatomi dengan spesimen hasil operasi dan atau biopsy.

• Pemeriksaan pencitraan di luar paru sesuai indikasi jika perlu menggunakan CT-Scan.

• Pemeriksaan lain seperti funduskopi.

Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu minimal

6 bulan. Terapi TB anak dibagi menjadi 2 tahap, intensif dan lanjutan. Pada tahap intensif selama

2 bulan awal, mulai bulan ketiga dan selanjutnya merupakan tahap lanjutan. Pada tahap intensif

diberikan paduan >3 OAT. Sedangkan pada tahap lanjutan diberikan paduan 2 obat H dan R.

Pemberian OAT pada anak dilakukan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap

lanjutan, Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.

Tabel 2. Dosis Obat Anti-Tuberkulosis pada anak

Obat Dosis Harian

(mg/KgBB/hari)

Dosis maksimal

(mg per hari)

Isoniazid (H) 5-15* 300

Rifampisisn ** (R) 10-20 600

Pyrazinamide (z) 15-40 2000

Streptomisin (S) 15-40 1000

Catatan:

* Bila Isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/Kg?

BB/hari

** Rifampisisn tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena bioavailabilitas

rifampisin dapat terganggu. Rifampisisn dapat diabsorbsi dengan baik melaui sistem

gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan).

Obat Kombinasi Dosis tetap (KDT)

Obat KDT untuk anak terdiri dari KDT tahap intensif dan KDT tahap lanjutan. Satu tablet KDT

tahap intensif berisi isoniazid 50 mg, rifampisisn 75 mg, dan pirazinamid 150 mg. Sedangkan

satu tablet KDT berisi isoniazid 50 mg dan rifampisin 75 mg.

Tabel 3. Dosis OAT anak dalam bentuk KDT

Berat Badan (kg) KDT Tahap intensif H50,

R75, Z150 2 bulan, tiap

hari

KDT tahap lanjutan H50,

R75 4 bulan, Tiap Hari

05-09 1 tablet 1 tablet

10-14 2 tablet 2 tablet

15-19 3 tablet 3 tablet

20-32 4 tablet 4 tablet

Catatan:

• Bayi dengan berat badan kurang dari 5 Kg dirujuk ke RS

• Anak dengan BB > 33 Kg, diberikan obat lepas dengan dosis sesuai tabel 1

• Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

• Obat KDT dapat diberikan dengan cara ditelan secara utuh, dikunyah (chewable), atau

dilarutkan dalam air (dispersable).

2.2 Jenis, Sifat, Dosis dan Efek Samping OAT

1. Isoniazid (INH)

Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan,

rasa terbakar di kaki dannyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin

dengan dosis terendah 10 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan

tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin

(syndrom pellagra). Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul

pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT

dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus.

Insidens dan derajat keparahan reaksi isoniazid yang merugikan berkaitan dengan dosis

dan lama pemberiannya

A. Reaksi Imunologis

Demam dan ruam pada kulit sesekali dijumpai. Telah dilaporkan terjadi lupus

ertitematosus sistemis yang dipicu oleh obat

B. Toksisitas langsung

Hepatitis yang terinduksi isoniazid merupakan efek toksik utama yang paling

sering terjadi. Hal ini berbeda dengan sedikit peningkatan pada aminotransferasi hati

(hingga tiga atau empat kali nilai normal), yang tidak membutuhkan penghentian obat

dan dijumpai pada 10-20% pasien, yang biasanya asimtomatik. Hepatitis klinis yang

disertai hilangnya nafsu makan, mual, muntah, ikterus dan nyeri kuadran kanan atas

terjadi pada 1% resipien isoniazid dan dapat mematikan, terutama jika obat tidak segera

dihentikan. Terdapat bukti, histologis terjadinya kerusakan dan nekrosis hepatoselular.

Risiko hepatitis bergantung pada usia, dan jarang terjadi pada usia di bawah 20 tahun,

sebesar 0,3% pada pasien berusia 21-35 tahun, 1,2% pada pasien berusia 36-50 tahun,

dan 2,3% pada pasien berusia 50 tahun atau lebih. Risiko hepatitis lebih besar pada

pecandu alcohol dan kemungkinan selama kehamilan serta pada masa pascapersalinan.

Timbulnya hepatitis akibat isoniazid menjadi kontraindikasi bagi pelanjutan pemberian

obat tersebut.

Neuropati perifer diamati pada 10-20% pasien yang mendapat dosis lebih besar

dari 5 mg/kg/hari tetapi jarang dijumpai pada pemberian dosis dewasa standar sebesar

300 mg. Keadaaan ini lebih sering dijumpai pada asetilator lambat dan pasien dengan

keadaan kondisi presdiposisi, seperti malnutrisi, alkoholisme, diabetes, AIDS dan uremia.

Neuropati terjadi akibat defisiensi relatif piridoksin. Isoniazid meningkatkan ekskresi

piridoksin, dan toksisitas ini cepat dipulihkan melalui pemberian piridoksin dengan dosis

serendah 10 mg/hari. Toksisitas sistem saraf pusat, yang lebih jarang ditemui, meliputi

hilangnya daya ingat, psikosis dan kejang. Kesemuanya ini juga berespons terhadap

piridoksin.

Berbagai rekasi lain meliputi kelainan hematologis, tercetusnya anemia defisiensi

piridoksin, tinitus dan keluhan saluran cerna. Isoniazid dapat menurunkan metabolisme

fenitoin sehingga meningkatkan toksisitasnya dalam darah.

2. Rifampisin

Rifampin memunculkan warna jingga yang tidak berbahaya pada urin, keringat, air mata

dan lensa kontak (lensa yang lunak dapat terwarnai secara permanen).

A. Reaksi Imunologis

Efek samping meliputi ruam dan demam.

B. Toksisitas Langsung

Efek samping yang sesekali mucul meliputi trombositopenia dan nefritis. Rifampin dapat

menimbulkan ikterus kolestatik dan sesekali hepatitis. Rifampin sering menyebabkan

proteinuria rantai-ringan. Jika diberikan kurang dari dua kali seminggu, rifampin

menyebabkan sindrom seperti flu yang ditandai dengan demam, mengigil, mialgia, anemia

dan trombositopenia, dan terkadang terkait dengan nekrosis tubular akut. Rifampin sanagt

menginduksi kebanyakan isoform sitokrom P450 ( CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, dan 3A4)

yang meningkatkan eliminasi berbagai obat lain seperti metadon, antikoagulan, siklosporin,

beberapa antikonvulsan, penghambat protease, beberapa penghambat reverse transciptase

nonnukleosida, kontrasepsi, dan obat lain. Pemberian rifampin menurunkan kadar semua

obat tersebut dalam serum. Efek lain seperti timbul sindrom seperti flu yang ditandai dengan

demam, mengigil, mialgia, anemia dan trombositopenia, dan terkadang terkait dengan

nekrosis tubular akut.

Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatik

ialah :

- Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang

- Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang kadang diare

- Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan

Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah :

- Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan

penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus

- Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini

terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya

telah menghilang

- Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas

3. Pirazinamid

Efek samping utama pirazinamid meliputi hepatotoksisitas (pada 1-5% penderita),

General

Demam, porphyry, dysuria jarang dilaporkan. Hiperurisemia dialami oleh semua

penggunanya dan tidak menjadi alasan penghentian terapi. Hiperurisemia dapat

mencetuskan artritis pirai akut.

Gastrointestinal

Efek samping utama adalah reaksi hati. Hepatotoksisitas tampaknya berhubungan dengan

dosis, dan dapat muncul kapan saja selama terapi. Gangguan GI termasuk mual, muntah

dan anoreksia juga telah dilaporkan.

Hematologi dan limfatik

Trombositopenia dan anemia sideroblastik dengan erythroid hiperplasia, vakuolasi dari

eritrosit dan konsentrasi besi serum meningkat j arang terjadi pada penggunaan obat ini.

Efek samping pada mekanisme pembekuan darah juga jarang dilaporkan.

Efek lainnya

Arthralgia dan milagia ringan dilaporkan sering terjadi. Reaksi hipersensitivitas termasuk

ruam, urtikaria, pruritus juga telah dilaporkan. Demam, timbulnya jerawat,

fotosensitifitas, porfiria, disuria dan nefritis interstisial telah dilaporkan jarang terjadi.

4. Etambutol

Hipersensitivitas terhadap etambutol jarang terjadi. Efek samping yang paling sering

terjadi adalah neuritis retrobulbar, yang menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan

buta warna merah-hijau. Efek samping yang terkait dosis ini lebih sering terjadi pada dosis

25 mg/kg/hari yang diberikan selama beberapa bulan. Pada dosis 15mg/kg/hari atau kurang,

gangguan penglihatan sangat jarang terjadi. Pemeriksaan ketajaman visual secara teratur

sebaiknya dilakukan jika dosis sebesar 25 mg/kg/hari digunakan. Etambutol relatif

dikontraindikasikan pada anak yang terlalu muda untuk dapat diperiksa ketajaman

penglihatan dan diskriminasi warna merah-hijaunya. Gangguan penglihatan akan kembali

normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan.

Ocular

Efek samping pada bagian penglihatan termasuk penurunan ketajaman penglihatan

(termasuk irreversible blindness), Optic neuropathy (termasuk neuritis optic atau

retrobulbar neuritis), scotoma, dan buta warna.

Karakteristik toksisitas penglihatan pada pemberian ethambutol

Secara klasik, toksistas berhubungan dengan dosis dan lama pemberian, dan bersifat

reversibel ketika obat dihentikan.

o Dose-related

Insidens retrobulbar neuritis akibat ethambutol dilaporkan bervariasi antara 18%

pasien yang menerima lebih dari 35 mg/kg per hari, 5-6% dengan 25mg/kg per

hari dan kurang dari 1% dengan 15 mg/kg per hari dari ethambuthol HCL dengan

pemberian lebih dari 2 bulan. Belum ada dosis aman yang dilaporkan, dengan

toksisitas dilaporkan pada dosis yang lebih rendah dari 12,3 mg/kg per hari.

o Duration-related

Manifestasi dari gangguan penglihatan biasanya terlambat dan umumnya tidak

berkembang sampai setidaknya 1,5 bulan setelah pengobatan. Mean Interval

antara onset terapi dengan efek samping dilaporkan pada 3 sampai 5 bulan.

Manifestasi gangguan setelah 12 bulan pemberian obat juga dilaporkan terjadi.

Perlu diperhatikan bahwa laporan ini menunjukkan sebagian kecil dari pasien

yang diterapi dengan eksternal validitas yang tidak diketahui.

Retrobulbar neuritis menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan

penurunan penglihatan warna merah dan hijau biasa terjadi pada terapi dengan

ethambutol dam memerlukan monitoring secara berkala terhadap ketajaman penglihatan

dan perbedaan warna. Optic neuritis sering terjadi pada pemberian dosis lebih dari 15

mg/kg/hari. Pemberian terapi sebaiknya dihentikan, ketika didapatkan tanda gangguan

pada penglihatan. Kerusakan dapat mengenai pada saraf perifer maupun sentral dari

nervus optikus. Scotoma juga sering terjadi. Kerusakan biasanya terjadi setelah 2 bulan

pemberian terapi bahkan dapat lebih cepat terjadi. Faktor predisposisi termasuk

penurunan fungsi renal, diabetes, dan kejadian optic neuritis sebelumnya akibat

penggunaan alkohol atau tembakau. Walaupun gangguan penglihatan tersebut bersifat

reversibel setelah beberapa bulan penghentian ethambutol, kasus kebutaan yang

irreversibel dan kerusakan penglihatan juga telah ada dilaporkan.

Toksisitas terhadap penglihatan dapat lebih parah pada pasien dengan kerusakan

renal, yang dicurigai akibat adanya penumpukan obat di dalam tubuh.

Metabolik

Efek samping pada metabolik meliputi hiperurisemia dan faktor presipitasi dari terjadinya

gout. Hiperurisemia telah dilaporkan pada lebih dari 66% pasien yang menerima terapi

dan tidak tergantung pada dosis. Biasanya, lebih menuju kepada arthralgia sendi dan gout

arthritis setelah 1 sampai 2 bulan terapi. Gejala biasanya menghilang setelah 15 hari sejak

obat dihentikan.

Hepatic

Efek samping termasuk toksisitas liver. Peningkatan sementara dan asimptomatik dari

LFT terjadi pada 10% pasien. Jaundice jarang dilaporkan terjadi. Peningkatan LFT,

biasanya tanpa perubahan dari bilirubin, terjadi pada 10% pasien yang diterapi dengan

ethambutol. Peningkatan ini menghilang secara spontan ketika pemberian obat

dihentikan. Jaundice asimptomatik juga jarang terjadi pada pemberian terapi ethambutol

Hipersensitivitas

Efek samping hipersensitivitas termasuk reaksi anafilaktik/anafilaktoid. Reaksi

hipersensitifitas termasuk demam, dan reaksi pada kulit (rash, dermatitis exfoliatif),

lichen-planus reaction, dan toxic epidermal necrolysis. Reaksi hipersensitifitas

ditunjukkan dengan demam (spiking fever), rash, mual, hipotensi, dan eosinofilia.

Lichen-planus-like reactions termasuk hiperpigmentasi dan desquamasi jarang dilaporkan

terjadi, sama seperti toxic epidermal necrolysis.

Hematology

Efek samping pada hematologis termasuk trombositopenia, leucopenia dan neutropenia.

Respiratory

Efek samping pada saluran pernafasan termasuk pulmonary infiltrates dengan atau tanpa

eosinofilia

Gastrointestinal

Keluhan pada gastrointestinal jarang pada pemberian terapi ethambutol dan biasa

berhubungan dengan reaksi hipersensitifitas. Pseudomembranous colitis dilaporkan

terjadi ketika ethambutol diberikan bersamaan dengan rifampin dan isoniazid. Efek

samping yang lain termasuk mual, muntah, nyeri abdomen, anorexia.

Nervous system

Efek samping termasuk sakit kepala, pusing berputar, dan rasa tebal serta kesemutan pada

ekstremitas akibat peripheral neuritis.

Psychiatric

EFek samping termasuk gangguan menta, disorientasi dan halusinasi.

Dermatologic

Efek samping meliputi dermatitis, erythema multiforme, dan pruritus.

Musculoskeletal

Efek samping termasuk gangguan sendi

Renal

Efek samping pada renal jarang terjadi seperti reversible renal insufficiency. Terjadi

gangguan pada renal meliputi peningkatan kreatinin serum dan idiosyncratic interstitial

nephritis.

5. Streptomisin

Reaksi Simpang Aminoglikosida secara umum

Semua aminoglikosida bersifat ototoksik dan nefrotoksik. Ototoksisitas dan nefrotoksisitas

lebih mungkin dijumpai bila terapi dilanjutkan selama lebih dari 5 hari, pada dosis yang lebih

tinggi, pada lansia, dan pada keadaan insufisiensi ginjal. Penggunaan aminoglikosida secara

bersamaan dengan diuretik kuat (misalnya furosemid, asam etakrinat) atau antimikroba

laninnya yang bersifat nefrotoksik (misalnya, vankomisin atau amfoterisin) dapat

memperparah nefrotoksisitas dan harus dihindari bila memungkinkan. Ototoksisitas dapat

bermanifestasi sendiri baik berupa kehilnagan pendengaran, yang awalnya menimbulkan

tinnitus, atau berupa kerusakan vestibular yang ditandai adanya vertigo, ataksia, dan

hilangnya keseimbangan. Nefrotoksisitas menyebabkan peningkatan kadar kreatinin dalam

serum atau penurunan clearance kreatinin meskipun indikasi paling awal terjadinya toksistas

seringkali berupa peningkatan kadar terendah (trough) aminoglikosida serum. Neomisin,

kanamisin dan amikasin adalah obat-obat yang paling bersifat ototoksik. Streptomisin dan

gentamisin paling bersifat vestibulotoksik. Neomisin, tobramisin, dan gentamisin paling

bersifat nefrotoksik.

Pada dosis yang sangat tinggi, aminoglikosida dapat menimbulkan efek yang mirip

kurare dengan blokade neuromuskular yang menimbulkan paralisis pernafasan. Paralisis

tersebut biasanya bersifat reversibel dengan pemberian kalsium glukonat (diberikan segera)

atau neostigmin. Hipersensitivitas tidak sering terjadi.

Reaksi Simpang Streptomisin

Demam, ruam, kulit, dan manifestasi alergi lainnya dapat terjadi akibat hipersensitivitas

terhadap streptomisin. Hal ini paling sering terjadi akibat paparan yang lama dengan obat ini,

baik pada pasien yang menjalani pengobatan dalam jangka panjang (misalnya tuberkulosis)

maupun pada petugas media yang bertugas menangani obat ini. Desensitisasi kadang-kadang

berhasil.

Rasa nyeri di tempat suntikan biasa terjadi tetapi tidak hebat. Efek toksik yang paling

serius pada penggunaan streptomisin adalah gangguan vestibular, berupa vertigo dan

hilangnya keseimbangan. Frekuensi dan keparahan gangguan ini berhubungan langsung

dengan umur, pasien, kadar obat dalam darah, dan lama pemberian. Disfungsi vestibular

dapat terjadi setelah beberapa minggu dengan kadar obat yang relatif rendah dalam darah.

Toksisitas vestibular cenderung bersifat ireversibel. Streptomisin yang bdiberikan selama

kehamilan dapat menyebabkan ketulian pada neonates sehingga penggunaannya pada kasus

ini relatif dikontraindikasikan.

2.3 Penanggulanganan Efek Samping OAT

Efek Samping Kemungkinan Penyebab

Tatalaksana

Minor OAT TeruskanTidak nafsu makan, mual,

sakit perutRifampisin Obat diminum malam

sebelum tidurNyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki

INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mgperhari

Warna kemerahan pada air seni

Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor Hentikan Obat

Gatal dan kemerahanpada kulit

Semua jenis OAT Beri antihistamin &dievaluasi ketat

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikanGangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)

Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterik / Hepatitis ImbasObat (penyebab lain

disingkirkan)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OATSampai ikterik menghilang

dan boleh diberikanhepatoprotektor

Muntah dan confusion(suspected drug-induced

pre-icteric hepatitis)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT &lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Ethambutol Hentikan ethambutolKelainan sistemik,termasuk syok dan

purpura

Rifampisin Hentikan Rifampisin

Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu

kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan

pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien menghilang, namun pada sebagian

pasien malah menjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua OAT.

Tunggu sampai kemerahan tersebut menghilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat,

pasien perlu dirujuk.

Pada unit pelayanan kesehatan rujukan (UPK Rujukan) penanganan kasus-kasus efek samping

obat dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

Bila jenis obat penyebab efek samping itu belum diketahui, maka pemberian kembali

OAT harus dengan cara “drug challenging” dengan menggunakan obat lepas. Hal ini

dimaksudkan untuk menentukan obat mana yang merupakan penyebab dari efek samping

tersebut.

Efek samping hepatotoksisitas bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena

kelebihan dosis. Untuk membedakannya, semua OAT dihentikan dulu kemudian diberi

kembali sesuai prinsip dechallenge-rechallenge. Bila dalam proses rechallenge yang

dimulai dengan dosis rendah sudah timbul reaksi, berarti hepatotoksisitas karena reaksi

hipersensitivitas.

Bila jenis obat penyebab dari reaksi efek samping itu telah diketahui, misalnya

pirasinamid atau etambutol atau streptomisin, maka pengobatan TB dapat diberikan lagi

tanpa obat tersebut. Bila mungkin, ganti obat tersebut dengan obat lain. Lamanya

pengobatan mungkin perlu diperpanjang, tapi hal ini akan menurunkan risiko terjadinya

kambuh.

Kadang-kadang, pada pasien timbul reaksi hipersensitivitas (kepekaan) terhadap

Isoniasid (INH) atau Rifampisin. Kedua obat ini merupakan jenis OAT yang paling

ampuh sehingga merupakan obat utama (paling penting) dalam pengobatan jangka

pendek. Bila pasien dengan reaksi hipersensitivitas terhadap Isoniasid (INH) dan atau

Rifampisin tersebut HIV negatif, mungkin dapat dilakukan desensitisasi. Namun, jangan

lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan HIV positif sebab mempunyai risiko besar

terjadi keracunan yang berat.

Dari semua lini pertama pengobatan TB, isoniazid , pyrazinamide dan rifampisin dapat

mengakibatkan kerusakan pada hati. (drug induced-hepatitis), sebagai tambahan rifampisin dapat

mengakibatkan jaundice yang asimptomatik tanpa ada buktinya nyata telah terjadinya hepatitis.

Sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan lain dari penyebab hepatitis selain dari akibat

regimen pengobatan TB.

Manajemen hepatitis akibat pengobatan TB tergantung dari :

Fase pengobatan; pasien dalam pengobatan fase intensif atau fase lanjutan.

Keparahan dari penyakit hati

Keparahan dari TB

Kemampuan dari unit kesehatan untuk menangani efek samping dari OAT.

Bila diperkirakan penyebab dari gangguan hati adalah disebabkan karena obat anti-TB,

semua obat TB tersebut harus dihentikan pemberiannya. Jika penyakit TB sangat berat dan

diperkirakan tidak aman untuk menghentikan pengobatan TB, regimen nonhepatotoksik yang

terdiri dari streptomycin, ethambutol, dan fluoroquinolone dapat mulai diberikan.

Bila pengobatan TB telah dihentikan. Perlu untuk menunggu fungsi hati kembali normal dan

gejala klinis (seperti mual, nyeri abdomen) menghilang sebelum memberikan kembalin obat anti-

TB. Jika tidak memungkinkan melakukan tes fungsi hati, dianjurkan untuk menunggu setidaknya

2 minggu setelah menghilangnya jaundice dan tenderness pada abdomen bagian atas sebelum

memulai pengobatan TB. Jika gejala dan tanda tidak menghilang dan penyakit hati bertambah

parah, pemberian regimen nonhepatotoksik yang terdiri dari streptomycin, ethambutol, dan

fluoroquinolone dapat mulai diberikan (atau dilanjutkan) selama total 18-24 bulan.

Ketika drug-induced hepatitis menghilang, obat dapat diberikan kembali satu persatu.

Jika gejala muncul kembali atau LFT menjadi abnormal setelah obat diberikan. Obat terakhir

yang ditambahkan harus dihentikan. Beberapa ahli menganjurkan untuk memulai dengan

rifampisin karena hampir sedikit samadengan isoniazid atau pyrazinamid dalam menyebabkan

hepatotoksik dan merupakan agen yang paling efektif. Setelah 3-7 hari, isoniazid dapat mulai

diberikan. Pada pasien yang pernah mengalami jaundice dan tahan terhadap pemberian kembali

dari rifampisin dan isoniazid, dianjurkan untuk menghindari pyrazinamide

Regimen alternative tergantung dari obat mana yang berimplikasi menyebabkan hepatitis.

Jika rifampisin berimplikasi, regimen yang dianjurkan adalah tanpa rifampisin dengan 2

bulan isoniazid, ethambutol dan streptomycin diikuti dengan 10 bulan isoniazid dan

ethambutol

Jika isoniazid tidak dapat digunakan, 6-9 bulan dari rifampisin, pyrazinamide dan

ethambutol dapat dipertimbangkan.

Jika pyrazinamide dihentikan sebelum pasien menyelesaikan fase intensif, total terapi

dari isoniazid dan rifampisin dapat diperpanjang hingga 9 bulan.

Bila isoniazid maupun rifampisin tidak dapat digunakan, regimen nonhepatotoksik yang

terdiri dari streptomycin, ethambutol, dan fluoroquinolone dapat dilanjutkan selama total

18-24 bulan.

Pemberian kembali obat secara satu persatu merupakan pendekatan yang optimal, terutama

jika hepatitis pasien sudah berat. Program nasional kontrol TB menggunakan tablet FDC yang

terbatas untuk setiap unit obat TB terpisah yang digunakan untuk pengobatan dengan pendekatan

diatas. Bagaimanapun, jika, suatu unit kesehatan di suatu daerah tidak memiliki anti TB secara

terpisah, (single anti TB-drugs) pengalaman klinis pada daerah dengan sumber daya terbatas

telah menunjukkan kesuksesan dengan menggunakan pendekatan sebagai berikut, baik

tergantung hepatitis dengan jaundice yang terjadi pada fase intensif atau lanjutan.

Bila hepatitis dengan jaundice terjadi pada fase intensif dari pengobatan TB dengan

isoniazid, rifampisin, pyrazinamid, dan ethambuthol; ketika hepatitis menghilang, ulangi

kembali semua obat kecuali ganti pyrazinamid dengan streptomycin untuk menyelesaikan

2 bulan dari permulaan terapi, diikuti rifampisin dan isoniazid selama 6 bulan pada fase

lanjutan.

Bila hepatitis dengan jaundice terjadi pada fase lanjutan, ketika hepatitis menghilang,

ulangi kembali isoniazid dan rifampisin untuk menyelesaikan 4 bulan dari terapi lanjutan.

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

1. DEPKES RI, 2010, Panduan Tatalaksana Tuberkulosis.Jakarta

2. WHO,2010,Guidelines for the treatment of Tuberculosis Fourth edition.Geneva

3. Dahlan, Z. Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis.Tinjauan Kepustakaan.

Cermin Dunia Kedokteran No.115.1997;8-12

4. Depkes RI. 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Tuberkulosis. Direktorat Bina

Farmasi Komunitas Dan Klinik Direktorat Jenderal.

5. Katzung, 2004. Farmakologi Klinik Edisi 4. EGC. Jakarta.

6. RYC Chan, et al, 2006. Ocular toxicity of ethambutol: review article. Hong Kong

Med J Vol 12 No 1 February 2006.

7. DEPKES RI. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosi.